1、第九章 妊娠病理,妊娠病理,病例讨论 21岁已婚妇女，停经80天，阴道少量流血3天，大量流血半天。 入院检查：面色苍白，Bp80/50mmHg,P120次/分阴道内有凝血块，宫口有组织物堵塞，子宫约孕50天大，两侧附件（-）。 问：应作何诊断？如何处理？,第一节 流 产,病因 病理变化 临床表现及类型 诊断及鉴别诊断 处理,教学内容,熟悉流产的病因及病理变化 掌握流产的临床表现及处理,教学目标,概念,妊娠不足28W，胎儿体重不足1000g而终止者， 称流产。,分类,按发生的时间,早期流产：发生在妊娠12周末以前终止者。 晚期流产：发生在13周至不足28周终止者。,按原因,*自然流产：占10-1
2、5%，其中早期流产占80%以上 人工流产,第一节 流产,【病因】,第一节 流产,1.胚胎因素,染色体异常是早期流产的主要原因。占5060%。多为染色体数目异常，其次为结构异常。 数目异常以三倍体居多，其次为X单体。结构异常主要是染色体易位、断裂、倒置、缺失和重叠、嵌合体等。 主要是遗传因素引起；感染、药物等因素也可引起染色体异常。,2.母体因素,1)全身性疾病：急慢性全身性疾病（严重感染、严重贫血、心衰、慢性肾炎、高血压等），由于高热、缺氧刺激宫缩导致流产；或由细菌毒素、病毒经胎盘进入胎儿血循环致胎儿死亡等，导致流产。 2）生殖器官异常：子宫发育不良、畸形、肿瘤等-影响胚胎着床发育。宫颈内口松
3、弛或宫颈重度裂伤-胎膜早破（晚期流产） 3)内分泌异常：黄体发育不全、甲状腺功能减退、严重糖尿病等，均可致流产。 4）强烈应激与不良习惯：妊娠期严重躯体不良刺激（如腹部手术、外伤直接撞击腹部，性交过度）或过度紧张、焦虑、恐惧、愤怒、忧伤等精神刺激，均致流产。 孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮用咖啡、吸食毒品。,3.环境因素,化学物质：过多接触某些有害物质（砷、 铅、苯、汞、甲酫等） 物理因素：放射线、噪音、高温等。,4.免疫功能异常,孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可 致流产，如父方的人白细胞抗原、胎儿 抗原、母儿血型不合、抗精子抗体存在 等，均是危险因素。某些特发性流产与 调节性T细胞功能低下存在
4、明显相关性可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受降低的 主要原因。,胎儿异常，染色体检查示为三倍体69 xxx。,第一节 流产,【病理变化】,第一节 流产,早期流产：晚期流产：,胚胎死亡 子宫收缩 胚胎排出 先出血后有腹痛。 孕8周前绒毛发育不成熟，与母体蜕膜联系未牢固，出血不多。 孕812周，绒毛发育茂盛，深植于蜕膜中，易发生大出血。,子宫收缩胎儿胎盘排出 过程似足月分娩。 先有腹痛排出胎儿、胎盘。,【临床表现及类型】,第一节 流产, 主要症状：停经后阴道流血和腹痛 早期流产：先阴道流血后腹痛，出血多 晚期流产：先腹痛后阴道流血，出血少,具体临床表现与流产的类型及病程有关。,流产的临床类型实际上即为流
5、产的各个发展阶段。,流产的发展过程（临床类型）,先兆流产,继续妊娠,难免流产,完全流产,不全流产,第一节 流产,第一节 流产, 稽 留 流 产（过期流产）：习惯性流产：流 产 感 染：,三种特殊的流产类型,第一节 流产,1、先兆流产： 妊娠28周前先 少量阴道流血，腹痛轻或无。 妇查：宫口未开，子宫大小符合停经周数。 B超检查囊胚大小、胎心、胎动情况与妊娠周数相符。 经休息及治疗后，症状消失，可继续妊娠。若阴道流血增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。,2、难免流产：流产不可避免。 阴道流血量明显增多，下腹痛加剧，呈阵发性。或出现阴道流液（胎膜破裂）。 妇查：宫口扩张，有时可见胎囊或胚胎组织物堵
6、塞于宫口。子宫大小与停经月份相符或略小。,3、不全流产 由难免流产发展而来，部分妊娠物排出宫腔，部分仍残留在子宫内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响宫缩，致大量阴道流血，甚至发生失血性休克，如不及时处理将危及生命。 妇查：宫口已扩张，有时可见妊娠物堵塞于宫颈口及持续性血液流出，子宫小于停经月份。,4、完全流产 妊娠物已完全排出，阴道流血渐停止，腹痛渐消失。 妇查：宫口已关闭。子宫接近正常未孕大小。,5、稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者，又称过期流产。 早孕反应消失，曾有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。 若已至中期妊娠，孕妇腹部
