1、第四章 气管和支气管内插管 Trachea and endobronchial intubation,牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University, 维持通畅的气道，是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术，就不是合格的急救医生,气道通畅的维护 Gas channel unobstructed maintenance,气 道 的 结 构 Gas channel structure,上呼吸道 The upper respiratory tract口 咽 鼻 喉下呼吸道气管 支气管肺内分支支气管,Gas chann
2、el structure,鼻,Gas channel structure,咽pharynx,以软腭和会厌上缘为界：鼻咽部 口咽部 喉咽部 易梗阻因素鼻咽部 扁桃体肿大口咽部 舌后坠,Gas channel structure,喉larynx,第3至第6颈椎之间,Gas channel structure,喉larynx,作用：发声及保护下气道,Gas channel structure,喉larynx,Gas channel structure,气管及主支气管,自然气道下影响 气道通畅的原因及处理 Affects the gas channel unobstructed reason and
3、processing under the natural gas channel,分泌物、出血和异物,常见原因及处理 Common reason and processing,舌 后 坠,喉 痉 挛,支气管痉挛,神经肌肉系统异常,分泌物、出血和异物 Secretion, hemorrhage and foreign matter,Glossocoma舌后坠,仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻,最常见,Glossocoma,Glossocoma,单手抬颏法,Glossocoma,双手托下颌法,“ 地包天 ”,Glossocoma,口咽通气道,鼻咽通气道,Glossoco
4、ma,口咽通气道,Glossocoma,鼻咽通气道,喉 痉 挛 Laryngospasm,喉 痉 挛,喉 痉 挛 Laryngospasm,支气管痉挛 bronchial spasm,神经肌肉系统异常 nerve muscular system abnormity,所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症 处理方法：呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸气管插管控制呼吸,分泌物、出血和异物,常见原因及处理,舌 后 坠,喉 痉 挛,支气管痉挛,神经肌肉系统异常,气道控制技术 Gas channel control tech
5、nology,原则：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法,面罩通气,气管内插管,面罩通气mask ventilation,优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤 缺点：不能确保气道，可误吸占用人力资源，难以长时间进行,mask ventilation,适应症,无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术 气管插管前进行预充氧去氮 紧急情况下辅助或控制呼吸,mask ventilation,操作技术,物品的准备,mask ventilation,操作技术,面罩的放置,单 手 法,mask ventilation,操作技术,面罩的放置,双手托下颌法,mask ventila
6、tion,操作技术,面罩的放置,双手托下颌法,mask ventilation,操作技术,辅助或控制呼吸,效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动 辅助措施：口咽或鼻咽通气道 TV 68 ml/kg f 1220bmp 并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤喉痉挛（少见）,气管插管 tracheal intubation,是将人工气道与自然气道连接、控 制气道的最确切可靠方法,气管内插管,支气管内插管,气管内插管,tracheal intubation,气管内插管,tracheal intubation,插管前病人的检查和评估,检查项目：病史、一般检查、头颈活动度、口齿情况、鼻腔
7、咽喉、辅助检查等 鼻腔： 鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大等鼻外伤及手术史 鼻出血史 鼻病变史等 牙齿： 松动 缺齿 义齿 异常的牙齿等 张口度：小于1.52cm，喉镜难以置入 颈部活动度：活动受限 疤痕挛缩 巨大肿瘤等 咽喉部情况：咽喉部肿物 喉病变 咽喉部先天性畸形,定义及评估,评 估,特殊检查,张口度,最大张口时，上下门齿之间的距离,正常值 3.5 5.6 cm 3 cm 可能有插管困难 1.5 cm 喉镜置入有困难,定义及评估,评 估,特殊检查,甲颏间距 thyromental distance,头后仰至最大限度时，甲状软骨至 下颌骨颏突之间的距离,正常值 6.5 cm 6 6.
