1、心脏瓣膜病,瓣膜病,心脏瓣膜病(valvular heart disease)是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。,正常心脏瓣膜,心室收缩,心室舒张,风湿性心脏病,风湿性心脏病(rheumatic heart disease)简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。 我国风心病的人群患病率在70年代成人为1.9一2.9，儿童为0
2、.4-2.7，80年代分别为1.99和0.25，已有所下降。 但风心病仍是我国常见的心脏病之一。 瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日益增多。,MS 病因和病理,二尖瓣狭窄(mitral stenosis)的最常见病因为风湿热。 23的患者为女性。 约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。 急性风湿热后，至少需2年始形成明显二尖瓣狭窄，多次发作急性风湿热较一次发作后出现狭窄早。,MS 病因和病理,单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40。 主动脉瓣常同时受累。 罕见的其他病因有：先天性畸形累及瓣环下和瓣叶的老年人二尖瓣 环钙化类风湿系统性红斑狼
3、疮等,MS病因和病理,风湿热导致四种形式的二尖瓣结构粘连融合，可致二尖瓣狭窄：瓣膜交界处游离缘腱索以上部位的结合。,单独的交界处增厚占30， 单独瓣叶游离缘增厚占15， 单独腱索增厚占10， 其余的为一个以上的上述结构受累。 狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状,MS病因和病理,MS病因和病理,瓣叶的钙沉积有时可延展累及瓣环，使瓣环显著增厚。 钙化的严重程度和跨瓣压差大致相关。 如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而所致的瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。 慢性二尖瓣狭窄可导致左心房扩大及其所致的左主支气管升高，左心房壁钙化、左心房附壁血栓形成和肺血管床的闭塞性改变。,MS
4、病理生理,一、二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响：正常成人的二尖瓣口面积4-6cm2，舒张期房室间无跨瓣压差。瓣口缩小至大约2cm2时为轻度二二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然尚小、但已异常的跨瓣压差的推动，血液方可自左心房流入左心室。瓣口缩小至1cm2时为重度二尖瓣狭窄，跨瓣压差大约升高至20mmHg，平均左心房压约25mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。,二、左心房压升高对肺循环的影响： 左心房压升高依次引起肺静脉和肺毛细血管压被动性升高，导致肺淤血、劳力性呼吸困难。二尖瓣狭窄患者的肺动脉高压产生于： 升高的左心房压的被动后向传递； 左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩(反应性肺动脉高压
5、)； 长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性闭塞性改变。,MS 病理生理,三、肺动脉高压对右心室的影响： 严重的肺动脉高压导致右心室扩张和右心衰竭，可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全。二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室。 严重二尖瓣狭窄时可有左心室的失用性萎缩,MS 病理生理,瓣口面积 左房压 左房扩张 二尖瓣狭窄左房肺静脉压 肺毛细血管网肺小动脉肺动脉肺动脉瓣右室（扩大） 肺动脉增宽环扩张 三尖瓣（瓣环扩大） Graham Steel杂音肺动脉瓣返流 三尖瓣返流外周静脉淤血 腔静脉右房压及右心房扩大,MS 病理生理,MS 临床表现,一般在二尖瓣中度狭窄(瓣口面积1.5cm2)时始有明显症状。
6、 (一)呼吸困难：为最常见的早期症状。患者首次呼吸困难发作常以运动、精神紧张、感染或心房颤动为诱因，并多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重而加重。劳力性呼吸困难静息时呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸甚至发生急性肺水肿。,症状,症状,(二)咯血：有以下几种情况：突然咯大量鲜血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。支气管静脉同时回流入体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血；阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰；急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰；肺梗死伴咯血。,MS 临床表现,症状,(三)咳嗽：常见，尤其在冬季明显，有的患者在于卧时干咳，可能与：支