7、不增大，胎动消失。 妇查：宫口未开，子宫小于停经周数，胎心消失。 稽留的胎盘组织机化，可释放凝血活酶，引起凝血功能障碍，导致DIC。,6、习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。近年常用复发性流产取代，改为连续2次或2次以上的自然流产。 每次流产往往发生于相同的妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。 早期流产的原因常为胚胎染色体异常等。 晚期流产常见的原因为宫颈内口松弛。,7、流产合并感染：流产过程中阴道流血时间过长、宫腔内有组织残留或非法堕胎，可引起宫腔内感染。 常为厌氧菌及需氧菌混合感染，出现发热、下腹痛、阴道排臭液等症状，严重者可发展为盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。 不全流产
8、最易合并感染。,第一节 流产,常见流产类型,流产时要检查子宫大小、宫颈口扩张与否、是否破膜等情况,第一节 流产,一）诊断 根据病史、临床表现多能确诊，少数需行辅助检查。并需确定流产类型。,第一节 流产,四、诊断及鉴别诊断,1、病史 有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、 阴道流血症状，应询问阴道流血量及持续时间 ，有无阴道排液及妊娠物排出。 询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度， 了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可 协助诊断流产合并感染。,一）诊断,第一节 流产,四、诊断及鉴别诊断,2、体格检查 测量体温、脉搏、呼吸、血压。 有无贫血及感染征象。 妇查注意宫颈口是否扩张，有无妊娠物堵塞于
9、宫颈口内;子宫大小与停经周数是否相符，有 无压痛，双侧附件有无压痛、增厚或包块等。 疑为先兆流产者，操作应轻柔。,一）诊断,第一节 流产,四、诊断及鉴别诊断,3、辅助检查 1）B超检查 疑为先兆流产者，根据妊娠囊形态，有无胎心 搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。 不全流产及稽留流产，借助B超检查协助确诊。 2）妊娠试验 临床多采用早早孕诊断试纸条法或放射免疫法， 测定HCG。 3）孕激素测定 测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。,二）鉴别诊断 1、流产类型的鉴别诊断,第一节 流产,四、诊断及鉴别诊断,病史 妇科检查 辅助检查,阴道流血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 妊娠试验 B超检查,
10、流产类型,先兆流产 少 无或轻 无 宫口闭 与孕周相符 阳性 正常胎囊及胎心搏动,难免流产 增多 加剧 无 扩张 相符或略小 阴性或阳性 胎囊塌陷或移位,不全流产少量持续 减轻 部分排出 扩张 小于孕周 常为阴性 宫内不定型块状物,完全流产 少无 消失 全部排出 宫口闭 正常或略大 阴性 无妊娠征象,稽留流产 多次少量 轻或无 无 宫口闭 小于孕周 阴性 无妊娠征象,第一节 流产,四、诊断及鉴别诊断,二）鉴别诊断流产类型的鉴别诊断,第一节 流产,四、诊断及鉴别诊断,二）鉴别诊断2、早期流产与以下疾病鉴别,异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 痛经 子宫肌瘤等,五处理,先兆流产,休息：卧床休息，
11、禁止性生活，避免不必要的阴道。避免过度紧张、保持心情愉快，情绪稳定。必要时给对胎儿危害小的镇静剂地西泮2.5mg,3次/日。 黄体支持：黄体功能不全者肌注黄体酮10-20mg每日或隔日1次，至流血停止37天，停药前渐减量。 口服维生素E及小剂量甲状腺素（甲低） 密切观察病情，（2周）及时B超检查和-HCG测定,难免流产,一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 1、早期流产(小于12周者):及时行负压吸宫术，术后检查吸出物是否与妊娠周数相符，并送病检。 2、晚期流产（大于12周者）：若宫口已开，先用卵圆钳迅速将胚胎组织钳出，子宫缩小后再行清宫术。 如子宫较大且出血较多，可用缩宫素10-20U
12、加入5%葡萄糖液500ml中静滴，促进宫缩。胚胎及胎盘排出后检查排出物是否完全，必要时再行清宫术清除宫腔内残留的妊娠物。术后给予抗生素预防感染。,完全流产,一经确诊，立即清除宫腔内残留的组织。防止大出血和感染。 多行刮宫术或钳刮术。 阴道大量出血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。,稽留流产,不全流产,B超检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象，不需要特殊处理。 排出物必须检查，确保胚囊及胚胎组织组织完全排出。,习惯性流产,流产合并感染,第一节 流产,五处理,稽留流产,应及时清除宫腔内妊娠物。但胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。 凝血功能检查：因可导致DIC，造成严重出血，处