8、5 cm 可能有插管困难 6 cm 难以喉镜插管,定义及评估,评 估,特殊检查,颈屈伸度,最大限度曲颈到伸颈的活动范围,正常值 90o 80o 可能有插管困难颈部中立位至最大后仰可达35o,定义及评估,评 估,特殊检查,Mallampati 试验,端坐面向检查者，头部正中位，用 力张口、伸舌至最大限度，根据咽 部结构的可见度分级,级 插管多无困难 级 插管多有困难,定义及评估,评 估,Mallampati 试验,可见软腭咽腭弓悬雍垂,可见软腭咽腭弓 悬雍垂部分遮盖,仅见软腭,软腭亦不可见,经口明视气管内插管术,“三轴线”的变化,气管内插管,tracheal intubation,插管用具及准备
9、,面罩： 气管导管： 麻醉喉镜： 其他插管用具：纤维光导支气管镜、气管导管管芯、插管 钳、牙垫、喷雾器、麻醉机和吸引器,气管内插管,tracheal intubation,所需器械,气管内插管,tracheal intubation,气管内插管,tracheal intubation,各种喉镜片,气管内插管,tracheal intubation,插管前麻醉,最常用的是静脉全麻诱导快速插管，但对困难气道或有窒息危险的病人，为了预防急性气道梗阻的发生，应首选表面麻醉清醒插管或辅以全麻诱导，保持自主呼吸下进行插管较为安全。 预充氧： 全麻诱导： 局部麻醉（表面麻醉、环甲膜穿刺）：,气管内插管,tr
10、acheal intubation,经口明视气管内插管术,气管内插管,tracheal intubation,经口明视气管内插管术,气管内插管,tracheal intubation,保护气道 防止误吸 实施正压通气 频繁进行气管内吸引的病人 对一些不利于病人生理的手术体位 手术部位在头、颈或上呼吸道难以保持通畅者 使用面罩控制呼吸困难的病人 保证影响呼吸道通畅的疾病,适应症,气管内插管,tracheal intubation,喉水肿 急性喉炎 喉头粘膜下水肿。 但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的措施时，均无绝对禁忌证存在。,禁忌证,经口明视气管内插管术,常用插管体位,“嗅花位” sn
11、iffing position,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,注意：避免撬动牙齿 管芯辅助成形轻柔旋转置管 刻度提示深度确认插管位置 防止导管过深,经口明视气管内插管术,经鼻明视气管内插管术,经鼻盲探气管内插管法,有误吸危险病人的插管,困难气道的处理 Difficult airway,Difficult airway,医 生 的 陷 阱,3%18%,最危险的情况 Can not intubate Can not ventilate, 发生率：0.012.0 / 10 000 死亡率50% 75%,插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者 占
12、麻醉相关性死亡总数的30%,定义及评估,定 义,一般是指经过正规训练的麻醉医生、 急诊科医生或 ICU医生，在给病人面罩 通气和 / 或直接喉镜下气管插管时， 发 生困难。包括：面罩通气困难直接喉镜插管困难,定义及评估,定 义,定义及评估,评 估,病 史,一般体检,放射影像学检查,仍易漏诊,定义及评估,评 估,困难气道的原因,困难气道的处理,已知困难气道病人的处理,无自主呼吸患者的困难气道处理,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,紧急环甲膜或气管切开,经气管喷射通气,置入气管食管联合导管,纤支镜引导插管,逆行引导插管,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,是处理困难气道的推荐方法之一 不需暴露，盲探
13、置入 用于困难气道作用更佳 安全时限 2小时即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,经鼻或口置管保留自主呼吸易成功 需要特殊的技术和设备 损伤较小 反复操作易致损伤,纤支镜引导插管,困难气道的常用方法,困难气道的常用方法,置入气管食管联合导管,食管封闭式导管和常规气管导管功能 端孔与侧孔均可分别通气置入食管或气管均可通气,经气管喷射通气,困难气道的常用方法,困难气道的常用方法,逆行引导插管,困难气道的常用方法,紧急环甲膜或气管切开,困难气道的常用方法,紧急环甲膜或气管切开,纤支镜引导气管内插管法,单腔管,双腔管,纤支镜引导气管内插管法,支气管内插管,en
