1、广东医学院附属医院消化内科 梁 坚,原发性肝癌,讲授内容,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 分型与分期 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,概述,指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌发生率、死亡率性别比男:女 25:1,病因与发病机制,病毒性肝炎,肝硬化,食物污染,化学致癌物,水源污染,多因素综合作用,霉花生霉玉米 黄曲霉毒素B1,蓝绿藻 微囊藻毒素,亚硝胺类 偶氮芥类 有机氯农药,病 理,块状型 最常见,癌块5cm10cm 巨块型 结节型 癌结节5cm小肝癌：癌结节或两相邻癌结节直径之和3cm 弥漫型 癌结节米粒大,大体分型,肝细胞型 占90%胆管细胞型 混合型,细胞分型,病 理,血行转
2、移 肝内血行转移：最早、最常见，侵犯门静脉肝外转移：肺、肾上腺 骨、淋巴结肾、脑等 淋巴转移 肝门淋巴结转移最多见 种植转移 腹膜、盆腔转移,转移途径,病 理,无典型临床表现 查甲胎蛋白或B超、CT、MRI时发现 多数为小肝癌,亚临床肝癌,临床表现,低浓度AFP,亚临床肝癌 （早期）,临床症状期 （中期）,晚期肝癌,死亡,10月,8月,2月,2月,自然病程约2年,临床表现,肝区疼痛 最常见持续性胀痛、钝痛放射到右肩或右背 肝大 质硬 、不平、节结或块状感 压痛 黄疸：肝细胞损害、继发胆道梗阻,临床表现,肝硬化征象 腹水、脾大等 恶性消耗改变 发热、乏力、消瘦，恶病质 转移灶症状 伴癌综合征,临
3、床表现,自发性低血糖 红细胞增多症 高血钙 类癌综合征,癌本身代谢异常或癌对机体影响,机体内分泌或代谢异常,特殊的全身表现,肝性脑病 1/3患者因此死亡 上消化道出血 占死亡原因的15% 肝癌结节破裂出血 占死亡原因的10% 突发腹剧痛，肝迅速增大可有腹膜炎和休克表现 继发感染,并发症,门脉高压致食管胃底静 脉曲张破裂出血 胃肠粘膜糜烂合并凝血 功能障碍,目前诊断肝癌最特异的血清标志物 AFP的来源 胚胎期肝细胞 AFP诊断肝癌的标准AFP500g/L持续4周AFP由低浓度渐升高不降AFP在200g/L以上的中等水平持续8周排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤,辅助检查,AFP检查,引起AFP增高的其
4、他因素孕妇、新生儿、慢活肝和肝硬化生殖腺胚胎癌及消化道肿瘤 活动性肝炎、肝硬化AFP升高时与ALT同步；AFP低浓度持续阳性，而ALT正常警惕亚临床肝癌,辅助检查,AFP检查,AFP分为扁豆凝集素(LCA)结合型和非结合型。肝癌血中岩藻糖苷酶活性强，AFP的糖链结构中的岩藻糖易与LCA结合 肝癌结合型LCA比值高25%，良性肝病结合型比值低于25% 诊断率为87.2%，不受AFP浓度、肿瘤大小和病期的早晚影响,辅助检查,AFP异质体检查, -谷氨酰转移酶同工酶(-GT2)原发和继发性肝癌均增高，阳性率90%与AFP浓度无关 异常凝血酶原(APT)原发性肝癌阳性率67% -L-岩藻糖苷酶(AFu