7、气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。(四)声嘶：较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。,MS 临床表现,体征（1）,重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”双颧绀红。 二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动正常或不明显； 心尖区可闻及第一心音亢进（ “拍击性”第一心音）和开瓣音（OS）。OS提示前叶柔顺、活动度好；可作为二尖瓣分离术适应征的参考条件。如瓣叶钙化僵硬，则第心音减弱，开瓣音消失 心尖区有低凋的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。窦性心律时由于舒张晚期心房收缩，促使血流加速，使杂音此时增强。心房颤动时，不再有杂音的舒张晚期加强。,MS 临床表现,“拍击性”
8、第一心音,LV充盈度减少，舒张晚期二尖瓣位置较低 LV血容量较少，收缩期相应缩短，LVP迅速上升低位的二尖瓣突然紧张并关闭，产生“拍击性”第一心音,体征（2）,肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征： 1.肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，第二心音的肺动脉瓣成分亢进（P2亢进）。 2. Graham Steell杂音：由于肺动脉高压以及肺动脉扩张导致肺动脉瓣相对性关闭不全，在胸骨左缘第二肋间（肺动脉瓣区）可闻及舒张早期吹风样杂音。 3.右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。,MS 临床表现,x线检查：左心房增大，后前位见左心缘变直，右
9、心缘有双心房影；左前斜位可见心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增大的左房压迫食管下段后移。其他X线征象包括右心室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩张、肺淤血、间质性肺水肿（如KerleyB线)和含铁血黄素沉着等征象。,MS 实验室和其他检查,MS的X线胸片,MS的ECG,心电图：重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型p波”，p波宽度0.12s，伴切迹，Pvl终末负性向量增大。QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚表现。,超声心动图：是明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。 M型示EF斜率降低，A峰消失，后叶前向移动（前后叶同向运动“城垛”样变）和瓣叶增厚。 二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并
10、测绘二尖瓣口面积。典型者为舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减少，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。,MS 实验室和其他检查,用连续多普勒测得的二尖瓣血流速度计算跨瓣压差和瓣口面积与心导管法结果相关性良好。 彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的射流，有助于连续多普勒测定的正确定向。 经食管超声有利于左心房附壁血栓的检出。 另外超声心动图还可对房室大小、室壁厚度和运动、心室功能、肺动脉压、其他瓣膜异常和先天性畸形等方面提供信息。,MS 实验室和其他检查,超声心动图,心导管检查：在考虑介入或手术治疗时，若临床表现与超声结果不一致，可用导管测定肺毛压和左室压确定跨瓣压和瓣口面积。,MS 实验室
11、和其他检查,诊断：心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，超声心动图检查可确诊。运动后左侧卧位呼气末时易听到此杂音。当右心室明显扩大，占据心尖部，伴有心排血量减少时，杂音可能消失。,MS 诊断和鉴别诊断,心尖区舒张期隆隆样杂音的鉴别： 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)、高动力循环(如甲状腺功能亢进症、贫血)时，心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，常紧随于增强的第三心音后。 Austin-F1int杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致二尖瓣关
12、闭不全。其他临床表现有发热、关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞。,MS 诊断和鉴别诊断,MS并发症,心房颤动 急性肺水肿 血栓栓塞 右心衰竭 感染性心内膜炎 肺部感染,心房颤动： 为相对早期并发症，可为首发病症。 房性早搏（期前收缩）常为其前奏。初始为阵发性心房扑动和颤动，之后转为慢性心房颤动。 心房颤动时，舒张晚期心房收缩功能丧失（超声中无A波），左心室充盈减少，可使心排血量减少20。,MS 并发症,左心室充盈更加依赖于舒张期的长短，而心室率增快，使舒张期缩短。 在任何一定的心排血量水平，心动过速进一步增大跨瓣压差和左心房压。 这可解释事先毫无症状的二尖瓣狭窄患者一旦发生心房颤动，可突然出现
