1、肝硬化腹水的辩证施治世界感染杂志 2002 年第 2 卷第 5-6 期 InfectionJournaloftheWorldVolume2,No5-6,Nov2002?393?肝硬化腹水的辩证施治虞雅维(江苏省苏州市第五人民医院苏州 215007)肝硬化腹水属于祖国医学“臌胀“ 病范畴,早期病因以时疫为主,即病毒性肝炎,其后或因洒食不节,房室劳倦,情志所伤,虫毒感染等因所致,系肝,脾,肾三脏俱病.以气虚,气滞,血淤,水停,阴亏五者为主要病理表现.我们经 II 缶床实践 ,将肝硬化腹水归纳为以下五个证型,辩证施治如下:l 临床资料1.1 气滞湿阻证1.1.1 腹部胀大,叩之如鼓,两胁胀痛,暖气或
2、出矢气后则脘腹胀痛减,食后锐增,纳谷欠馨,面色萎黄,下肢浮肿,舌苔白腻或淡薄腻,脉沉弦或弦细.方取柴平汤加减:柴胡,苍白术,川朴,陈皮,制香附,腹皮,党参,车前子,泽泻,茯苓,甘草,以疏肝理气,健脾利湿.1.1.2 病案举例男,47a. 乙肝病史 6a,因腹胀,尿少入院,以西医诊治 2wk 后腹水未见消退,要求中医会诊 .刻诊:面色萎黄,腹大如鼓,神疲乏力,纳差腹胀,便溏尿少 ,下肢浮肿:舌质淡薄腻,脉弦细.B 超提示肝硬化伴腹水,脾肿大:肝功能:ALT65U?L,ASTl23U?L-,A/G 为0.9.中医诊断:臌胀(气滞湿阻型).治以柴平汤加减.患者进药 3 剂后尿量明显增多,腹胀等症状随
3、之减轻,连续治疗 4wk,B 超复查腹水消尽,临床症状明显好转.1.2 阳虚水泛证1.2.1 腹胀大有水,下肢浮肿,面色苍白,畏寒肢冷,腰酸腿软,大便稀溏,尿少或清长,舌淡苔白,脉数沉细.血浆蛋白和白细胞减少,白球蛋白比例明显倒置.方用附子理苓汤加减:熟附,桂枝,干姜,连皮苓,焦术,川朴,泽泻,腹皮,腹水草,以温阳利水.气虚明显加党参,黄芪:血虚者加当归;肾虚明显加巴戟天,胡芦巴:大便泄泻者加炮姜,乌梅.1.2.2 病案举例男,43a. 患乙型肝炎 3a,腹水年余,加重 l5d.面色苍黄,目微黄,颈部右锁骨上方见蜘蛛痣, 腹围 93cm,朝食不能暮食,鼻衄,足跗浮肿,动则气急,尿少便时溏,舌苔
4、白腻,边质暗,脉濡细.肝功能:白蛋白25g?L-,球蛋白 34g?L,总胆红素 39.17-nol?L-.B超示肝硬化,大量腹水,脾肿大.证属阳虚水泛型.治以附木经验交流木子理苓汤加减.服药 7 剂,尿量增多,腹满略轻,连服 30余剂,腹围波动在 80cm 左右,气急减轻,鼻衄亦止.后仍调治 2mo 余,腹水消失,症状改善.l_3 血淤壅滞证1.3.1 腹部膨胀,腹壁静脉曲张,胁下硬块推之不移,面色暗黑,头,项,胸,臂有蜘蛛痣,呈丝纹状,朱砂掌,两胁隐疼,小便赤,大便燥,舌苔黄白相兼而不润,舌质多带紫,脉象弦数.方以膈下遂淤汤加减:当归,赤芍,茯苓,泽泻 ,枳壳,香附.以疏肝活血,决壅利尿.腹
5、水高度,尿量日仅400-qS00mL,选加地骷髅,陈葫芦.伴黄疸者选过路黄 ,茵陈,岩柏草,白茅根.大便不通者,加大黄.血淤而枯者,加生地.1.3.2 病案举例女,37a. 素有肝肿 ,于 1mo 前,突觉腹胀,随即出现腹水,进行性增多.目微黄,腹胀绷紧,腹壁静脉曲张,纳减,便溏,溲短赤,舌苔薄黄,边尖质紫,脉象弦细.腹水化验,为漏出液.肝功能 ALT137U?L,AST237U?L ,白蛋白 24g?L,球蛋白 35g?L,AKP129U?L.按肝为藏血之脏,肝气久郁 ,淤阻络脉.治宜活血化淤,调气利尿.方以隔下遂淤汤加减,服药 5 剂,尿量明显增多,日达 l800mL,继服 l5d 方剂,
6、腹水消失,胀满减轻,且饮食.1.4 湿热蕴结证1.4.1 腹水满如鼓,巩膜皮肤黄染,发热,口干且苦,胃纳减退,小便黄赤,大便秘结,或先硬后溏,可有衄血,舌苔黄糙,质红,脉象滑数.肝功能化验示谷丙转氨酶,胆红素明显增高.方以甘露消毒丹加减:茵陈,滑石,木通,黄芩 ,藿香,川朴,柴胡,黑山栀,郁金,白茅根,泽泻.以清热渗湿,疏肝利胆.大便秘结者加大黄:大便下痢者加白头翁 :小便量少者加冬瓜皮,车前草;气虚者加太子参,阴虚者加石斛,麦冬:出血倾向者加三七.1.4.2 病案举例女,46a. 有血吸虫病史 20a 余,遍身发黄,身热已有月余(波动在 38“C)腹膨,腹围 83cm,动摇有水声,便溏夹有粘
