1、学习目的,1.了解胆管结石的病因、辅助检查及治疗方式2.掌握胆管结石的临床表现及护理措施,病例介绍,胆管结石相关内容,护理,学习内容,病因,临床表现,治疗方式,辅助检查,病例介绍,现病史：患者男，97岁，主因“呕吐伴发热12天”入院，于午饭半小时后出现呕吐，呕吐物为胃内容物，Tmax39，无恶心、呃逆、反酸，无腹痛、腹胀、腹泻，无黄疸。予抗炎、退热等治疗后体温降至正常，为进一步诊治于3月17日收入院，30日行ERCP+EST术，4月15日行ERCP+球囊取石术，术后留置鼻胆引流管。 既往史：11年前行胆囊切除及胆总管切开取石术。高血压、高尿酸血症、右房粘液瘤可能、脂肪肝、肝囊肿，肾囊肿，前列腺
2、增生、陈旧性肺结核、阑尾切除术后等 查体：T36.1，P75次/分，R19次/分，血压165/75mmHg。贫血貌，皮肤巩膜无黄染。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝脾无叩痛，Murphy（-），移动性浊音（-）。,辅助检查：1、血常规：WBC 9.98*109/L,Neu% 89.5%,Hb 96g/L,PLT 202*109/L2、血生化：总胆红素23umol/L，直接胆红素7.1umol/L，ALT671u/L,AST 1151u/L,GGT1371u/L,肌酐116umol/L,总胆固醇4.02mmol/l，甘油三酯2.77mmol/l，CRP11mg/l，脂肪酶55u/l，淀
3、粉酶96u/l3、腹部CT、MRI：胆总管多发结石，肝内外胆管扩张4、超声心动图：右房粘液瘤可能，双房扩大，左室肥厚，三尖瓣关闭不全 诊断：胆道感染、胆总管结石、高血压、高尿酸血症、肝功能损害、肾囊肿,胆石症按结石部位分为胆囊结石、肝外胆管结石（胆总管结石）、肝内胆管结石。胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。,胆石成因,临床表现肝外胆管结石,平时无症状或仅有上腹部不适，当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为Charcot三联征：腹痛、
4、寒战与高热、黄疸。当结石梗阻胆道并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，可出现Reynolds五联征：Charcot三联征+休克+中枢神经系统受抑制。,腹痛,寒战、高热,黄疸,消化道症状,发生在剑突下或右上腹，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射,胆管梗阻并继发感染后引起全身中毒症状，多发生于剧烈腹痛后，可达39-40，呈弛张热,胆管梗阻后胆红素逆流入血所致。黄疸呈间歇性和波动性。病人可有尿色变黄、大便颜色变浅和皮肤瘙痒等,恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物,临床表现肝内胆管结石,肝内胆管结石临床表现与肝外胆管结石相似。可多年无症状，或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。绝大多数病人因寒战、高
5、热和腹痛就诊。体格检查可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征。并发肝脓肿、肝硬化、肝胆管癌时可出现相应的症状和体征。,辅助检查,1.实验室检查 血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高 血生化：血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高 尿胆红素升高，尿胆原降低或消失 2.影像学检查 B超可发现结石并明确其大小和部位（首选） MRI和MRCP（磁共振胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺造影）、ERCP（经内镜胰胆管造影）等可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等。PTC、ERCP为有创性检查，仅用于诊断困难及准备手术的病人。,以手术治疗为主。原则为尽量取尽结石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁。,首选方
6、法，适用于单纯胆管结石，胆管通畅，无狭窄及其他病变。,胆肠吻合术,适用于胆总管下端严重狭窄或梗阻，狭窄段超过2cm,Oddi括约肌切开成形术,微创外科治疗,适用于胆总管结石合并胆总管下端短段（1.5cm）狭窄或胆总管下端嵌顿结石,ERCP检查的同时行内镜括约肌切开，合并胆道感染时，可临时在内镜下安置鼻胆管引流或支撑管。,治疗方式,卧床休息，控制饮食，缓解疼痛，应用抗生素，溶石药物治疗,何为ERCP、EST？,ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）：应用纤维十二指肠镜经病人的口腔、食道、胃及十二指肠降部的胰、胆管出口处进行插管和注射造影剂，使胰、胆管在X线下显影，以诊断胰、胆系疾病的一项检查技术，是
