1、中南大学湘雅医院医疗核心制度中南大学湘雅医院医务部二一二年八月目 录首诊负责制度 3查房制度 3病例讨论制度 4会诊制度（含院内、院外两部分） 130危重病人抢救制度 131手术分级分类管理制度 131术前讨论制度 131查对制度 132医师值班与交接班制度 133医疗新技术准入制度 134病案管理制度 136病历书写制度 138处方制度 139患者知情同意告知制度 140分级护理制度 1403一、首诊负责制度1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，首诊医师须及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.当患者病情为重需要抢救时，首诊医师必须按照急危重患者抢救
2、与报告制度及时对患者抢救，必要时向上级医师汇报，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。3.若诊断为非首诊科室疾病，需请其它科室会诊。首诊医师请其它科室会诊必须先经主治或以上医师查看患者并同意。被邀会诊的科室医师须依照医院会诊制度按时会诊。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任，坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。若双方仍不能达成一致意见，由首诊科室负责处理并上报医务部（或医院行政总值班）协调解决。5.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有
3、相关科室须执行急危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。6.首诊医师抢救的危急重症患者，在病情稳定前不得转外院治疗，但因病床、设备或技术条件有限时，首诊医师必须请示主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许的患者，须由责任医师(必要时由医务部或医院行政总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊医师需对患者的去向或转归进行登记备查。7.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、查房制度1.科主任、主任（副主任）医师查房科主任
4、、主任（副主任）医师查房，每周至少 1 次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；对抢救患者负责组织和主持会诊、抢救；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，考核下级医师的理论和技能水平；利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平；听取医师、护士对诊疗护理的意见；决定并组织需医院协助的会诊或抢救；决定和安排新业务、新技术的开展和临床科研、教学工作。2.主治医师查房主治医生查房，每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。要求对所管患者分组进行系统查
5、房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录，核查诊断和诊疗计划的正确性；检查医嘱执行情况及治疗效果；结合临床资料进行教学性分析，提出进一步诊疗的具体措施；决定提请上级医师查房的疑难、重危患者；决定患者出院、转科、转院问题，检查督促住院医师完成对出院、转科、转院病员应做的工作；签发会诊单、特殊检查申请单，审查特殊药品处方；评定病历级别，并在病历首页上签名；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见。3.住院医师查房住院医师查房，要求对所管的患者每日至少查房两次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一
6、次；先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，发现病情变化及时处理；审查、修改病史；记录上级医师查房意见，落实诊疗计划，如有疑难或紧急情况及时向上级医师汇报；做好手术病员术前、术中、术后的准备和处理；安排医疗或教学查房的病种和患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析各项检查结果的临床意义；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见；做好上级医师查房的各项准备工作，如病历、光片，各项
7、有关检查报告及所需用的检查器材等，报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。4.院领导以及机关各科负责人，有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。5.若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。6.护理查房，由护理部或护士长组织每周至少进行一次，护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的
8、提高，同时能够解决临床实际的护理问题。主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。三、病例讨论制度1.临床病例（临床病理）讨论会1.1 医院和科室应当选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以多科联合举行。与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会” 。1.3 每次临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。1.4 讨论时由主治科室的科主任或有关医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提
9、出分析意见（病历由住院医师报告） 。会议结束时由主持人作总结。1.5 临床病例（临床病理）讨论应详细记录在院内大会诊、三级查房记录本上，并将讨论内容全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论会52.1 科室应定期（每月 1-2 次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由科主任或主任/副主任医师主持）或分病室（组）举行（由主任/副主任医师或主治医师主持） ，经管的住院医师和实习医师参加。2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。2.3.1 记录内容有无错误或遗漏。3.3.2 是否按规定顺序排列。2.3.3 确定出院诊断和治疗结果。2.3.4
