1、,手术室医院感染管理与SSI预防策略,浙江省人民医院 王亚霞 2014.06,您将了解到：,典型医院感染事件回顾 督查中发现医院感染隐患 SSI危险因素及预防措施 值得探讨问题,深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万,深圳妇儿医院手术切口感染 表现：1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向； 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金
2、葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 丁香园（http:/ 手术器械：未做到一人一用一灭菌； 连台手术：间隔时间短，不能保证消毒时间； 消毒灭菌方法错误：采用化学浸泡法消毒，致手术器械污染； 无菌操作不规范：操作过程中污染； 外科洗手不规范：洗手方法错误、时间短。 .预防医院感染暴发手术室责任重大,您将了解到：,典型医院感染事件回顾 督查中发现医院感染隐患 SSI危险因素及预防
3、措施 值得探讨问题,督查所见,开放式储槽用于无菌物品包装 泡镊桶使用不规范 用石蜡油润滑保养器械 化学浸泡灭菌时间不到,方法选择错误,口罩选择错误：标准的外科口罩分3层（外阻隔、中过滤、内吸附） 消毒灭菌选择错误： 用甲醛熏瓶（柜）灭菌器械？ 用甲醛空气消毒？ 乙肝阳性患者用后的器械消-洗-消？,乙肝阳性患者用后的器械是否需要：消-洗-消？,消毒供应中心规范（2009）明确：被朊毒体 气性坏疽 突发不明原因的传染病病原体：消-洗-消-灭,外来器械问题严峻,结构复杂不容易清洗消毒 生物膜形成 潜在感染因素,您将了解到：,医院感染暴发回顾 督查中发现医院感染隐患 SSI危险因素及预防措施 值得探讨
4、问题,手术切口分类,国内外SSI发生率,SSI是外科患者最常见的医院感染,美国- 0.7 2.4%(髋关节置换) 西班牙- 2.0 25%(髋关节置换) 圣彼得堡,俄罗斯- 9.5%(所有手术) 泰国- 1.4% 意大利- 3.3% 巴西- 6.9%(剖宫产术后) 巴基斯坦- 1.95.1% 秘鲁- 3.6% 26.7% 香港- 3.0%(膝关节置换),SSI发生的危险度,SSI细菌来源,空气5%,手术器械10% 植入物,患者50% 皮肤,手术人员35% 口、鼻、手,Ref: Christopher T. Drake,Ann,Surgery 1977,SSI危险因素,细菌量 （污染）,毒力 （
5、耐药性）,宿主抵抗力（病人）,年龄，免疫力系统受损，糖尿病，激素 非手术区域的感染灶，伤口分类 营养不良，吸烟，肥胖术前住院天数过长,70%引起感染的细菌耐一种以上的抗生素,100105CFU/g,风险,1,1.Guideline For Prevention Of Surgical Site Infection,1999,SSI造成的损失,增加医疗花费成本加大； 增加病人痛苦,延长住院天数3-20天； 导致手术失败； 增加病人死亡.,已被证明无效但目前仍在做的,常规进行手术室环境和空气的微生物培养 用紫外线消毒空气 手术室门口铺抗菌消毒垫 术后长期使用抗菌药物 忽视患者术前沐浴，术前1天剃毛
6、 频繁使用快速灭菌器灭菌器械,已被证明有效但目前仍未做的,术前抗菌液沐浴，术晨备皮 部分一类手术切口可不使用抗菌药物 使用抗静电、抗微粒手术衣 术中患者保温措施 洁净手术室维护落实 强制性向公众报告感染率,如何预防SSI,有4060% 的SSI是可以预防 卫生部2010.11颁布了外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） 贯彻落实法规，提高医疗质量、保证医疗安全,美国CDC预防SSI的bundle,根据指南预防性使用抗菌药物 术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种 正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤 手术期间给患者保暖 围术期血糖控制正常水平 缩短
7、术前住院时间：手术当天入院比例高 强制性向公众报告感染率,术前沐浴 前晚，有条件可用消毒剂沐浴,备皮方法与切口感染率关系,备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20%术前24小时内 7.1%术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛 4.0%,正确选择抗生素正确的使用时间迅速停止,SSI预防正确使用抗生素,Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. http:/www.cdc.gov accessed June 30, 2006. http:/www.ihi.