13、理前应查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并做好输血准备。 增强子宫敏感性：若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg，2次/日，连用5日或苯甲酸雌二醇2mg肌内注射，2次/日，连用3日。 子宫12孕周者，行刮宫术。需小心操作防子宫穿孔，术中肌注缩宫素，1次不能刮净者可于57日后再刮1次。 子宫12孕周者，可用缩宫素静滴，促使胎儿、胎盘排出。若宫腔内容物排出不全，再行刮宫术。 有凝血功能障碍者应尽早用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后再清宫。,第一节 流产,五处理,习惯性流产,1、妊娠前：双方进行必要的检查，查
14、明原因予以纠正和治疗。 2、已妊娠者：行保胎治疗，同先兆流产（卧床休息，避免性生活，及时补充维生素E、肌注黄体酮每日1次）。也可肌注绒毛膜促性腺激素（HCG）3000U，隔日1次，用至妊娠10周或超过以往发生流产的周数。 3、宫颈内口松弛者：可于妊娠前作宫颈内口修补术或于孕1218周时行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院待产，待分娩发动前拆除缝线。 若术后有流产征象，治疗失败，应及时拆线。,第一节 流产,五处理,流产合并感染,治疗原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。 一般处理：取半卧位，利于宫腔内液体流出和炎症局限，同时做好床旁隔离。 阴道流血不多者：先用抗生素2-3天，待感染控制、体
15、温稳定后再行清宫。 阴道流血量多者：静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留的大块组织夹出，使出血减少，此时切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散，术后继续使用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。 合并感染性休克者：应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。,第一节 流产,刮宫,第一节 流产,1、女性，28岁，停经50+日，阴道流血伴下腹隐痛5天，加剧半天。停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检查：阴道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约孕50天大小，最可能的诊断是（ ）A、不全流产 B、难免
16、流产 C、先兆流产D、完全流产 E、稽留流产,第一节 流产,2、某育龄妇女，停经50天，下腹痛及阴道多量流血10余小时，妇科检查：子宫稍大，宫口有胎盘组织堵塞。以下最恰当的处理是（ ） A、肌注黄体酮 B、肌注维生素K C、肌注或静注缩宫素 D、口服维生素E E、钳刮术 3、流产合并感染易发生在（ ） A、先兆流产 B、习惯性流产 C、稽留流产 D、不全流产 E、难免流产,第一节 流产,4、先兆流产与难免流产的主要鉴别要点是（ ） A、出血时间长短 B、下腹痛的程度 C、早孕反应是否存在 D、宫口开大与否 E、妊娠试验阳性 5、停经40天，下腹痛及阴道流血1天，量多，有血块，查：子宫稍大，宫口
17、有胚胎组织填塞。最有效的治疗措施是（ ） A、压迫腹部，排出胚胎组织 B、刮宫术 C、输血 D、注射维生素K E、纱布填塞阴道，压迫止血,第一节 流产,6、某女士，停经50天，阵发性腹痛伴阴道流血3天，妇科检查：子宫饱满，双附件（-），宫口开大1cm。最可能的诊断是（ ） A、先兆流产 B、稽留流产 C、难免流产 D、完全流产 E、过期流产 7、关于流产的临床表现，下述哪项是正确的（ ） A、主要症状是阴道流血和腹痛 B、常见先有腹痛，继之阴道流血 C、孕8周前流产，易发生不全流产 D、孕2+月流产，易发生完全性流产 E、孕3+月流产往往先排出胎儿和胎盘,8、早期先兆流产最先出现的症状是（ ） A、停经 B、子宫停止增大 C、妊娠试验由阳性转阴性 D、阵发性腹痛 E、少量阴道流血 9-12题共用备选答案 A、镇静、休息 B、立即刮宫 C、不需特殊处理 D、先作凝血功能检查 E、先行抗感染治疗再清宫 9、完全流产 10、不全流产 11、流产不全并感染出血少 12、过期流产,Thank you!,7、女性，30岁，停经43天，阴道少量出血伴下腹隐痛2天。行负压吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是（ ） A、闭经 B、先兆流产 C、月经 D、月经不调 E、异位妊娠,
