1、XX人民医院疾病查房冠心急性心肌梗塞 心源性休克 肺部感染,教案,1心肌梗塞的病因，分类，临床表现（不典型），心电图特征（特异性改变） 2心肌梗塞的诊断，治疗原则和护理措施，临床用药的种类及注意事项 3心肌梗塞并发症观察要点及急救流程 4“危急值接获处理流程，高危药品管理要求，危重病人转运要求，输血护理”等相关护理制度，护理质量检查标准 5按照护理程序制定该患者护理计划，如何落实健康教育，出院指导,病史（略） 该患者因胸痛症状明显收入十二西，胸痛持续伴肌钙蛋白动态升高而转入CCU-8，即行急诊PCI术，提示冠脉三支病变，后转上级医院进一步治疗。,概念,是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌
2、坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。,基本病因,多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。,冠状动脉粥样硬化,常见的诱因,1.过劳 2.激动 3.暴饮暴食 4.寒冷刺激 5.便秘 6.吸烟、大量饮酒,心肌梗塞的分类（一）,20世纪80年代前分：透壁性，非透壁性 80-90年代：Q波型，非Q波
3、型90年代后：ST段抬高型，非ST段抬高型,心肌梗塞的分类（期）（二）,根据梗死面积分类：局灶性坏死（显微镜下的梗死） 小面积坏死（左心室的10%） 中面积坏死（左心室的10-30%）大面积梗死（左心室30%） 病理学分类：急性期 愈合期 陈旧期临床分类：1型 2型 3型4型（4a和4b）5型根据临床，病理特征分类：急性进展期（6小时）急性期（6小时-7天）愈合期（7天-28天）陈旧期（29天）,先兆症状,约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或12周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。,临床表现,1.突然发
4、作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（是最早最突出的表现，可持续数小时或数天）。少数患者无疼痛，或不典型疼痛在上腹部2.全身症状：一般在疼痛后2448小时出现发热，38左右，持续一周3.胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀，呃逆等。,4.心律失常：75%-95%的死亡原因，心肌梗塞后24小时发生率最高，最危险。A前壁心梗以室性心律失常为主B后壁心梗以缓慢性心律失常为主5.低血压、休克：:收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。6. 心力衰竭：急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状
5、。,心肌梗塞的不典型临床表现,1 以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的 2 以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的 3 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的 4 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的 5 以晕厥为主要表现的 6 以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的 7 以发热为主要表现的 8 以尿潴留为主要表现的,心梗典型的心电图改变,ST段抬高性心梗： 一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现； 二，宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现； 三，T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 非ST段抬高心梗有两种： 一，无病理性Q波，有普
6、遍性ST段压低。 二，无病理性Q波，也无ST变化，仅T波倒置,传统定位诊断主要根据坏死性的Q波出现的导联进行定位的（弊端）,前间壁：V1,V2（V3） 前壁：V3,V4（V5） 广泛前壁：v1-v6 前侧壁：V5,V6（I,aVL） 高侧壁： I,aVL（ V5,V6） 下壁：II, III ,aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R,心梗的诊断要点,持续性胸痛特征性心电图变化：缺血-T波倒置损伤-ST段抬高坏死-异常Q波心肌损伤标志物：肌钙蛋白特异性强，持续时间长，一般34小时升高，11-24小时达高峰，7-10天恢复,心肌梗塞的治疗原则,尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌,防止梗