7、胆石症病人必备的检查项目，也是胆石症手术前应做的检查准备。 EST（十二指肠镜下乳头括约肌切开术）是在ERCP基础上发展起来的一种治疗技术。经口插入十二指肠镜至十二指肠乳头，用特制的乳头切开刀将乳头括约肌切开，达到取出胆石、引流胆道等目的的一种微创手术。 优点：操作简便，创伤小，尤其适用于结石数量不多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者。,Oddi括约肌由胆总管括约肌，胰管括约肌及乳头括约肌（壶腹括约肌）三部分组成。乳头括约肌包绕胰胆管、壶腹并终止于十二指肠乳头部，要取出结石，需切开此括约肌。,常见护理问题,焦虑、紧张：与缺乏疾病相关知识有关,体温过高：与胆道感染有关,营养失调：低于机体需要
8、量 与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关,活动无耐力：与高龄、手术有关,潜在并发症：出血、感染、急性胰腺炎等,有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关,护理措施,一般护理 术前护理 术后护理：一般护理病情观察鼻胆引流管护理并发症的观察和护理,护理措施,一般护理 1.病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时通知医生，积极处理。 2.降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温；遵医嘱应用抗生素，控制感染。 3.营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普食或半流食。 4.保护皮肤完整性：指导病人修剪指甲，不
9、可用手抓挠皮肤，防止破损。保持皮肤清洁，穿棉质衣裤。,护理措施,术前护理 1.心理准备：向病人及家属详细说明手术的目的，手术中可能出现的不适，使病人了解检查和手术的必要性，以保持良好的心理状态。 2.指导患者穿着正确，避免佩戴金属物品。 3.术前评估：评估患者心肺功能，有无出血倾向及感染等 4.术前两天禁吃豆类、牛奶等易产气食物，禁食水6小时以上，以保持胃、肠腔清晰。,护理措施,术后护理 1.一般护理 (1)术后患者应绝对卧床休息24小时，重症患者适当延长卧床时间 (2)术后46小时及次晨各测血、尿淀粉酶，升高者继续复查直至正常为止。(3)术后常规禁食，术后根据患者的血、尿淀粉酶及有无腹痛、发
10、热、黄疸等进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食。禁食期间通过肠外营养补充。,术后4h复查血生化：ALT 99.5U/L，AST 198.5U/L，直接胆红素 9.1mmol/l，GGT 135U/L，胰淀粉酶 51.0U/L，脂肪酶134.5U/L。肝酶明显升高，脂肪酶略升高，淀粉酶正常，考虑与胆管损伤刺激，胆管压力升高有关，警惕急性胰腺炎、急性胆管炎等并发症。,护理措施,术后护理 2.病情观察 (1)密切观察患者的生命体征变化 (2)观察病人有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及皮肤黄染等症状 (3)观察患者大便颜色、性质、量，发现异常，及时通知医生。,护理
11、措施,术后护理 3.鼻胆引流管的护理 (1)妥善固定：向患者及家属解释引流的必要性和重要性。引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼部、颊部及床旁。 (2)保持鼻胆引流管通畅和有效引流，观察并记录引流液的颜色、性状和量。初期引流量可达5001000ml/d，后期逐渐减少。若引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，调整体位，保持引流通畅。必要时行X线证实，保证管前端在胆管梗阻部位上方。 (3)拔管时间依病情而定，体温、血象恢复正常，腹胀、腹痛缓解可拔管。,护理措施,术后护理 4.并发症 (1)急性胰腺炎：最常见的并发症之一，术后12h内出现血淀粉酶增高，并出现持续性上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐者。予禁食补液、胃肠减压、抗感染等对症支持治疗，监测血尿淀粉酶变化。 (2)出血：若出现黑便，考虑是由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头切开处向外渗血所致。 (3)穿孔：一般为十二指肠穿孔，多由于EST手术时十二指肠乳头切开长度超过胆总管十二指肠段所致。临床表现为腹膜刺激征。 (3)低血糖：加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状。,Thank you !,