13、严重呼吸困难，甚至急性肺水肿。此时尽快满意控制心房颤动的心室率或恢复窦性心律至关重要。,MS 并发症,心房颤动,急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。患者突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫状痰，双肺满布干湿性罗音。如不及时救治，可能致死。,MS 并发症,血栓栓塞： 20的患者可发生体循环栓塞，偶尔为首发病症。 心房颤动、大左心房(直径55mm)、栓塞史或心排血量明显降低为体循环栓塞的危险因素。 80的体循环栓塞患者有心房颤动。 23的体循环栓塞为脑动脉栓塞，其余依次为外周动脉和内脏(脾、肾和肠系膜)动脉栓塞。 14的体循环栓塞为反复发作和多部位的多发栓塞。 偶尔左心房带蒂球
14、状血栓或游离飘浮球状血栓可突然阻塞二尖瓣口，导致猝死。 心房颤动和右心衰竭时，可在右心房形成附壁血栓，可致肺栓塞。,MS 并发症,右心衰竭：为晚期常见并发症。右心衰竭时，右心排血量明显减少，肺循环血量减少，左心房压下降，加之肺泡和肺毛细血管壁增厚，呼吸困难可有所减轻，发生急性肺水肿和大咯血的危险减少，但这一“保护作用”的代价是心排血量降低。 感染性心内膜炎：较少见，在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。 肺部感染：常见。,MS 并发症,一般治疗 预防风湿热复发。近年来风湿热的临床表现常不典型。应甚至终身应用苄星青霉素120万U，每4周肌注一次； 预防心内膜炎； 无症状者避免剧烈体力活动，定期(
15、612个月)随访； 呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。,MS 治疗,并发症的处理 (一)大量咯血 应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。 (二)急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似，但应注意： 避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物； 正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静注毛花甙丙，以减慢心室率。,MS 治疗,并发症的处理,(三)心房颤动 治疗目的为满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓
16、栓塞。 伴快心室率，如血流动力学稳定，可先静注毛花甙丙，以减慢心室率，起效较慢，常不能满意控制室率，应联合经静脉使用地尔硫草、维拉帕米或受体阻滞剂； 如血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即电复律，如复律失败，应尽快用药减慢心室率。,MS 治疗,慢性心房颤动： 如心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征，可行电复律或药物转复，成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发。复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞。,MS 治疗,如患者不宜复律、或复律失败、或复律后不能维持窦性心律而心室率快，则应控制
17、心室率休息时的在70次分钟左右日常活动时的心率在90次分钟左右可口服地高辛，每日0.1250.25mg如心室率控制不满意，可加用地尔硫卓、维拉帕米或受体阻滞剂。 如无禁忌证，应长期服用华法林（每日约3mg），预防血栓栓塞。,MS 治疗,慢性心房颤动,(四)预防栓塞：慢性心房颤动，有栓塞史或超声检查示有左心房附壁血栓者，无抗凝禁忌证，均应长期使用华法林。 (五)右心衰竭 限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛。,MS 治疗,介人和手术治疗：当二尖瓣口有效面积1.5cm2，伴有症状尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早干预。 (一)经皮球囊
18、二尖瓣成形术：术前可用经食管超声探查有无左心房血栓，对于有血栓或慢性心房颤动的患者应在术前充分用华法林抗凝。,MS 治疗,(二)闭式分离术：现已少用 (三)直视分离术：适于瓣叶严重钙化病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓或狭窄的患者。,MS 治疗,(四)人工瓣膜置换术：适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜作分离术者；二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。手术应在有症状而无肺动脉高压时考虑。 严重肺动脉高压增加手术风险，但非手术禁忌，术后多有肺动脉高压减轻。 人工瓣膜置换术手术死亡率(38)和术后并发症均高于分离术。 术后存活者，心功能可恢复较好。,MS 治疗,从发生症状到完全致残平均7.