10、 是否存在问题，取得那些经验教训。2.4 出院病例讨论应当记录在专门的出院病历讨论记录本上。3.疑难病例讨论会3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3.3 讨论记录由经治医师书写并签名，主持医师审阅，修改并签字确认后纳入病历和院内大会诊、三级查房记录本内。4.术前病例讨论会：4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。一般手术，也要进行相应讨论。特殊病例应报医务部备案。4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医务部派人参加。4.3 订出手术方案、
11、术后观察与护理事项等。如术前准备情况，手术指征、手术方案，可能发生的风险及其防范措施，术后护理，护理具体要求等。4.4 讨论情况另立专页，记入病历。5.死亡病例讨论会：5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内进行讨论，特殊病例应当及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务部派人参加。5.3 死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡原因；诊断是否正确，有无延误诊断或漏诊；治疗和护理是否恰当和及时；应吸取的经验和教训；今后的努力方向。5.4 要有完整详细的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历和死亡病例讨论记录本内。6.教学病例讨论：
12、对典型和特殊的罕见的病例，由科主任组织全科医生、实习生、进修生进行讨论，提高医疗技术水平。四、会诊制度（含院内、院外两部分）1.对危急重症患者、短期内不能确定诊断患者、大手术前后及特殊检查后的患者（包括门诊、急诊及住院患者），若遇有疑难问题，均需要提请会诊。2.如需申请会诊，由申请科室于电子病历中填写并发送会诊邀请单（紧急情况下可先电话申请，后补充会诊邀请单），并由主管医师联系会诊医师。3.各专科必须每月派专人负责科间会诊和院内大会诊，会诊班医师（包括总住院、院内会诊班、一线咨询班）必须在规定时间内完成会诊，不得无故推脱。医务部将对不积极配合会诊的情况进行登记，并扣除科室管理分。4.会诊形式4
13、.1 急诊会诊：4.1.1 凡属危急重症及疑难病例需要提请其他专科急会诊者，必须由主治及以上级别医师申请急会诊（以电话申请会诊或在电子病历中发送会诊邀请单两种形式） ；4.1.2 急会诊要求应邀科室总住院必须在接到会诊邀请后 10 分钟内到达会诊地点，总住院会诊后如仍有疑问，应立即通知一线咨询班会诊。4.2 科内会诊：由本科室主治医师申请，科主任组织本科室人员进行会诊。4.3 科间会诊4.3.1 由主治及以上级别医师提出申请（电话申请或电子病历中发送会诊邀请单） ，邀请专科总住院或院内会诊班医师会诊。4.3.2 科间会诊要求专科总住院或院内会诊班医师必须在接到会诊邀请后 24 小时内完成会诊。
14、4.4 院内大会诊4.4.1 院内大会诊指邀请会诊科室超过三个的科间会诊，确定会诊专科和会诊时间、地点后，由科主任提出申请并经医务部同意，通知有关科室副主任及以上医师参加。4.4.2 院内大会诊由科室主任主持，特殊情况下由医务部出面主持会诊。4.4.3 在院内大会诊中，如遇参加会诊科室的院内会诊班医师不能解决问题的特殊情况，可以再次邀请该专科科室主任或其他资深专家参加，但必须向医务部提出申请，经医务部主任及主管院长同意后执行。5.申请院外会诊：由科主任提出，经医务部同意，并报请主管院领导审批后，由医务部负责与有关单位联系，确定会诊时间、地点，也可进行书面会诊。6.本院医务人员到院外会诊，由医务
15、部根据对方要求派人参加，一般为会诊申请当天专科的院外会诊班人员。院外会诊医务人员必须具有副高及以上职称；特殊情况下，由主管院长审批，方可由中级职称的医务人员代为执行会诊任务。医务人员外出会诊前，必须由申请会诊医院向医务部发出正式会诊邀请函，否则视为私自外出会诊，医院不承担因此引起的任何责任和纠纷。五、危重病人抢救制度1.凡特殊急诊危急重症患者、疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症、重大事故、成批伤员的抢救，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的相关制度和流程进行抢救，并报告医务部（或医院行政值班室） 。2.危急重症患者抢救工作应由总住院以上医师和主管护师组织，由相关专科医师及主
16、班护士实施。病情较危重时，应请一线咨询班医师或上级医师到现场会诊并组织抢救。特殊危重患者、重大事故或成批伤员的抢救应报告科主任，必要时报告医务部（或医院行政7值班室） ，由医务部（或医院行政值班室）进行人员或医疗资源调配，并组织相关科室共同抢救。3.患者经过抢救脱离危险后，应在病情允许的情况下由医师或护士护送到相关病房住院治疗，并在床旁交待病情。4.抢救过后，主管医师应写好抢救记录，并将抢救结果报告上级医师；重大抢救工作结束后，应由抢救科室组织人员进行小结，并将抢救结果向医务部汇报。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。六、手术分级分类管理制度1.按照手术的难易程
17、度、大小、是否曾开展情况分为：1.1 一类手术：简单小型手术；1.2 二类手术：小型手术及简单中型手术；1.3 三类手术：中型手术及一般大手术；1.4 四类手术：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术、多科联合手术。2.各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：2.1 医士可担当一、二类手术的一、二助手；2.2 医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；2.3 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术者，四类手术的助手；2.4 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术术者；2.5 主任医师可担当三、四类手术术者
