1、滕州市中心人民医院新生儿一科,一例严重胃食管返流 患儿的护理,讨论背景,疾病概述,病例介绍,主要的护理措施,护理过程中 存在的问题,主要内容,讨论背景,胃食管返流是新生儿呕吐的常见原因，易发生于新生儿期，尤其是早产儿更多见，发病率可高达80%85%。可分为生理性和病理性。,必须引起重视的是 一种特殊的类型，称“寂静型”返流,不伴有呕吐，返流物滞留在口腔、咽喉，容易被忽视，常是导致新生儿吸入性肺炎、窒息、猝死的原因 。这就要求我们护理人员尤其是年轻护士熟练掌握患儿的喂养、病情观察等知识。,讨论背景,疾病概述,胃食管返流（gastroesphageal reflux,GER）是由于各种因素引起的食
2、管下端括约肌（LES）功能不全,胃内容物反流入食管及其以上部位而产生的上消化道功能紊乱性综合征。分为生理性和病理性两种。生理性GER原因是婴儿贲门局部括约肌发育不全，表现为“溢乳”。无器质性病变，多在生后18个月内逐渐好转。病理性返流常有解剖学的异常或继发性病变，引起一系列症状如年长儿胸骨后烧灼感、反酸、婴幼儿顽固性呕吐和生长发育迟缓、反复不愈的呼吸道症状等，称之为胃食管返流病(GERD)。,主要病因主要与食管下括约肌的抗返流屏障作用有关。其次与食管的蠕动功能弱，胃肠动力不成熟及激素水平低下有关。 GER并非是食管下括约肌功能低下单一的作用，而是由许多因素综合产生。其中食管末端黏膜瓣、膈食管韧
3、带、腹段食管长度、横膈脚肌钳夹作用及His角等结构，亦在防止返流中起一定作用。,具体来讲，与以下因素相关：1.第一抗返流屏障:食管下括约肌 2.第二屏障:食管正常蠕动 3.第三屏障:食管黏膜抵抗力 4.腹腔内食管段长度与His角 5.胃的因素,病例介绍,患儿，徐XX之子，男，生后13分钟，因“31+4周早产，生后呻吟、反应差13分钟”，给予清理呼吸道、气囊复苏、胸外心脏按压等处理后好转，仍呻吟、反应差，皮肤颜色青紫，为求进一步治疗，请我科会诊后以“早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征”于2016.04.06 12:40收入我科。入院时体重2.05Kg，立即给予清理呼吸道，置辐射台上，脉氧监护及血气分析
4、，气管插管及气管内注入肺表面活性物质，胃肠减压，并遵医嘱静脉药物应用，密切观察患儿病情变化。由于患儿病情危重，不能经口进食，于4月12日停胃肠减压，给予鼻饲5ml早产奶q3h，于4月13日14:39患儿病情加重，脉氧及心率下降，立即给予清理呼吸道、球囊复苏及胸外按压，并遵医嘱应用肾上腺素及机械通气，停鼻饲改胃肠减压。,4月17日患儿病情好转。给予鼻饲5ml早产奶q3h，每次喂养后患儿血氧饱和度均有下降，给予抬高头部，俯卧位后好转。由于患儿反复病情变化，为明确诊断，请上级医院专家来院于4月20日给予患儿进行支气管镜检查，镜下显示气管及食管无明显结构异常，气管内有较多白色粘液（不排除为返流奶液），
5、上叶及下叶支气管予生理盐水灌洗治疗2次，予胃肠减压。4月21日试鼻饲5ml早产奶q3h，4月22日嘱予多潘立酮混悬液鼻饲预防胃食管返流。,病例介绍,病例介绍,5月1日患儿再次出现病情变化，遵医嘱予机械通气，胃肠减压，有较多的咖啡色样物质，静脉营养治疗。5月4日又予鼻饲早产奶，喂养后采取俯卧位及头高脚低位，5月18日遵医嘱予稠早产奶微量泵泵入，以减轻对胃黏膜的刺激。5月24日给予稠早产奶10ml鼻饲，无潴留，能耐受，但偶尔仍有血氧饱和度下降。于5月26日改为口服稠早产奶15ml，由护理人员抱着喂养，并于喂养后采取“双角度”体位30-60分钟。在我们大家的精心呵护下，宝宝的奶量逐渐增加，吸吮有力，