19、2年。 死亡原因 心力衰竭(62) 血栓栓塞(22)和 感染性心内膜炎(8) 抗凝治疗后，栓塞发生减少。 手术治疗提高了患者的生活质量和存活率。,MS 预后,二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence,MI 病因和病理,收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)左心室的结构、功能的完整性其中任何部分的异常可致二尖瓣关闭不全。,(一)风心病：为我国常见病因，其中男性多见常伴有二尖瓣狭窄和(或)主动脉瓣病变 (二)二尖瓣脱垂：由于收缩期中一或二瓣叶脱垂入左心房，引起瓣膜关闭不全。部分二尖瓣脱垂为遗传性结缔组织病(如Marfan综合征)的临床表现之一。,MI 病因和病理,
20、一、慢性病因,(三)冠心病： 乳头肌功能失常，引起收缩期瓣叶脱垂入左心房(乳头肌收缩无力)或被牵拉向下(乳头肌挛缩或室壁矛盾运动)所致。 (四)腱索断裂：多数原因不明，偶可继发于二尖瓣脱垂。后叶腱索受累较多见。 (五)二尖瓣环和环下部钙化：为退行性改变，多见于老年女性。,MI 病因和病理,一、慢性病因,(六)感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶边缘，瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。 (七) 左心室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移引起继发性二尖瓣轻至中度关闭不全。 (八)其他少见原因 先天性畸形(二尖瓣前叶裂、左侧房室瓣返流伴纠正型大血管错位）SLE、类风湿关节炎、梗阻性肥厚型心肌病、心内膜心肌纤维化
21、和左房粘液瘤等。,MI 病因和病理,一、慢性病因,腱索断裂； 感染性心内膜炎损伤瓣叶或致腱索裂； 急性心肌梗死致乳头肌急性缺血、坏死或断裂； 创伤损害二尖瓣结构； 人工瓣膜损坏。,MI 病因和病理,二、急性病因,一、急性MI 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口返流至左心房，与自肺静脉至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心室，使左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿，其急性扩张能力有限，左心室舒张末压急剧上升。,MI 病理生理,急性MI,左心房压也急剧升高，导致肺淤血，甚至肺水肿。之后可致肺动脉高压和右心衰竭。 由于左心室扩张程度有限，即使左心室收缩正常或增加，左心室总的心搏量增
22、加不足以代偿向左心房的返流，前向心搏量和心排血量明显减少。,MI 病理生理,二、慢性MI：左心室对慢性容量负荷过度的代偿为左心室舒张末期容量增大使左心室心搏量增加；加上代偿性离心性肥大，并且左心室收缩期将部分血排入低压的左心房，室壁应力下降快，利于左心室排空。因此在代偿期左心室总的心搏量明显增加，射血分数超过正常。,MI 病理生理,左心房的顺应性增加，左心房扩大。 在较长的代偿期，同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房压和左心室舒张末压不致明显上升，肺淤血不出现。 持续严重的过度容量负荷终致左心衰竭，左心房压和左心室舒张末压明显上升，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭发生。 因此，二
23、尖瓣关闭不全主要累及左心房左心室，最终影响右心。,MI 病理生理,慢性 MI,(一)急性MI 轻度二尖瓣返流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重返流(如乳头肌断裂)很快发生急性左心衰竭，甚至出现急性肺水肿或心源性休克。 (二)慢性MI 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重返流有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。,MI 临床表现,症状,1风心病 从首次风湿热后，无症状期远较二尖瓣狭窄长，常超过20年。一旦出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。 2二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性
24、晕厥和焦虑等，可能与自主神经功能紊乱有关。严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。,MI 临床表现,症状慢性,(一)慢性： 1心尖搏动 ：左心室增大时向左下移位。 2心音：风心病时瓣叶缩短，导致重度关闭不全时，第一心音减弱。二尖瓣脱垂和冠心病时第一心音多正常。由于左心室射血时间缩短，第二心音提前，且分裂增宽。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音。严重返流时心尖区可闻及第三心音。,MI 临床表现,体征慢性,3心脏杂音 瓣叶挛缩所致者(如风心病)，有自第一心音后立即开始、与第二心音同时终止的全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常时，如后叶脱垂、后内乳头肌功能异