18、；2.6 上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术管理，以确保手术质量。3.手术批准权限，包括决定手术时间、术式、手术组成员的分工等。3.1 一类手术由主治医师或高年资住院医师审批；3.2 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批；3.3 三类手术由主任医师或副主任医师审批；3.4 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师由主任医师或科主任审批并报医务部备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务部，由主管院长审批后进行。七、术前讨论制度1.根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。2.术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，对将要进行的
19、二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。3.除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主刀医师主持。4.术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。5.术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、影像学资料等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。6.术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。7.各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。8.科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。9.各级医师必须遵守、落实科
20、主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。10.术前谈话和签署手术同意书依照病历书写基本规范要求进行。11.术前 1 天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由专业组主刀医师或科主任签署。八、查对制度1.发药、注射、输液查对制度1.1 发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意” 。1.1.1 三查：备药时与备药后查，发药、注射、输液前查，发药、注射、输液后查。1.1.2 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。1.1.3 一注意：注意用药后的反应。1.2 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对：静脉给药
21、要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。1.3 发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。2.输血查对制度2.1 交叉配血时，必须核对交叉配血单、患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号，2 名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）核对无误后方可执行。2.2 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。2.3 输血前，应核查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好；姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量，需经两
22、人核对无误并到床旁核实后，方可输入。2.4 输血期间严密观察,做好抢救准备工作。2.5 输血完毕，应保留血瓶(袋)24 小时，以备必要时送检。93.手术安全核查制度3.1 患者接入手术室前：手术室接患者人员与科室当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应配戴身份识别标识(腕带)，不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环） 、假牙等带入手术室。3.2 患者进入手术室后：必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份
23、和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写手术安全核查表，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回或/和洗手护士应全部到齐，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：3.2.1 麻醉实施前：按手术安全核查表的内容，三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持，麻醉医师填
24、写手术安全核查表，三方签名。3.2.2 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。3.2.3 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。3.3 术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。3.4 凡体腔或深部组织手术，
25、要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。3.5 手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。九、医师值班与交接班制度1.各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。2.值班医师必须有相应的执业资格。3.值班医师每日按时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解患者情况，危重患者需做好床旁交班。4.各科室医师在交班前应将危重患者病情和处理事项记录在交班本上，并做好口头交班工作，必要时做好床旁交班。值班医师对危重病员应作好病程记录。5.值班医师负责各项临时性医疗