7、死扩大或者缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常,泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者不但能渡过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌,心梗的治疗,药物 介入 外科,护理措施一,一加强监测严密监测心电图，血压，同时观察神志，出入量，末梢循环等情况。二吸氧立即给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，流量3-5升/分，严重低氧血症应机械辅助通气。三缓解疼痛立即建立静脉通路，给予镇痛剂，吗啡为首选，通常吗啡3mg皮下注射或静推。注意有无呼吸抑制。杜冷丁:国外已不推荐使用，增加致死率。,护理措施二,四活动量安排1)绝对卧床休息：无并发症者卧床休息3天，其他生活有他人照顾，可抬高床头或半卧
8、位休息。2）床上活动：无并发症者3天后床上活动。3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发症者延后。 五饮食护理原则低脂低胆固醇，高纤维素高优质蛋白，清淡，少量多餐为主。六排便护理保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，对病情不稳定的患者排便时应加强心电监测。（果导，便塞停等）七心理护理安慰患者，谢绝一切探视。,护理措施三,八用药观察1）应用血管活性药物时注意观察血压心律（率）的变化。（硝酸甘油，欣康，多巴胺，异丙肾上腺素）2）应用抗凝，抗血小板凝集，溶栓等治疗时注意观察有无出血倾向。（拜阿斯匹林，波立维，低分子肝素，尿激酶）3）应用强心制剂时注意观察心律（率）变化。（西地兰慎，多巴胺）4
9、) 应用镇静剂时注意观察有无呼吸抑制，观察血压情况。（安定）5) 稳定粥样斑块（立普妥，京必舒新）6) 受体阻滞剂，但用药过程要密切注意血压、心率和心功能，支气管哮喘不能用。 （倍他乐克，美托洛尔，阿替洛尔） 7）极化液疗法（氯化钾1.5g、普通胰岛素8U加入10%葡萄糖液500ml中）8）对症处理（异丙肾上腺素，多巴胺，利多卡因，可达龙，阿托品，速尿）9）激素（地塞米松）,护理措施四,九加强基础护理做好晨晚间护理，保持床单位清洁，做好口腔皮肤等护理。,并发症,1心律失常(1)心电不稳定：室早，室速及室颤。(2)起博点功能低下：心动过缓，房室传导阻滞。(3)泵衰竭：室上速、房颤，房扑。2心力衰
10、竭呼吸困难，心率加快，肺部罗音等左心衰竭症状；然后出现肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张等右心衰竭症状 3心源性休克血压降低，面色苍白，意识障碍，出冷汗，脉细弱，少尿 等。4机械并发症乳头肌断裂心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引 起心力衰竭。室间隔穿孔胸骨左缘突然出现响亮收缩期杂音。游离壁穿孔心包积血和急性心包堵塞而猝死,心梗急救流程,持续胸痛，向颈部，下颌，背部等部位放射伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变 绝对卧床休息 解除疼痛 有心律失常，休克 环境安静 吸氧 杜冷丁，吗啡 心衰的病人按相应 保持大便通畅 心电监护 硝酸酯类 流程处理 心理护理根据病情溶栓治疗 急诊介入建立两条静
11、脉通路 按介入治疗护理流程 处理监测心肌酶谱，TNI，血糖，电解质，血常规血型，出凝血时间， 肝肾功能 服用拜阿斯匹林300mg 遵医嘱使用溶栓药物 监测溶栓治疗效果观察有无并发症，并给予相应处理,护理问题,P1胸痛 PC1心源性休克 PC2出血 P2体温升高 PC3心律失常 P3焦虑（恐惧）,健康宣教的目标,通过健康教育，使不同文化层次的病人对自己的疾病有所认识，对疾病的相关知识有所了解，以积极健康平和的心态接受治疗，主动配合，不失时机地了解病人的身心痛苦，及时为患者排忧解难，提高病人的治愈率。,健康教育的实施,1疾病及相关知识的宣教 2讲解吸氧的目的 3休息指导：环境安静，绝对卧床休息 4
12、心理护理：焦虑，恐惧，紧张等（特别提到以康复病人为例指出心梗大多数可以抢救成功） 5药物知识：尤其是防止出血的各种宣教，学会自我观察 6饮食指导 7排便护理：强调床上解大小便，解时不能用力及屏气 8康复期，恢复期的指导：逐渐增加活动量,出院指导,1休息 2饮食调护 3药物指导 4防止各种加重病情的其他疾病：血压，糖尿病等 5家庭急救：一旦发生心梗应就地平卧硝酸甘油含服有条件的家庭吸氧拨打120,危急值项目及报告范围,1心电检查1）急性心肌梗死2）室性心动过速，室颤3）预激综合征伴快心室率房颤4）心室率小于40次/分的心动过缓2放射科1）张力性气胸2）肺栓塞肺梗死3）心包填塞，纵膈摆动4）急性主
13、动脉夹层3超声科1）腹腔脏器破裂大出血2）心包填塞3）主动脉夹层4）肺动脉栓塞,4检验科,危急值接获流程,接获危急值（一）护士1各科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名，病案号，检查项目和结果，接电话的时间，检查科室报告人工号，电话等记录在登记本上2接电话的护士做好记录，复读给报告者，确认后，立即通知医师。3根据医嘱积极处理并记录 （二）医师1被通知的医师在护士的登记本上确认签字，注明时间到分钟2医师接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱3如危急值与临床不符。应复检,高危药品管理要求,高危药品定义：是指一个药物在使用错误时，有很高的机率对病人造成明显伤害危险的药物