25、常、后叶腱索断裂，杂音则向胸骨左缘和心底部传导。,MI 临床表现,体征慢性,杂音： 二尖瓣脱垂为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常时可有收缩早期、中期、晚期或全收缩期杂音。腱索断裂时杂音可似海鸥鸣或音乐性。,MI 临床表现,体征慢性,(二)急性 心尖搏动为高动力型。第二心音肺动脉瓣成分（P2）亢进，非扩张的左心房强有力收缩所致心尖区第四心音（S4）常见。由于收缩末左室房压差减少，心尖区返流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响。,MI 临床表现,体征急性,一、X线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿征。慢性重度返流常见左心房
26、、左心室增大，左心衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。二尖瓣环钙化为致密而粗的C形阴影，在左侧位或右前斜位可见。,MI 实验室和其他检查,MI的X线胸片,二、超声心动图 脉冲多普勒超声和彩色多普勒血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期高速射流。诊断：二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达100，且可半定量返流程度。,MI 实验室和其他检查,彩色多普勒血流显像测定的左心房内最大射流面积8cm2为重度返流。 二维超声可显示：二尖瓣结构的形态特征(瓣叶和瓣下结构增厚、融合、缩短和钙化，瓣叶冗长、脱垂，连枷样瓣叶，瓣环扩大或钙化，赘生物等)，有助于明确病因。 经食管超声较经胸超声更为准确。,MI 实验室和其
27、他检查,超声心动图,二尖瓣返流,4.5m/s,三、心电图 急性者心电图正常，窦性心动过速常见。少数有右心室肥厚征，心房颤动常见。 四、放射性核素心室造影：可测定左心室收缩舒张未容量和休息、运动射血分数，返流程度。 五、左心室造影 注射造影剂入左心室造影，观察收缩期造影剂返流入左心房的量，为半定量返流程度的“金标准”。,MI 实验室和其他检查,急性者：如突然发生呼吸困难，心尖区出现收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻(如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤和人工瓣膜置换术后)，诊断不难。,MI 诊断和鉴别诊断,慢性者：心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可以成立，确诊有赖超
28、声心动图。由于心尖区杂音可向胸骨左缘传导，应注意与以下情况鉴别。,慢性MI鉴别诊断,MI 诊断和鉴别诊断,慢性MI鉴别诊断,一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4、5肋间最清楚，右心室显著扩大时可传导至心尖区，杂音在吸气时增强，伴有颈静脉收缩期搏动。 二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4、5、6肋间最清楚，不向腋下传导，常伴胸骨旁收缩期震颤。,MI 诊断和鉴别诊断,三、胸骨左缘收缩期喷射性杂音 血流通过左或右心室流出道时产生。来自左侧者胸骨右缘第2肋间也可闻及。 这些杂音见于健康人的无害性杂音；高动力循环或高心搏量时的功能性杂音；主、肺动脉根部扩张；左或右心室流出道梗阻(
29、如主、肺动脉瓣狭窄) 杂音自收缩中期开始，于第二心音前终止，呈吹风 样和递增递减型。以上情况均有赖超声心动图确诊,MI 诊断和鉴别诊断,慢性MI鉴别诊断,心房颤动可见于34的慢性重度二尖瓣关闭不全患者；感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄常见；体循环栓塞见于左心房扩大、慢性心房颤动的患者，较二尖瓣狭窄少见；心力衰竭在急性者早期出现，慢性者晚期发生；,MI 并发症,二尖瓣脱垂的并发症包括 感染性心内膜炎、 脑栓塞、 心律失常、 猝死、 腱索断裂、 严重二尖瓣关闭不全和 心力衰竭。,MI 并发症,一、急性： 治疗目的是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因。 内科治疗般为术前过渡措施。静滴硝普钠通过扩张小动静
30、脉，降低心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少返流，增加心排血量。静注利尿剂可降低前负荷。 外科治疗为根本措施，采取紧急、择期或选择性手术(人工瓣膜置换术或修复术)。,MI 治疗,二、慢性 (一)内科治疗 1预防感染性心内膜炎；风心病需预防风湿热。 2无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访。 3心房颤动的处理同二尖瓣狭窄，但维持窦性心律不如二尖瓣狭窄时重要。多数只需满意控制心室率。慢性心房颤动，有体循环栓塞史、超声检查见左心房血栓者，应长期抗凝治疗。 4心力衰竭者，应限制钠盐摄入，使用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和洋地黄。,MI 治疗,二、慢性(二)外科治疗 为恢复瓣膜关闭完整性的根本措施在