26、工作和患者临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。6.值班医师遇有疑难问题时，应请总住院医师或以上医师处理。7.值班医师在值班期间不得离开科室。8.每日早晨，值班医师在晨会上应将患者情况重点向主治医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理工作。十、医疗新技术准入制度1.总则1.1 为加强对临床医疗技术的审批、监督，建立和实行医院的医疗技术准入制度以提高我院医疗质量，保障患者的医疗安全，根据医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实施细则制订本规定。1.2 医院引进新医疗技术指开展超出现有必备医疗技术项目以外的医疗技术，包括技术创新、技术引进、新技术推广等。1.3 医
27、院对临床医疗技术实行分类管理及准入制度。1.4 医院成立医疗技术临床应用管理委员会，在医疗院长及医务部等职能部门召集下，对临床新技术、新业务进行安全性、必要性、可行性及经济、社会效益评估，实行准入管理，凡获批准项目按本规定进行管理，未获批准项目不得擅自开展。1.5 凡获批准的临床新技术、新业务必须符合卫生行政部门规定的条件和技术标准，特殊项目应报卫生行政部门审批，否则不得开展。1.6 医院鼓励在本规定允许的原则下开展新技术、新业务研究、开展及技术推广。1.7 各研究所、教研室、临床及医技科室均适用本规定。2.分类2.1 本规定所涉及的医疗技术分三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机
28、构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。2.2 医院医疗技术临床应用管理委员会负责对临床新技术、新业务进行审核，并由医务部等职能部门监督、管理、审核、验收及评审。特殊项目经医院医疗技术临床应用管理委员会评估后报省级卫生行政部门审
29、批。2.3 医务部负责对医疗技术进行分类，建立各类医疗技术审批、监督管理等记录，并归档管理。113.审批、应用及管理3.1 医疗技术准入项目实行统一申报、审批及管理。医院内申报、审批每年进行一次，技术应用受医务部监督，应用成果每年评审一次。3.2 医疗技术准入项目由具有执业资格的临床医师、护师及医技科室技师等申请，经所在科室同意后报医务部，应填写统一的项目申请书，附所需的相关材料。3.3 所申请医疗技术项目必须符合医学伦理原则和医疗技术基本规范，申请书内容包括可行性报告，国内外技术水平及应用情况，技术安全性，本科室或相关科室与本医疗技术相关的技术、设备、人员配备情况，拟定的完成时间，预期效果等
30、。3.4 资料收集完成后，由医务部在 30 个工作日内将申报资料报医院医疗技术临床应用管理委员会，由医院医疗技术临床应用管理委员会召开审批会议，经讨论，无记名投票决定是否予以通过审批，对须报卫生行政部门批准的特殊项目提出评估意见。3.5 医院医疗技术临床应用管理委员会审批通过的医疗技术项目，全院公告。申请人应与医院签订项目执行协议书，内容包括医院是否给予相应额度的经济支持、实行要求、验收及评审要求等，并申明医疗技术应用受医务部监督。3.6 有下列情况之一者，不得开展高新医疗技术项目。3.6.1 不符合医疗技术应用基本规范；3.6.2 技术指标明显低于院内已有的同类技术成果标准或申请人/申请科室
31、不具备相应的资质或设备要求；3.6.3 违反国家卫生法律、法规和部门规章制度的相关规定；3.6.4 卫生行政部门另有规定的其他情形。3.7 医务部对已批准的医疗技术项目定期进行技术质量监测和评估。对出现违反医疗技术基本规范、进展不符合预定时限、出现重大安全隐患等情况者，有权予以终止，并报医院医疗技术临床应用管理委员会备案。3.8 实施临床医疗新技术，尤其是有创的检查、治疗应遵循知情同意原则，签署知情同意书。3.9 已批准的医疗技术项目不得转让、买卖、租借等。3.10 对所开展的临床医疗新技术、新业务由医院医疗技术临床应用管理委员会每年进行一次验收及评审，对确有应用价值者，经严格审查后在临床予以
32、推广。4.罚则4.1 未经医院医疗技术临床应用管理委员会批准，擅自开展临床高新技术项目者，按国家卫生法规及部门规章处理。4.2 已经医院医疗技术临床应用管理委员会批准的医疗技术项目，在实施过程中出现以下情况者，予以终止：4. 2.1 违反医疗技术基本规范，造成严重后果；4.2.2 进展严重滞后；4.2.3 出现重大医疗安全隐患；4.2.4 人员、设备、技术条件发生明显变化，不再适合承担相应的高新医疗技术项目。4.2.5 由于新技术的临床应用诱发医疗事故者，应由医院医疗技术临床应用管理委员会再次审核、评估应确定是否继续应用。5.附则5.1 各研究所、教研室、临床及医技科室应依据本规定，认真履行临
33、床新技术、新业务申报程序，确保高新技术的安全应用。十一、病案管理制度1.严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的医疗机构病历管理规定 。2.运行病历由所在病区集中、统一保管，因医疗活动或复印等需要将病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管，不得委托病人或其陪护人员办理。3.病区在患者出院二十四小时内将病历交送病案管理与信息统计科，同时应保证各项记录完整。病案归档后，任何人员不得随意将病案资料带出病案管理与信息统计科。4.每月末出院病历收集应与病室报表核对后如数回收、归档，如有遗漏，需及时追查。5.病区和病案管理与信息统计科应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列有序，严禁私自复印、拍照
34、、涂改、伪造、隐匿、篡改、销毁、抢夺、窃取病历。如有以上情况者，视情节追究责任。6.本院医务人员因工作需要借阅病案，必须办理借阅手续，且在规定期限内归还。不得代他人和外单位借阅。7.因科研或教学需要查阅大量病案时，应由科室和科研办签字同意后到病案管理与信息统计科办理相关手续，方能查阅。病案提供的有效期限最长为半年。跨科室查阅病案，需征得对方科室主任签字同意。8.外单位特殊情况查阅病案，需持单位介绍信、有效身份证明经医务办签字盖章同意后，方可在病案管理与信息统计科查阅。9.病案质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，由医生提出申请报告，经临床科室主任和病案管理与信息统计科主任签字同意方
35、可取消归档。首页内容原则上不允许跨月修改。10.任何人员不得用他人用户名登录电子病案系统书写病案。电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。11.所有封存病案必须经医务部批准，报病案管理与信息统计科登记备案后封存。12.为患者或其代理人、保险机构、公安、司法等部门提供病案资料的复印或复制，应严格按照医疗机构病历管理规定执行。十二、病历书写制度1.基本要求1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。1.2 医师应当严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨13水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。1.3 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