8、org/NR/rdonlyres/00EBAF1F-A29F-4822-ABCE-829573255AB8/0/SSIHowtoGuideFINAL0803.pdf accessed March 14. 2006.,正确的时间、选择、和预防性抗生素周期仅在25%- 50% 的手术中出现,正确地预防性使用抗生素能降低40% - 60%的手术部位感染,体温与SSI,麻醉损伤体温调节 麻醉时可能发生低体温 麻醉扩张血管降低中心体温 低体温引起： SSI增加 心肌缺血 增加出血,给患者加温,证明可降低感染的发病率 手术室温度控制 每个手术室投资一个加温机器 传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也
9、更快 术前30分钟，患者预热 尽量减少暴露部位 采用热灌洗溶液,课题研究1,200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,课题研究2,Melling：对421名清洁手术患者进行的随机研究显示：术中未保温的患者SSI的风险为14%，术中保温组患者的SSI风险为5%，具非常显著性差异,O2 分压与SSI,O2 分压降低
10、可以 降低巨嗜细胞吞噬功能 降低巨嗜细胞杀菌功能 降低炎性因子 增加 SSI危险性,SSI预防医务人员管理,手术人员感染监测与控制：有明显皮肤感染、感冒者，治愈后再参加手术 正确的外科手卫生：是最有效、最简单预防医院感染方法之一 合适的手术着装 手术技巧和无菌操作 正确选用手术物品：选用能减少纤毛和微粒产生的物品 保证手术器械清洗灭菌质量 将外科切口监测结果反馈给医生,外科洗手的重要性,外科洗手方法正确 选用合适的手卫生用品 不定时督查,国外报道，对六家医院进行清洁污染手术的849名患者随机分组，分别用洗必泰乙醇和聚维酮碘进行术前皮肤消毒，结果显示洗必泰乙醇组（409例）外科手术部位感染发病率
11、（9.5%）明显低于聚维酮碘组（440例）外科手术部位感染的发病率（16.1%）。,选择合适的手术人员着装,取下手饰，不戴假指甲 换干净的刷手衣，仅限在手术区活动 戴帽子，须遮盖头面部的所有毛发（有多篇报道，来自头发和头皮的微生物曾造成外科切口感染） 戴外科口罩：口罩完全遮住口和鼻。 直接参与手术的所有人员必须穿无菌手术衣，在进行有血液污染的高危手术时应穿防水手术衣或防水围裙。,如何选择合适的手术衣,手术衣通过阻止接触传播途径和空气传播途径，预防细菌的传播 骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌，术中应避免手套接触手术衣表面 一项研究显示使用棉布组铺巾和手术衣的伤口感染是使用一次性组的2.5倍,选
12、用能减少纤毛和微粒产生的物品,纤毛和微粒的来源： 手术衣 铺单，灭菌包布纤维絮脱落 桌布 有润滑粉的手套 衬垫 气垫 吸水巾 毛毯纤维 用于张开止血钳的材料,正确使用手套,Davis报道29%的手套在铺巾后呈现污染 铺巾后更换手套？关节置换手术中50-67%出现穿孔或破损 双层手套减少3-9倍发生率,手套上的粉末,伤口中出现的微粒物质改变了感染的阈值,Jaffray DC, Nade S. 1983. Does Surgical Glove Powder Decrease the Inoculum of Bacterial Required to Produce an Abscess?. Jo
13、urnal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, (28)4, 219-222.,每副带粉末的手术手套含有100 - 300 mg粉末,高危手术时应戴双层手套,手术过程中手套刺破发生率：11.553 高危手术时，如全关节置换术：戴双层手套 对HIV、乙肝病毒、丙肝病毒病人手术：戴双层手套 手套意外刺破，应立即更换,伤口中出现的微粒物质改变了感染的阈值,Elek SD, Conen PE. 1957. The Virulence of Staphylococcus Pyrogens for Man: A Study of the Probl