31、于：应在发生不可逆的左心室功能不全之前施行，否则术后预后不佳。手术方法有两种： 1人工瓣膜置换术为主要手术方法。无症状左心室收缩功能正常(左心室射血分数(LVEF)0.65)的严重二尖瓣关闭不全患者应密切随访。,MI 治疗,外科手术方法,有症状者，应在左心室收缩末容量指数(LVESVl)50mlm2、 LVEF20mmHg之前或当左心室收缩末内径(LVESD)50mlm2时手术治疗。 严重左心室功能不全(LVEF0.300.35)或左心室重度扩张（左心室舒张末内径(LVEDD)80mm，左心室舒张末容量指数(LVEDVl)300mlm2)，已不宜换瓣。,MI 治疗,2二尖瓣修复术: 优点为作用
32、持久，术后发生感染性心内膜炎和血栓栓塞少，不需长期抗凝，左心室功能恢复较好。 适应证为非风湿性、非感染性和非缺血性病因者，如二尖瓣脱垂、腱索断裂和瓣环扩张等。 手术死亡率1一2。与换瓣相比，较早和较晚期均可考虑手术， 但LVEF0.150.20时，亦为禁忌。,MI 治疗,外科手术方法,急性严重返流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高。,MI 预后,主动脉瓣狭窄 aortic stenosis,主动脉瓣正常解剖,主动脉瓣狭窄,一、风心病 风湿性炎症致:瓣膜交界处粘连融合，瓣叶纤维化、僵硬、钙化和挛缩畸形，瓣口狭窄。几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄， 大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。,病
33、因和病理,二、先天性畸形:(一)先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄:先天性二叶瓣畸形见于1一2的人群，男多于女。出生时多无交界处融合，无狭窄。以后约13发生狭窄，系由于畸形所致湍流对瓣叶的长期创伤引起纤维化和钙化，成年期形成椭圆或窄缝形狭窄瓣口。为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因,病因和病理,主动脉瓣狭窄,(二)先天性主动脉瓣狭窄 先天性单叶瓣少见，瓣口偏心，呈圆形或泪滴状，出生时即有狭窄。二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界处融合者极少见。,主动脉瓣狭窄,病因和病理,三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以上老年人单纯性主动脉狭窄的常见原因。无交界处融合，瓣叶主动脉面有钙化结节赘生物，限制瓣叶活动。
34、常伴有二尖瓣环钙化。 四、其他少见原因 大赘生物阻塞瓣口，如真菌性SBE和SLE。RF关节炎伴瓣叶结节样增厚等。,病因和病理,主动脉瓣狭窄,病理生理,成人主动脉瓣口3.0cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著升高。 左心室对慢性主动脉瓣狭窄所致的压力负荷增加的主要代偿是通过进行性室壁向心性肥厚以平衡左心室收缩压升高，维持正常收缩期室壁应力和左心室心排血量。,主动脉瓣狭窄,左心室肥厚使其顺应性降低，引起左心室舒张末压进行性升高，因而使左心房的后负荷增加，左心房代偿性肥厚。 肥厚左心房在舒张末期的强有力收缩有利于僵硬左心室的充盈
35、，使左心室舒张末容量增加，达到左心室有效收缩时所需水平，以维持心搏量正常。 左心房的有力收缩也使肺静脉和肺毛细血管免于持续的血管内压力升高。,病理生理,主动脉瓣狭窄,左心室舒张末容量直至失代偿的病程晚期才增加。最终由于室壁应力增高、心肌缺血和纤维化等导致左心室功能衰竭。 严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血。其机制为：左心室壁增厚、心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌氧耗；左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉；左心室舒张末压升高致舒张期主动脉左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压。后二者减少冠状动脉血流。运动增加心肌工作和氧耗，心肌缺血加重。,病理生理,主动脉
36、瓣狭窄,临床表现:一、症状,临床症状出现晚。呼吸困难心绞痛晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见的三联征。 (一)呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，见于90的有症状患者。进而可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。,主动脉瓣狭窄,(二)心绞痛 见于60的有症状患者。常由运动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所致，极少数可由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起。部分患者同时患冠心病，进一步加重心肌缺血。,主动脉瓣狭窄,临床表现:一、症状,(三)晕厥或接近晕厥 见于13的有症状患者。多发于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由脑缺血引起。 机制为：运动时周围血管扩张，狭窄的主动脉瓣口
