1、,2010ESC房颤治疗指南概要,2010ESC房颤治疗指南 主要更新内容,房颤的分型 房颤的临床评估 房颤的抗栓治疗 药物治疗 导管消融治疗 其他：上游治疗，合并特殊情况等,EHRA房颤相关症状分级,EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动,EHRA：欧洲心律学会,随访注意事项,危险因素是否发生了变化（如新发DM、HTN等），是否已具有抗凝指征 目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素或存在抗凝必要治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案 是否出现促心律失常的征象
2、或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案 在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案 室率控制的疗效如何，目标心率是否实现,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,JAMA. 2001: 2864,CHADS 2 计分的两面性,Gage. JAMA 2001: 2864,Hylek. Circulation 2007:2689,不抗凝-1年卒中率（）
3、,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素：75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病 低危因素：女性、6574岁、冠心病,无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或1个中危因素: 华法林,房颤的抗栓治疗（06指南）,Chest 2010;137(2):263,栓塞的危险分层及发生率、不同积分系统的预测价值 （ Euro Heart Survey）,CHA2DS2-VASc,TE为实际发生卒中的例数,CHA2DS2VASC积分,CHA2DS2VASC积分,AF
4、 抗栓治疗原则,OAC: 口服抗凝药,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,达比加群：RE-LY 研究,NEJM. 2009: 1139,RELY亚组分析 达比加群. vs华法林 降低栓塞事件,ACC 2010,RE-LY：简评,达比加群110mgBid更安全，150mgBid更有效 鉴于达比加群需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前INR控制理想的患者换用达比加群 合并1项危险因素以上的AF患者服达比加群可获益 2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会以9:0票建议FDA批准达比加群用于AF卒中的预防,Rivaroxaban,华法林,主要
5、终点：卒中或外周栓塞,INR 目标值2.5(2.0-3.0),20 mg/d 15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min,房颤（CHADS2高于2分）,随机/双盲 /双模拟 (n 14,000),每月监测，遵循指南标准,ROCKET-AF研究设计,AHA 2010,主要终点：利伐沙班不劣于华法林,出血并发症：利伐沙班vs华法林,AHA 2010,ARISTOTLE trial,合并卒中高危因素的AF患者,http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00412984,随机、双盲,阿哌沙班 5mg po bid,华法林 目标INR2-3,研究目的：比较Apixa
6、ban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性 主要终点：明确的卒中或全身性栓塞 预计入选：18183例 研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月,AVERROES trial,不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者,http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00496769 2010 ESC,随机、双盲,阿哌沙班 5mg po bid,阿司匹林 81-324mg qd,研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性 主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月 预计入选：5600例；研究启动：2007年9
7、月；预计完成：2010年8月 由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止 初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布,新型AAD决奈达龙 EUREDIS & ADONIS,Singh et al. NEJM 2007;357:987-99,决奈达龙增加严重心衰死亡率,Lars et al. NEJM. 2008;358:2678-87,新型AAD决奈达龙 ATHENA试验 随访21月结果,NEJM 2009; 360: 668,P 0.176,P 0.030,DIONYSOS研究 决奈达隆更安全，胺碘酮更有效,主要终点：房颤复发 主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件,J Car
8、diovasc Electrophysiol, 2010. 597,决奈达龙：指南建议,房颤节律控制IA类适应证用药 适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者 合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级的房颤患者，不宜服用决奈达隆 对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料,AAD治疗原则,治疗的目的在于减轻房颤相关症状 AAD维持窦性心律的效果有限 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤） 一种AAD无效时可换用其他AAD 药物的促心律失常效应和心外不良反应常见
9、同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性,心室率控制策略 RACE II研究,NEJM,2010, 362:1363,RACE II 主要终点,主要终点：心血管死亡因心衰住院卒中、全身栓塞、大出血晕厥、持续VT、心脏骤停致命性药物不良反应心动过缓需植入起搏器室性心律失常需植入,NEJM,2010, 362:1363,一般室率控制不劣于严格室率控制,心室率控制策略,AF的药物治疗策略,导管消融：适应证在逐渐放宽,2010ESC指南 导管消融适应证逐步放宽,AF导管消融 PAF:导管消融 vs AAD,JAMA. 2010;303:333,前瞻性多中心随机对照试验, 患者只接受了1次消融,AF导管消
10、融 PAF:导管消融 vs AAD,JAMA. 2010;303:333,冷冻球囊消融房颤 STOP-AF试验,ACC 2010,导管消融年卒中发生率,%/yr,死亡率：药物 vs 导管消融,药物治疗,导管消融,导管消融组降低卒中率及死亡率,Paponne，JACC. 2003.185,755名患者 卒中/TIA 发生率1.1% 0.9%发生于术后2周 79%无卒中危险因素和68% 1项危险因素的窦律患者停华法林 消融术后窦律的患者无栓塞事件,Circulation 2006:759,导管消融：显著降低脑卒中,5年卒中率 恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ） 未恢复窦律，用华发林 23
11、%,导管消融恢复窦律降低卒中率,P=0.004,Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843,房颤导管消融恢复窦律改善预后,Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843,NSR,AF,中高危AF成功消融后是否继续抗凝?,J ACC， 2010;55:735743,房颤导管消融术后华法林应用,2007年HRS/EHRA/ECAS共识 房颤导管消融术后服用华法林至少2月 根据CHADS2积分决定术后是否长期服用华法林 不建议CHADS2积分2者术后停用华法林2010年ESC房颤治疗指南 术后华法林起效前应用UFH或LMWH过渡 消融术后应用华法林至少3月（IIa） CHA2DS2-VASc2，术后不服用华法林（IIa）,谢谢！,
