1、江苏省 2017 年度基本公共卫生服务项目内容与标准项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行标准服务要求1.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管理。2.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证
2、居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。4.统一为居民健康档案进行编码，采用 17 位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。5.按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。6.健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、
3、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。一、建立居民健康档案辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以 06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和严重精神障碍患者等人群为重点。7.积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行标准8.电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实（续前）现健
4、康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。9.对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的 06 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的
5、健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。一、建立居民健康档案 （同上）1.建立居民电子健康档案2.通过入户服务（调查） 、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务
6、人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行标准3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。1.建立居民电子健康档案4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。（一）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生
7、根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。（二）居民健康档案的终止和保存1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。2.健康档案维护管理2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失
8、访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。1 掌握辖区人口的相关数据及各类人口数的年度变动情况。2.掌握本年度建档居民人数动态变化，建档居民发生迁出或死亡，按规定做好迁出登记或死亡登记。一、建立居民健康档案 （同上）统计分析3.半年及年终进行居民健康档案管理工作汇总统计分析，统计数据完整、准确、真实、合理。项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行标准服务要求二、健康教育 辖区内居民 1.乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育（续前）专业知识和技能培训不少于 8 学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提
9、供的医疗卫生服务结合起来。2.具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。3.制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。健康教育材料可委托专业机构统一设计、制作，有条件的区县，可利用互联网、手机短信、微信等新媒体开展健康教育。4.有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。5.加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。6.充分发挥健康教育专业机构作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。7
10、.充分利用基层卫生和计划生育工作网络和宣传阵地，开展健康教育工作，普及卫生计生政策和健康知识。二、健康教育 （同上）8.运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行标准健康教育内容包括合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育；高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和官颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、
11、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育；食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共问题健康教育；应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育以及医疗卫生法律法规及相关政策。1.发放印刷资料。印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12 种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。3.提供健康教育资料 2.播放音像资料。音像资料为视听传播资料，如 VCD、DVD 等各种影音视频资料。机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中
12、心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于 6 种。4.设置健康教育宣传栏社区卫生服务中心/乡镇卫生院宣传栏不少于 2 个，社区卫生服务站/ 村卫生室宣传栏不少于 1 个，每个宣传栏的面积不少于 2 平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面 1.51.6 米高。每个机构每 2 个月最少更换 1次健康教育宣传栏内容。5.开展公众健康咨询服务利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个社区卫生服务中心/乡镇卫生院每年至少开展 9 次公众健康咨询活动。二、健康教
13、育 （同上）6.举办健康知识讲座定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个社区卫生服务中心/乡镇卫生院每月至少举办 1 次健康知识讲座，社区卫生服务站/村卫生室每两个月至少举办 1 次健康知识讲座。围绕重点人群、重点疾病与辖区内企业、学校，社区居委会等联合开展健康讲座。项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行标准7.开展个体化健康教育乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。1.及时为辖区内所有居住满 3 个月的 06 岁儿童建立预防接
14、种证等儿童预防接种档案。2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。3.每半年对辖区内儿童的预防接种档案进行 1 次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。三、预防接种辖区内 0-6 岁儿童和其他重点人群8.预防接种管理根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良
15、反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。9.预防接种3.接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察 30 分钟。接种后及时在预防接种证上记录，与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。有条件的地区录入计算机并进行网络报告。三、预防接种 （同上）10.疑似预防接种异常反应处理1.如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预
16、防接种异常反应监测方案的要求进行处理和报告。项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行标准11.新生儿家庭访视新生儿出院后 1 周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区应了解新生儿疾病筛查情况等。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等情况。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立母子健康手册 （江苏省儿童保健手册 ） 。根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第 1 剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生
17、儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情况增加家庭访视次数。辖区新生儿12.新生儿满月健康管理新生儿出生后 2830 天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。四、儿童健康管理辖区 3 岁以下儿童13.婴幼儿健康管理满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时，共 8 次。有条件
18、的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和（同上） （同上）（续前）心理行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食） 、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在婴幼儿 6-8、18、30 月龄时分别进行 1 次血常规（或血红蛋白）检测。在6、12、24、36 月龄时使用行为测听法分别进行 1 次听力筛查。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受预防接种。14.学龄前儿童健康管理为 46 岁儿童每年提供一次健康管理服务。散居儿童的健康管理服务应在乡镇卫生院，社区卫生服务中心进行
19、，集居儿童可在托幼机构进行。每次服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。四、儿童健康管理辖区 3-6 岁儿童健康问题处理对健康管理中发现的有营养不良、贫血、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对心理行为发育偏异、口腔发育异常（唇腭裂、诞生牙） 、龋齿、视力低常或听力异常儿童等情况应及时转诊并追踪随访转诊后结果。项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行
20、标准孕 13 周前为孕妇建立江苏省孕产妇保健手册 ，同时发放母子健康手册 ，并进行第 1 次产前检查。1.进行孕早期健康教育和指导。2.孕 13 周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立江苏省孕产妇保健手册 ，同时发放母子健康手册 。3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV 抗体检测等实验室检查。4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊
21、断。五、孕产妇健康管理辖区内居住的孕产妇15.孕早期健康管理5.根据检查结果填写第 1 次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访转诊结果。1.进行孕中期（孕 1620 周、2124 周各一次）健康教育和指导。2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。16.孕中期健康管理4.
22、对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在 2 周内随访转诊结果。1.进行孕晚期（孕 2836 周、3740 周各一次）健康教育和指导。五、孕产妇健康管理 （同上）17.孕晚期健康管理 2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行标准3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后 1 周内到产妇家
23、中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。1.通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。2.对产妇进行产褥期保健指导，对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理。3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗。18.产后访视4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查。2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要
24、时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估。五、孕产妇健康管理 （同上） 19.产后 42 天健康检查3.对产妇应进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养 6 个月、产妇和婴幼营养等方面的指导。服务要求1.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。六、老年人健康管理辖区内 65 岁及以上常住居民2.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。项目类别 服务对象 项目名称 项目内容和执行标准3.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见 城乡居民健康
25、档案管理服务规范 健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。4.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。20.生活方式和健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。21.体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。22.辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素） 、肾功能（血清肌酐
26、和血尿素氮） 、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇） 、心电图和腹部 B 超（肝胆胰脾）检查。23.健康指导 告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病） ，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。六、老年人健康管理 （同上）统计分析 汇总统计 65 岁以上老年人健康管理资料，及时录入健康档案，确保健康档案的完整性，总结 65岁以上老年人健康管理报告。七、慢性病患者健康管理