37、限制心排血量的相应增加；运动致心肌缺血加重，使左心室收缩功能降低，心排血量减少；,主动脉瓣狭窄,临床表现:一、症状,运动时左心室收缩压急剧上升，过度激活心室内压力感受器，通过迷走神经传入纤维兴奋血管减压返应，导致外周血管阻力降低； 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回流减少，影响心室充盈，左心室心搏量进步减少； 休息时晕厥可因心律失常(心房颤动、房室阻滞或心室颤动)导致心排血量骤减所致。以上均引起体循环动脉压下降，脑循环灌注压降低，发生脑缺血。,主动脉瓣狭窄,临床表现:一、症状,(一)心音：第一心音正常。如主动脉瓣钙化僵硬，则第二心音主动脉瓣成分（A2）减弱或消失。由于左心室射血时间延长，第二
38、心音常为单一性，严重狭窄者呈逆分裂。肥厚的左心房 强有力收缩产生明显的第四心音，并可能扪及。先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度佳者，可在胸骨右、左缘和心尖区听到主动脉瓣喷射音，不随呼吸而改变，如瓣叶钙化僵硬，喷射音消失。,主动脉瓣狭窄,临床表现:二、体征,(二)收缩期喷射性杂音：在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增-递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤。老年钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音在心底部粗糙，传导至心尖区，呈音乐性，在心尖区最响。狭窄越重，杂音越长。左心室衰竭或心排血量减少时，杂音消失或减弱。,主动脉瓣狭窄,临床表
39、现:二、体征,(三)其他：细迟脉：动脉脉搏上升缓慢、细小而 持续严重的主动脉瓣狭窄患者，同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延迟。心尖搏动相对局限、持续有力，如左心室扩大，可向左下移位,主动脉瓣狭窄,临床表现:二、体征,实验室和其他检查,一、X线检查： 心影正常或左心室轻度增大，左心房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征象。,主动脉瓣狭窄,二、心电图： 重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房扩大。可有房室传导阻滞、室内传导阻滞(左束支传导阻滞或左前分支阻滞)、心房颤动或室性心律失常。,主动脉瓣狭窄,实验室和其他检查,三、超声
40、心动图：为明确诊断和判定狭窄程度的重要方法。M型诊断本病不敏感和缺乏特异性。二维超声心动图探测主动脉瓣异常十分敏感，有助于显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化，收缩期呈圆拱状的活动度、交界处融合、瓣口大小和形状，瓣环大小等，有助于病因，但不能准确定量狭窄程度。连续多普勒测定主动脉瓣最大流速，可计算出平均和峰跨膜压差以及瓣口面积，所得结果与心导管检查相关良好。超声心动图还提供心腔大小等多种信息。,主动脉瓣狭窄,实验室和其他检查,四、心导管检查：当超声心动图不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查。根据所得压差可计算出瓣口面积：1.0cm2为轻度狭窄，0.751.0cm2为中度狭窄，50mm
41、Hg或峰压差70mmHg为重度狭窄。,主动脉瓣狭窄,实验室和其他检查,诊断,诊断：有典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。年龄65岁者，以退行性老年钙化性病变多见。确诊有赖超声心动图,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄的杂音如传导至胸骨左下缘或心尖区时，应与二尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全或室间隔缺损的全收缩期杂音区别。,主动脉瓣狭窄,鉴别诊断,主动脉瓣狭窄与其他左心室流出道梗阻疾病的鉴别：超声心动图可资鉴别。 先天性主动脉瓣上狭窄的杂音最响在右锁骨下，杂音和震颤明显传导至胸骨右上缘和右颈动脉，喷射音少见。 先天性主动脉瓣下狭窄难以与主动脉瓣狭窄鉴别。前者常合并轻度主动
42、脉瓣关闭不全，无喷射音，第二心音非单一性。 梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移，致左心室流出道梗阻，产生收缩中或晚期喷射性杂音，胸骨左缘最响，不向颈部传导，有快速上升的重搏脉。,主动脉瓣狭窄,鉴别诊断,并发症,一、心律失常 10的本病患者可发生心房颤动，临床上迅速恶化，可致严重低血压、晕厥或肺水肿。主动脉瓣钙化侵及传导系统可致房室传导阻滞；左心室肥厚、心内膜下心肌缺血或冠状动脉栓塞可致室性心律失常。上述两种情况均可导致晕厥，甚至猝死。,主动脉瓣狭窄,二、心脏性猝死：多见于先前有症状者。无症状者发生猝死少见，仅见于1一3的患者。 三、感染性心内膜炎 不常见。 四、体循环栓塞 少见。栓子可来