36、译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。1.4 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。1.5 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。1.6 病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历1.7 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24
37、 小时制记录。1.8 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。2.门（急）诊病历书写的基本要求2.1 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家
38、属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。2.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。2.3 每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.4 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。2.5 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容
39、及要求执行。2.6 请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。2.7 被 邀 请 的 会 诊 医 师 应 当 在 请 求 会 诊 的 病 历 上 填 写 检 查 所 见 、 诊 断 和 处 理 意 见 并 签 字 。2.8 门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。2.9 门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。3.住院病历书写的基本要求3.1 住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患
40、者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。3.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成，急诊应当即刻检查填写。3.3 住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。3.4 若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。3.5 再次入院者应当写再次入院病历。3.6 患者入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。3.7 病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果
41、。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记载，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。3.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。3.9 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。3.10 凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。3.11 凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。3.12 各种检查回报单应
42、当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。3.13 出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度） ，由经治医师书写，主治医师审查签字。3.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。十三、处方制度1.处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药
43、学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。医院及医师、药师都应严格执行处方管理办法 ，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师处方权，可由各科主任提出意见，经医务部审核，主管副院长批准，在医务部登记备案。取得处方权的医师须将本人签字字样和印模一式两份留存于医务部和药剂15科，医务部凭此督查依法行医与处方质量，药剂科凭此接受处方配发药品。3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应当及时通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和
44、规章的制定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。5.医师应当根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。每张处方只限于一名患者的用药，处方当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 3 天，超过期限须经医师更改日期，重新签字盖章后方可调配。医师不得为本人开处方。6.处方内容6.1 前记：包括医院全称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。6.2 正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“请取“的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。6.3 后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名或加盖专用签章。6.4 急诊处方应当在右上角加盖“急”字图印，或书写醒目“急”字。7.处方字迹
