1、2018/9/21,1,2018/9/21,2,支气管哮喘 的诊断和鉴别诊断南京医科大学一附院 俞婉珍,2018/9/21,3,支气管哮喘（bronchial asthma）是由各种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 全球约有1.6亿患者 患病率1%13% 我国的患病率为1% 4%,2018/9/21,4,一.典型的支气管哮喘的诊断 二.不典型的支气管哮喘的诊断 三.诊断方法 四.分型与分期 五.鉴别诊断,2018/9/21,5,一.典型的支气管哮喘的诊断 病史 反复发作性 体征 弥漫性 肺功能 气道阻塞的可逆性,2018/9
2、/21,6,典型的支气管哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验 阳性。 （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml； （3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。 符合14条或4、5
3、条,2018/9/21,7,二.不典型支气管哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux, GER)运动性哮喘（exercise induced asthma, EIA)药物性哮喘（drug induced asthma, DIA)职业性哮喘（occupational asthma, OA),2018/9/21,8,三.诊断方法 1.肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF) 2.气道阻塞的可逆性试验(bronchil dilation test,BDT) 3.支气管激发
4、试验(bronchil provocation test,BPT) 4.血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数(EOS) 5.痰液检查 嗜酸细胞 6.变应原皮肤试验(皮肤变应原,吸入变应原) 7.血清总IgE测定(体外检测),2018/9/21,9,附 支气管激发试验： 用以测定气道反应性。 受试者FEV1在正常预计值的70%以上 吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。 结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20- FEV1）或累积浓度（PC20- FEV1），8mg/ml者为气道反应性增高。,2018/9/21,10,支气管舒张试验： 测定气道受限的可逆性 受试者FEV170%预计值，无吸入2激
5、动剂的禁忌证。 吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁） 15分钟后测定FEV1。 计算方法： FEV1（ PEF）改善率=吸药后FEV1（ PEF ）-吸药前FEV1（ PEF） /吸药前FEV1（ PEF ）100%。 改善率15%则为阳性,2018/9/21,11,PEF昼夜波动率：每日清晨及下午定时测定1周。PEF昼夜波动率=日内最高PEF -日内最低PEF/1/2（同日内最高PEF+最低PEF）100%,2018/9/21,12,四.分型与分期,分型 特应性哮喘；非特应型哮喘。分期 急性发作期；慢性持续期；缓解期分级 慢性哮喘分级；急性发作分级。,2018/9/21,13,急性发作期(严重度
6、的分级) 慢性持续期(慢性哮喘分级) 缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上),2018/9/21,14,治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）,2018/9/21,15,2018/9/21,16,2018/9/21,17,2018/9/21,18,表2 哮喘急性发作的分级 观察指标 轻度 中度 重度 极重度 气短 步行时 活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 谈话方式 成句 短句 单句 不能讲话 精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡或昏迷 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 稍增快 增快 30次/分 三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动 喘鸣
7、音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低 脉率 200次/分 心率缓慢 奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭 应用支气管 80% 60-80% 60% 舒张剂后 PEF占预计值 百分比,2018/9/21,19,难治性哮喘的临床分型 急性重症哮喘 脆性哮喘（brittle asthma） 慢性难治性哮喘 致死性哮喘,2018/9/21,20,急性重症哮喘的诊断 1.常伴有高碳酸血症或需要机械通气. 2.即使接受了充分的治疗后,仍可再次出现严重的哮喘发作。 3.需要接受多个疗程的全身性激素治疗. 4.诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾
8、体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。,2018/9/21,21,脆性哮喘的分型 虽经积极、正规的治疗，仍有继续的、非常明显的PEF波动和反复哮喘发作； 在哮喘控制良好的情况下，突然发生急性哮喘发作。,2018/9/21,22,慢性难治性哮喘 存在持续性、固定性气道阻塞临床特征 1.肺功能进行性下降; 2.口服糖皮质激素无效、表现为激素部分抵抗或激素依赖。,2018/9/21,23,致死性哮喘 1.发生过需要气管插管的呼吸衰竭; 2.伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作; 3.在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院; 4.有过2次哮喘并发气胸或纵隔气肿; 5.危险因素:血嗜酸细胞、
9、PEF波动率、大量吸烟、高龄、低FEV1等。,2018/9/21,24,难治性哮喘的原因 1.有遗传倾向者。 2.1岁前发病者。 3.40岁以后发病者。 4.非速发性变态反应引起者。 5.阿斯匹林引起的喘息。 6.难以脱离接触的过敏原。 7.非特异刺激诱发的哮喘。 8.不恰当的对症治疗等。,2018/9/21,25,五.鉴别诊断 1.心源性哮喘 8.肉芽肿性肺部疾病 2.慢性支气管炎 （1）结节性肺部疾病 3.气道或纵隔肿瘤 （2）Chung-Strauss综合征 4.肺嗜酸细胞浸润症 （3）变应性肉芽肿性血管炎 5.外源性过敏性肺泡炎 （4）支气管向心性肉芽肿病 6.囊性肺纤维化 （5）弥漫