14、dobronchial intubation,支气管内插管,endobronchial intubation,支气管内插管,endobronchial intubation,支气管内插管,endobronchial intubation,Double Lumen,支气管内插管,endobronchial intubation,支气管内插管,endobronchial intubation,支气管内插管,endobronchial intubation,单腔支气管堵塞导管,特点,一、置管容易，速度快； 二、可持续通气，侧卧位也易放置； 三、可留于原位机械通气； 四、改变体位时导管位置不变； 五、
15、可选择性地阻塞肺叶； 六、可对萎陷肺行CPAP,支气管内插管,endobronchial intubation,单腔支气管堵塞导管,问题,支气管内插管,endobronchial intubation,单腔支气管堵塞导管,适应证,支气管内插管,endobronchial intubation,单腔支气管堵塞导管,方法,基本与单腔导管相同,支气管内插管,endobronchial intubation,单腔管支气管插管,在咯血的病人，单腔管进行支气管插管是有效实现肺分隔的最容易、最快速的方法。但可能加重低氧血症的发生。只有当条件有限又必须对小儿行单肺通气时，才是一种选择。,拔气管导管，你掌握了吗
16、？,什么时候拔管？如何拔管？ 不同医院的拔管方法不同，专著、教科书也不一致。,徐启明主编的临床麻醉学第二版：,时机,深麻醉：减少喉、气管损伤，减轻心血管反映，减少咳嗽、喉痉挛，无呕吐危险，注意：气道通畅，防止误吸。,完全清醒：病人完全清醒，呼之能应；咽喉、吞咽、咳嗽反射恢复；VT、MV正常；吸空气20min、查血气（SpO2）；估计拔管后有气道梗阻因素，拔管后平卧或侧卧。,拔气管导管，你掌握了吗？,拔管前,吸净套囊上部分泌物，不致放气时分泌物进入气管,双腔管吸痰困难时，术中更换单腔管,对原有或术后可能发生呼吸困难或梗阻的病人，可先经气管导管置入导管交换器(tuber changer)或空心引导
17、管,拔气管导管，你掌握了吗？,把吸引管插入导管中，慢慢吸痰慢慢拔管可导致FRC减少，长时间刺激气管、声门（可引起喉痉挛、气管、支气管痉挛，缺氧、病人痛苦）,拔管方法A,拔管方法B,抽空套囊用呼吸囊给予12次大潮气量正压通气，使声门与套囊间的痰液被挤至声门上，再将口腔内吸净，再用B法拔管。,拔管方法C,用呼吸囊给予一两次正压通气后，于吸气末拔管。麻醉状态下拔管后，立即置入口咽或鼻咽通气道，直到病人不能耐受。拔管前备好插管用具，药品及吸引管等以防万一。,拔气管导管，你掌握了吗？,拔气管导管，你掌握了吗？,气管插管困难、有误吸危险、手术导致气道水肿或气道难以维持。,深麻醉拔管禁忌证,气管、支气管内插
18、管的并发症,气管插管即时并发症,1、牙齿及口腔软组织损伤,2、高血压和心律失常,3、颅内压升高,4、气管导管误入食管,5、误吸,气管、支气管内插管的并发症,留置气管导管期间并发症,1、气管导管梗阻,2、导管脱出,3、导管误入单侧支气管,4、呛咳动作（buking）,5、气道痉挛,6、吸痰操作不当,气管、支气管内插管的并发症 Complication,拔管和拔管后并发症,1、喉痉挛,2、拔管后误吸胃内容物或异物阻塞,3、拔管后气管萎陷,4、咽喉痛（sore throat）,5、声带麻痹（vocal cord paralysis）,Complication,拔管和拔管后并发症,6、杓状软骨脱位,7
19、、喉水肿(laryngeal edema)或声门下水肿,8、上颌窦炎,9、肺感染,10、声带溃疡或肉芽肿等,非气管导管性通气道,面罩,肥胖、肿瘤、炎症及免疫系统紊乱的病人可能发生面罩通气困难。无牙者紧闭面罩通气困难。,非气管导管性通气道,面罩,口咽通气道,鼻咽通气道,非气管导管性通气道,喉罩,不需颈部运动，不需肌松药，不需喉镜，易学易操作，置入迅速。对病人刺激小，插管反应轻，无误入食管或主支气管的问题，无术后喉痛及咳嗽。 当同时出现面罩通气和气管插管困难时，喉罩几科成为一咱最主要的气道支持设备。,喉罩,非气管导管性通气道,密封不如气管 内导管的可靠性强误吸可能 通气时不耐气道高压肺顺应性低或气道阻力高者可出现通气不足 气道峰压2025cmH2O时胃胀气 需要足够的麻醉深度不适用于急诊室内有意识的病人 麻醉过浅喉痉挛 对有声门上部或下咽部的损伤，重度肥大的扁桃体以及明显的喉或气管的偏移患者都不宜选用。,非气管导管性通气道,喉罩,非气管导管性通气道,气管食管 联合导管,气管插管前检查哪些项目 困难气道的评估 气管插管型号的选择及插入深度的选择 气管插管的适应证及禁忌证 如何确认气管导管已进入气道 困难气道的原因及处理原则 常用困难气道的插管技术 支气管插管的适应证及优缺点 清醒气管拔管的指征 气管、支气管内插管的并发症,课后思考题,