14、ems of Wound Infection. Br J Exp Pathol 38: 573-586. Noble WC. 1965. The Production of Subcutaneous Staphylococcal Skin Lesions in Mice. Br J Exp Pathol 46: 254-262.,手术室活动控制,尽量减少手术过程中进入手术室的人数； -手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍 避免不必要的走动和交谈； -健康成人走动时，每分钟脱落约5000个带菌皮屑 除手术人员、病人和器械通过时，所有的手术室门都应关闭。,坚持无菌技术操作,手术过程坚持无菌
15、技术，在无菌区使用的所有物品必须是无菌的。 无菌手术巾一旦放在合适的位置必须尽量避免移动，变换或移动无菌巾会破坏无菌区。 手术过程、静脉输液或放置导管，遵循无菌操作原则。,提高手术技巧,外科技能训练及外科手术经验，可有助于预防SSI。 -动作轻柔地接触组织 -有效止血 -去除死腔 -彻底清除坏死组织 -最大限度地减少组织损伤，避免进入内脏,保证手术器械清洗灭菌质量,清洗方法包括机械清洗和手工清洗： 手工清洗适用于精密、复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理。 机械清洗适用于大部分常规器械的清洗。 清洗前避免污物变干，如污物已干、物品较复杂应预先用酶洗涤剂浸泡2 min以上； 确保每次清洗
16、彻底，关节部分要全部打开，防止污物凝固影响以后清洗效果。器械清洁是灭菌成功的保证,选用正确手术器械灭菌,首选压力蒸汽灭菌 低温灭菌环氧乙烷、低温等离子体和甲醛低温灭菌器。 慎选或不选化学浸泡灭菌法清洁、包装标准化 灭菌、监测程序化,SSI预防要点环境管理,手术室环境管理： 建筑布局合理，人流、物流 空气、物体表面清洁与消毒 医疗废物正确处理,WHO调查,手术室空气中的含菌量与手术部位感染的发生率呈正相关： 浮游菌总数达700-1800cfu/m3时，则感染率明显增高； 若降至180cfu/m3以下，则感染的危险性就大为降低。,手术室环境管理,落实洁净室维保制度：温湿度、压差、新风控制 保持环境
17、表面清洁：保洁过程质量控制 确保无菌区使用的所有物品是无菌的,术后SSI预防-切口观察与护理,保持引流通畅，及时拔除引流管 接触、更换敷料遵守无菌操作与手卫生 切口观察与微生物标本送检，及时诊断、正确治疗,SSI监测及反馈,决定降低SSI的要点： 有效监测 快速反馈手术医生 监督对于规范（指南）的依从性 出院后追踪重要性：12-84%手术部位感染在病人出院后被查出,对剖腹产病人的研究,您将了解到：,医院感染暴发回顾 督查中发现医院感染隐患 手术室管理最新动态 SSI危险因素及预防措施 值得探讨问题,值得探讨的问题,洁净手术室是必须的吗? 百级洁净手术室越多越好吗？ MRSA筛查是否有价值？ 在
18、手术室备皮会污染手术室吗？ 最好的手术野皮肤消毒剂是什么？,洁净手术室进展,使用超净手术室会增加24%的建筑成本和34%的使用成本； 1999年美国感染控制专业委员会（HICPAC）的SSI预防指南将“在超净手术室内进行骨科转换手术”列为II类要求； 2003年HICPAC颁布的环境感染控制指南未推荐在超净手术室进行骨科置换手术； 最近一项研究显示：层流手术室与普通手术室比较，术后SSI感染率更高（髋关节置换和阑尾切除术）；,洁净手术室对矫形、腹腔手术感染率无保护作用,新西兰：1999-2008年对关节置换研究 洁净手术室手术占35.5% 总感染率0.08% 洁净手术室0.148% 传统手术室
19、0.051%（P0.003) 挪威：97344例髋关节手术 垂直层流洁净送风手术室感染率1.3% 普通空调通风手术室1.0%,原 因,手术人员头部可能位于手术部位上方，直接处于吊顶向下的层流气流中，使病原体粒子随气流落入伤口中； 手术室采用层流送风，其送风温度常低于室温，对手术伤口的降温效应含有更大关联性，全身降温对手术感染是个已知的风险因素；,MRSA筛查是否有价值？,近期前瞻性研究并没有肯定的结论； 有些对照研究显示对SSI预防有利，而同时其他的交叉研究未显示SSI下降（或至少由于MRSA引起的SSI）；大规模筛查是否有价值？是否有足够的资源进行隔离？,在手术室备皮会污染手术室吗？ 最好的手术野皮肤消毒剂是什么？,循症感控 预防SSI感染,院感科王亚霞 ,