6、于6月1日患儿病情相对稳定，奶量35ml，体重3.12Kg，家长签字出院（因经济原因），并详细交代出院后注意事项。,1、病情观察胃食管返流在早产儿中普遍存在，临床上对每一例早产儿都会加强巡视。针对于此患儿，因有喂奶时出现血氧饱和度下降的情况，故护士在喂奶后，会严密观察患儿是否出现烦躁、HR加快，呼吸较前困难或不规则等现象，如伴有呕吐，则警惕呕吐物返流引起各种并发症的先兆。密切观察生命体征，常备吸引器、氧气、简易呼吸气囊等抢救物品和药品。,主要护理措施,2、消化道护理此患儿因病情危重，反复出现数次上机、脱机，最终病情好转，而消化道症状亦是与全身状况一样好转恶化反反复复。期间出现胃出血，表现为胃管
7、内抽出咖啡色样物，及时给予洗胃，凝血酶胃内注入，胃肠道功能稍恢复后，及时给予微量胃管喂养联合静脉营养，期间给予安慰奶嘴进行非营养性吸吮，刺激胃液分泌，减少禁食次数和持续时间，缓慢增加奶量，并使用刺激排便（或灌肠）的方法，促进胎便排空，逐步过渡到经口奶瓶喂养。,3、体位护理体位护理是内科治疗最常见及最方便的方法（1）俯卧位：头偏向一侧。 （2）倾斜式卧位：上半身垫高或床头抬高30，于哺乳后30min或睡眠时，采取俯卧倾斜位，使患儿面向左侧或右侧，双臂屈曲置于头部两侧，每次3060min，需专人看护。（3）头高足低斜坡右侧位：上半身抬高2030，于喂奶后30min或睡眠时，每次3060min。（4
8、）“双角度”体位：将患儿头抱于左臂上，面向母亲喂奶时的体位姿势，此时患儿身体长轴与水平面的角度及患儿左前斜位的角度均为4560，在喂奶后保持这种体位3060min。此患儿因严重的胃食管返流，在护理过程中可谓“煞费心机”。,5月4日-5月10日病情稍好转后给予鼻饲早产奶， 喂养后采取俯卧位及头高脚低位。,5月18日遵医嘱予稠早产奶微量泵泵入，以减轻对胃黏膜的刺激。（传统的滴入法效果不好）,注意：为保持奶液温度，需将注射泵放入保暖箱中！,护士喂奶时给予患儿头高卧位， 在暖箱内操作托起患儿头部。,于5月26日改为口服稠早产奶15ml，由护理人员抱着喂养，并于喂养后采取“双角度”体位30-60分钟。,
9、在我们大家的精心呵护下，宝宝的奶量逐渐增加，吸吮有力，于6月1日患儿病情相对稳定，奶量35ml，体重3.12Kg，家长签字出院。,4、健康教育护士应将本病引起的严重后果和体位治疗的原理深入浅出的讲述给家长，告知家长体位与饮食治疗的重要性和长期性。多数家长习惯将患儿头部靠于右臂肘部抱着(与右利手有关)，这与患儿所需体位相反，在指导体位喂养时需强调说明。有出院带药时，详细说明用药方法和注意事项，尤其是用药剂量。强调连续用药及门诊复查。务必重视对胃食管返流患儿家长的宣教！,出院宣教,护理过程中应注意的问题,1.早产儿胃食管返流受多种因素影响，早期的护理干预能有效防止胃食管返流的发生，避免各种并发症对患儿造成不利影响，使患儿恢复良好，从而提高早产儿成活率及成活的质量。 2.护士专职护理，准确记录，发现体位不当及时纠正，避免发生患儿俯卧位面部垂直向下或接近垂直向下时，导致缺氧，甚至发生新生儿猝死。,在我们的努力下，让每个孩子都拥有快乐的童年,谢谢 聆听！,