43、自钙化性狭窄瓣膜的钙质或增厚的二叶瓣的微血栓。,主动脉瓣狭窄,并发症,五、心力衰竭 发生左心衰竭后，自然病程明显缩短，因此终末期的右心衰竭少见。 六、胃肠道出血 1525的患者有胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。多见于老年患者，出血多为隐匿和慢性。人工瓣膜置换术后出血停止。,主动脉瓣狭窄,并发症,治疗一、内科治疗,主要目的为有手术指征的患者选择合理手术时间。 治疗措施包括：预防感染性心内膜炎；预防风湿热。无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次。中、重度狭窄应避免剧烈体力活动，每612个月复查。,主动脉瓣狭窄,如有频发房性期前收缩，应予抗心律失常药物，预防心房颤动。心房颤动一旦出现应及时转复为窦
44、性心律。心绞痛可试用硝酸酯类药物。心力衰竭者应限制钠盐，用洋地黄和小心应用利尿剂（过度利尿致直立性低血压）。 不可使用作用于小动脉的血管扩张剂，以防血压过低。,主动脉瓣狭窄,治疗一、内科治疗,人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。 重度狭窄(瓣口面积50mmHg)伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。,主动脉瓣狭窄,治疗二、外科治疗,适应证 由于严重主动脉瓣狭窄出现心源性休克者； 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡； 严重主动脉狭窄的妊娠妇女； 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗的患者。,主动脉瓣狭窄,治疗三、经皮球囊主
45、动脉瓣成形术,可多年无症状，但大部分患者的狭窄进行性加重，一旦出现症状，病情恶化，出现症状后的平均寿命仅3年左右出现晕厥后为3年， 心绞痛为5年，左心衰竭2年。 死亡原因左心衰竭(70)猝死(15)和感染性心内膜炎(5)。 退行性钙化性狭窄较先天性或风湿性病变发展迅速。,主动脉瓣狭窄,预后,主动脉瓣关闭不全 Aortic Incompetence,主动脉瓣关闭不全,由于主动脉瓣和(或)主动脉根部疾病所致。 一、慢性 (一)主动脉瓣疾病： 1风心病： 约23的主动脉瓣关闭不全为风心病所致。由于瓣叶纤维化、增厚和缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合。风心病时单纯主动脉关闭不全少见，常因瓣膜交界处融合伴不同
46、程度狭窄，常合并二尖瓣损害。,病因和病理,慢性主动脉瓣疾病,2感染性心内膜炎： 为单纯性主动脉瓣关闭不全的常见病因。 感染性赘生物致瓣叶破损或穿孔，瓣叶因支持结构受损而脱垂或赘生物介于瓣叶间妨碍其闭合而引起关闭不全。 即使感染已被控制，瓣叶纤维化和挛缩可继续。 视损害进展的快慢不同，可表现为急性、亚急性或慢性关闭不全。,病因和病理,主动脉瓣关闭不全,3先天性畸形 二叶主动脉瓣占临床单纯性主动脉瓣关闭不全的14。由于一叶边缘有缺口或大而冗长的一叶脱垂入左心室，在儿童期出现关闭不全；成人期多由于进行性瓣叶纤维化挛缩或继发于感染性心内膜炎，引起关闭不全。室间隔缺损伴一瓣叶脱垂、先天性主动脉穿孔等。,
47、病因和病理,主动脉瓣关闭不全,慢性主动脉瓣疾病,4主动脉瓣粘液样变性 致瓣叶舒张期脱垂入左心室。偶尔合并主动脉根部中层囊性坏死，可能为先天性原因。 5强直性脊柱炎 瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短。,病因和病理,主动脉瓣关闭不全,慢性主动脉瓣疾病,(二)主动脉根部扩张：引起瓣环扩大，瓣叶舒张期不能对合。1梅毒性主动脉炎：主动脉炎致主动脉根部扩张，30发生主动脉瓣关闭不全。,病因和病理,主动脉瓣关闭不全,慢性主动脉根部扩张,2Marfan综合征:为遗传性结缔组织病，通常累及骨、关节、眼、心脏和血管。典型者四肢细长，韧带和关节过伸，晶体脱位和升主动脉呈梭形瘤样扩张。由于中层囊性坏死所致中层弹性纤
48、维变性或缺如，由粘液样物质呈囊性沉着。常伴二尖瓣脱垂。只有升主动脉瘤样扩张而无此综合征的其他表现，称为此综合征的顿挫型。,病因和病理,主动脉瓣关闭不全,慢性主动脉根部扩张,3强直性脊柱炎:升主动脉弥漫性扩张。 4特发性升主动脉扩张。 5严重高血压和(或)动脉粥样硬化。,主动脉瓣关闭不全,病因和病理,慢性主动脉根部扩张,二、急性： 1感染性心内膜炎。 2创伤 穿通或钝挫性胸部创伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣叶破损或瓣叶急性脱垂。 3主动脉夹层 夹层血肿使主动脉瓣环扩大；一个瓣叶被夹层血肿压迫向下；瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂。通常发生于Marfan综合征、特发性升主动脉扩张、高血压或妊娠。 4人工瓣膜破裂。,病因和病理,主动脉瓣关闭不全,一、急性 舒张期血流从主动脉返流入左心室，左心室同时接纳左心房的充盈血流，左心室容量负荷急剧增加。如返流量大，左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限，左心室舒张压急剧上升，导致左心房压增高和肺淤血，甚至肺水肿。,主动脉瓣关闭不全,病理生理,急性,病理生理,如舒张早期左心室压很快上升，超过左心房压，二尖瓣可能在舒张期提前关闭，有助于防止左心房压过度升高和肺水肿发生。因急性者左心室舒张末容量仅能有限地增加，即使左心室收缩功能正常或增加，并有代偿性心动过速，心排血量仍减少。,