14、。 分（1）没有固定规则化使用剂量的药品（2）安全指数狭窄的药品 对高危药品（1）所有高危药品在病区储存中，要标红底白字“高危药品”标识（2）科室如备用高浓度电解质注射液须提出申请，并采取一些安全措施，与其他药物分开储存，相对隔离，单独存放，并有明显标志，并以高浓度电解质专用标识提醒。（3）配置和使用药物时双人核对并签名,高危药品,1降血糖药：胰岛素注射剂，各类口服用药 2麻醉性镇静药：芬太尼，杜冷丁，吗啡，可待因，曲马多 3抗凝血药：肝素，低分子肝素，华法林 4抗肿瘤药，具细胞性：5-氟尿嘧啶，环磷酰胺等 5注射型电解质：10%葡萄糖酸钙，10%氯化钾，10%氯化钠，25%硫酸镁,50%葡萄
15、糖 6血管升压药，主要毒性有水中毒和低钠：垂体后叶素，血管加压素 7抗痉挛，抗焦虑及安眠药：安定，苯巴比妥，苯妥英钠 8支气管扩张剂：氨茶碱 9麻醉剂和神经肌肉阻断剂：利多卡因，丙泊酚 10心脏血管用药：肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，米力农，硝酸甘油，硝普钠，心得安，地高辛，西地兰，间羟胺，可达龙，维拉帕米， 11静脉注射血管显影剂：泛影葡胺，碘海醇，碘帕醇 12干扰素：干扰素， 干扰素 13其他：两性霉素，两性霉脂质体,危重病人转运要求,目的：对于危重，大手术等患者在院内不同科室间的转运，包括出科检查，护理人员应按危重患者转接制度执行，严格执行转接程序，确保患者安
16、全。,危重病人转运要求,以下患者转运为危重患者转运 1生命体征不稳定 2意识改变 3抽搐 4气管内插管 5使用静脉药有意识抑制等改变 6带有创压力监测管 7静脉使用调节血压，心律及呼吸方面药物,禁止转运： 1心跳，呼吸停止 2有紧急气管插管指征，但未插管 3血流动力学极其不稳定,危重病人转运要求转运（一）,1准备氧气 2开通留置的静脉通路，对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路。 3准备心电监护 4使用血管活性药物者，应用充电微泵，以保证连续给药。备型号合适的简易人工呼吸器，简易人工呼吸皮囊，必要时备吸引用物。 5对危重患者转运去其他科室检查，转科，入院或转院时，要与患方做好沟通工作及途中风
17、险告知，填写危重患者转院风险告知书，患方签署意见，医患双方签字。,危重病人转运要求转运（二）,6必须由医生和护理人员一起全程护送。 7转运前，应通知接收部门，确保接收部门获知病情，做好相应的准工作。 8转运护士应评估至前往科室的路程和所需的时间，准备好运送电梯，保证转运工具功能完好，并熟知运送路程中能提供抢救设备的科室，以便患者转运途中就地抢救的需要，确保患者在转运过程中的安全。 9做好患者辨识，准时运送患者，确认患者及家属了解即将接收的转科治疗或检查。转运过程及患者做检查时，医护人员应严密过程患者病情变化，给予持续评估及照护，维持各管道的通畅和氧气量是否足够等，完成相应的治疗和护理工作。 1
18、0患者发生危急状况时，需维持其呼吸道通畅，并将患者运送至最近楼层的病房寻求协助处理，同时通知经管医生。,危重病人转运要求转运（三）,11转入科室在接到患者转科通知后，护士应立即准备好床单位及必须用品，并通知接诊医生做好准备。 12患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。接诊医生及时诊治患者。 13认真评估患者，转出，转入双方必须做到六清：患者病情，生命体征，治疗，各种管道，患者使用的各种仪器，皮肤，档案资料均要交清。 14据实填写转接登记，填写危重患者转运记录单，转运病人交接记录单并签名，由转送科室保存。送手术室患者同时填写手术患者接送交接单。,输血护理（一）, 1医生开出输血医嘱并填写“临
19、床输血申请单”，护士确认医嘱并核对申请单个项目。 2填写“临床输血申请单”联号标签上项目，一张贴与试管上。（先打印条形码） 3护士持“临床输血申请单”及试管到床边，认真核对受血者身份。 4一位采血人员不得同时采集两位以上患者用于交叉配血的血标本。 5采血后再次核对，连同“临床输血申请单”送往血库。,输血护理（二）, 6护士当面核对血库专职人员送至的血制品。 7输血前由两名医护人员核对交叉配血报告及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损，渗漏，血液颜色是否正常，血液有无凝血块或溶血，准确无误方可输血。 8核对病人床号，姓名，病案号，血型及用血量，有疑问时应再次查对。 9输血时由两名医护人员代病历共同
20、到患者床边核对患者姓名，性别，年龄，病案号，门急诊/病室，床号，血型等。确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，由两人血交叉单上签全名，并在医嘱单，执行单/变更单上写上执行时间及签名。 10交叉配血用的血标本需直接从静脉或动脉采集，原则上不能从输液的静脉中抽取，特殊情况下确需从补液的静脉抽取，应先用静脉注射用生理盐水冲洗，抽取5ml血液弃去再抽血标本。,输血护理（三）, 11取来的血应尽快输完， 出血库30分钟内输，4小时内输完，不得自贮血。输血前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 12输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，两袋之间要用生理盐水冲洗输血器。 13输血过程中应先慢后快，再根据病情，年龄调节输注速度，。并严密观察受血者有无输血不良反应。输血开始，输血15分钟，每袋血输完15分钟必须要有记录，输血前后要有T,P,R,BP记录。 14输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单及输血不良反应报告单，并送输血科保存。 15输血完毕后，医护人员将输血记录单贴到病历中，血袋有输血科回收保存。,