10、性泛细支气管炎 7.支气管内膜结核,2018/9/21,26,表3.支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 慢性支气管炎 起病年龄 多数于婴幼儿 中老年 病史 反复发作哮喘史， 吸烟、咳嗽、咳痰史 个人家族、过敏史 发病诱因 过敏原、上感 上感 发病季节 春秋季 寒冷季节 症状 反复发作性喘息 咳嗽、咳痰 体征 哮鸣音 干罗音、湿罗音 缓解规律 治疗或自行缓解 抗感染后逐渐缓解 外周血 EOS WBC、N 痰检 大量EOS N为主、致病菌 其他检查 过敏原皮试阳性 喘支类似哮喘 肺功能 支气管扩张试验阳性、 支气管扩张试验阴性 PEF20% PEF15%,2018/9/21,27,表4 D
11、PB与支气管哮喘的鉴别 比较项目 DPB 支气管哮喘 性别 男女=51 男女=11 既往病史 鼻窦炎、鼻息肉 过敏史 气急、咳嗽 常有 发作时有 喘息 常有 发作时有 紫绀 常有 发作时有 杵状指 常有 无 捻发音 常有 无 肺部病灶 小结节影 无 肺功能 轻度限制+重度阻塞 发作时呈阻塞性 PaO2 PaCO2 经常性 重度发作时 病变部位 呼吸性细支气管 各级气道 肺部感染 后期常伴绿脓杆菌 重度发作时有 平喘药疗效 差 好 抗生素疗效 红霉素疗效好 多无效 预后 不良 好,2018/9/21,28,表5 支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 比较项目 支气管哮喘 心源性哮喘 发病年龄 婴幼儿 中
12、老年 病史 哮喘发作史 高血压、冠心病 发病季节 多有季节性 不明显 诱因 过敏原 感染、劳累 体征 呼气相延长、哮鸣音 湿罗音, 左心扩大 缓解办法 吸入平喘药 利尿剂、快速洋地 黄、扩血管剂 心电图 一过性肺性P波 心律失常或房室扩 大 超声心动图 正常 异常,2018/9/21,29,气道或纵隔肿瘤 1.既往多无反复发作性喘息史 2.中老年多见 3.多呈吸气性呼吸困难,三凹征明显 4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血 5.平喘药物治疗常无效,2018/9/21,30,变态反应性支气管肺曲菌病 主要标准 1.哮喘 2.外周血EOS1000/mm3 3.曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+) 4.血中抗
13、曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体(+) 5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影 6.近心端支气管扩张,2018/9/21,31,次要标准 1.痰培养曲霉菌(+) 2.棕色痰栓 3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas) 反应(+),2018/9/21,32,肉芽肿性肺部疾病(GLD) 是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别,2018/9/21,33,（1）结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa） 免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。 多见于2050岁男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/4在起病前曾用过
14、包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。,2018/9/21,34,（2）Chung-Strauss综合征 又称过敏性肉芽肿。与药物、细菌、血清等过敏原引起的型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。,2018/9/21,35,（3）变应性肉芽肿性血管炎 较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。 本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中98%100%可出现哮喘症状。,2018/9/21,36,（4）支气管向心性肉芽肿病 Liebow（1973年）首先报告本病。23例患者中，10例属于哮
15、喘型，患者的平均年龄为22岁；13例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为50岁。,2018/9/21,37,支气管内膜结核 顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息 结核中毒症状 血沉加速 纤维支气管镜异常 痰结核菌（+）,2018/9/21,38,外源性 支气管哮喘 个人素质 非特异性体质 特异性体质 病变部位 肺泡及肺间质 支气管 病原 有机粉尘 遗传过敏感染 发病时间 4-8小时 迅速发作 全身症状 显著 轻微 体征 捻发音 哮鸣音 X线 毛玻璃样 过度充气 肺功能 限制、弥散 阻塞性 血清学 有相应沉淀抗体 无 血EOS N 血清IgE N N或,2018/9/21,39,囊性纤维化 1.有家族史
16、 2.汗腺氯化钠明显增高 3.胰腺功能不全 4.肺部化脓性阻塞性感染 凡具备以上2项者,可确诊.,2018/9/21,40,王某 男性 46岁 因咳嗽、气喘3月于2001年6月入院。患者自3月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。 检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率110次/分。胸部CT提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面50%，病理为鳞癌。,2018/9/21,41,刘某 男性 76岁 陈发性哮喘1月，患者原有脑梗塞，进食会呛，近1月出现陈发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部CT气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞2/3，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救无效死亡。,2018/9/21,42,张某 男性 28岁 印刷厂工人 因咳嗽、气喘1月门诊，两肺可及少许干鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷治疗症状好转，1月后又复发，右肺呼吸音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检为干酪坏死组织，结核菌PCR阳性，支气管内膜结核。,