5、)敏感性达75%。对AFP阴性肝癌阳性率70%,辅助检查,其他血清标志物,可显示2cm以上的肿瘤 确诊肝癌应与AFP等指标结合尚需查CT、MRI等方可确诊,超声波检查,辅助检查,影像学检查,可显示2cm以上的肿瘤，结合肝动脉造影CT可发现1cm以下肿瘤 CT表现低密度区或边缘模 糊，大小不一的阴影 MRI优点：有横断、冠状矢状面3种图像，非放射性,CT与MRI,辅助检查,影像学检查,可显示1cm以上肿瘤，阳性率达87% 定位明确 有创伤性,X线肝动脉造影,辅助检查,影像学检查,易引起肝癌破裂 针道转移,肝穿活检,剖腹探查,腹腔镜检查,辅助检查,其他检查,有典型临床表现但多为中晚期下列情况者需定
6、期检查AFP、B超等 中年男性，有肝炎病史，不明原因肝区痛、消瘦、进行性肝大者 35岁以上，有肝炎史5年以上，肝炎病毒标志物阳性者 AFP持续低浓度增高，而转氨酶正常者,诊 断,非侵入性诊断标准 影像学标准两种影像学检查均显示有2cm的肝癌特征性占位性病变 影像学结合AFP标准：一种影像学检查均显示有2cm的肝癌特征伴AFP400g/L（排除其他引起AFP升高因素） 组织学诊断标准肝组织学检查证实,诊 断,多为多发性结节，肝的周边明显 有原发癌临床表现 血清AFP多为阴性,继发性肝癌,鉴别诊断,有时鉴别较困难 肝硬化患者肝脏显著肿大、质硬大结节或萎缩肝脏有占位病变者、腹水为血性或不明原因的腹水
7、进行性增多，需注意肝癌 AFP和AFP异质体的鉴别,肝硬化,鉴别诊断,AFP与ALT动态曲线平行或同步升高或ALP升高数倍肝炎可能性大 二曲线分离，AFP持续升高多为原发性肝癌,病毒性肝炎,鉴别诊断,有发热、肝区疼痛和明显压痛、白细胞增高 病灶内脓液粘稠，未形成液性暗区时与肝癌较难鉴别 肝穿剌抽脓,肝脓肿,鉴别诊断,多见于肝硬化早期或糖尿病脂肪浸润时，CT肝局部密度低，易混淆 肝动脉造影、肝穿活检可鉴别,肝局部脂肪浸润,鉴别诊断,肝囊肿 肝血管瘤,肝脏非癌性占位病变,邻近肝区的肝外肿瘤,鉴别诊断,诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 无明显黄疸、腹水或远处转移者 肝功代偿尚好，凝血酶原时间不低于5
8、0%者 心、肺、肾功能良好 术后复发，病灶局限于肝一侧 经肝动脉栓塞化疗等治疗病变缩小可能手术者,手术适应证,治 疗,手术治疗,根治的最好方法,无手术指征，肝功能较好，血清胆红素51mmol/l(3mg/dl) 无难治性腹水 无门脉主干阻塞或癌栓 无肝内动静脉瘘,适应证,肝动脉化疗栓塞治疗 (TACE),治 疗,肝癌非手术疗法中的首选方法,股动脉,导管,腹主A 腹腔干,经皮穿股动脉，将导管送至肝动脉及其分支 碘油造影明确病灶和注射化疗药物 用明胶海绵或微球栓塞,方法,疗效,可提高3年生存率,治 疗,肝动脉化疗栓塞治疗 (TACE),在B超下经皮肝穿于肿瘤内 注入无水乙醇 瘤体3cm，结节数在3
9、个以内伴肝硬化而不能手术者首选,无水乙醇瘤内注射,物理治疗、放射治疗、生物免疫治疗 中医中药,其他治疗方法,治 疗,原发性肝癌的转移途径有哪些？哪种最常见？ 原发性肝癌的临床表现？ AFP诊断原发性肝癌的标准？ 原发性肝癌常用的治疗手段有哪些？,思考题,谢 谢！,1/3肝癌有慢性肝炎史肝癌高发区HbsAg阳性率大于低发区肝癌患者病毒标志物阳性率达90%HBV-DNA整合于肝细胞 DNA中，X基因改变肝细胞基因,36.5%,HBV,26%,HCV,无标 志物,HBV+HCV,16.9%,20.6%,病因与发病机制,证据,50%90%原发肝癌合并肝硬化乙型或丙型肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化与肝癌关系密切血吸虫性、胆汁性、淤血性 肝硬化与肝癌无关,病因与发病机制,证据,