7、液,有里急后重感,3 次?,溲黄赤,两足跗浮肿,肝剑下 3.5cm,质硬,脾肋下 llcm.肝功能化验,白蛋白 22g?L-,球蛋白 28g?L,总胆红素401mol?L-,ALT27U?L.舌光滑,根薄黄,脉象细弱?394?世界感染杂志 2002 年第 2 卷第 5-6 期IxffeetionJournaloftheWorldVolume2,No5-6,Nov2002而数.肝胆郁结.胃肠运化失调,气阴耗伤,浊阴凝聚.方以甘露消毒丹加减.服 7 剂后,身热减轻,大便好转,黄疸亦见消退.调理 6mo 后,顾利地接受脾切除术.1.5 肝肾衰竭证1.5.1 腹大胀满,腹部静脉曲张或下肢浮肿,腰部酸痛
8、,尿少,面色晦暗,神倦懒言,气急,阴虚者多伴有低热,心烦寐立不安,舌紫暗,脉象微细,气阴两虚者,舌苔白而不润,脉象微细.方以六味地黄汤合已椒苈黄丸加减:地黄 ,山药,萸肉,茯苓,泽泻,郁金,枳壳,丹参,车前草,怀牛膝,防已,葶苈子,以滋补肝肾,分消利尿.气阴两虚者,加党参,白术:肾阳虚者加肉桂,附片:阴虚伴低热者,加鳖甲,柴胡:腹胀难受,小便滴点者,加益欢散,白茅根:呕吐或便血者,加三七.1.5.2 病案举例男,52a. 有乙肝病史 lOa 余,近 2a 来,反复出现腹水,面色苍黄,颊及鼻部,皮下红缕赤痕,神疲乏力,肢体消瘦,午后低热,腹胀满,动摇有水声,气微急,常有齿衄鼻血,饮食少进,大便常
9、溏,日小便量约 500mL,足跗浮肿,舌质紫暗,根部基础薄黄,白蛋白 36g?L,ALT62u?L,AST92U?L:尿蛋白(+). 肝阴肾精亏损,脾运失职,治宜滋补肾阴,运中通关.方以六味地黄汤合己椒苈黄丸加减.服上方加减十余剂后,尿量增至日 800-1O00mL左右,气急减轻.后因消化道出血,抢救无效而死亡.2 讨论2.1 治水先治气上述五种证型之产生者离不开“气“,盖肝硬化腹水总以水邪停留为患,但水为有形之物,必赖无形之气推运乃运.张景岳云:“水气本为同类,故治水者,当兼理气,盖气化,水自化也“.在病理上,气又有气滞,气虚之分,气滞则湿阻血淤,湿阻血淤则水停:气虚则运化失司,运化失司则水
10、泛.气滞当责之肝,盖肝郁则气滞:气虚当责之脾肾,脾虚不能制水,则水湿逗留:肾虚则水不能化而泛滥.本病至有腹水时,每每虚实相兼,纯虚纯实者甚少,故治疗时常融补气与破气于一炉,攻补兼施,相反相成.例如气滞湿阻型采用柴胡,JII,l-, 陈皮,香附与党参,白术:阳虚水泛型用腹皮,川朴等.2.2 调整肝脾以善后消退腹水,仅是权宜之计,为治标之法:腹水消退后,及时调理肝脾堪称治本之法:治本之法常以疏肝养血,益气健脾为主,佐以活血消症.药用党参,黄芪,白术,怀山药,杞子,当归,丹参,郁金,三棱,莪术,鳖甲.若纳钝加麦芽,内金(上接第 384 页)91NandiB,NandiRK,SarmialatluL,
11、Mddmpadhyly,NairGB,$himadaGhosoAC.R 丑 pidmotlofLsoceios-slificidontifitionofVibrioeholcraeusingpli.-targetedtothe8,:noofom 盯m 哪曲啪 eproteinompW.JClinMicrobiok2000;p.4145-4151【10】ChJT_ovR,uoolyAChumakovMieroarraylnalysisofmicrobialvilrulencl=factors.JMierobiolMethod,2001;46(2O):l3 卜 137【Il】sighDVMaria
12、I-l,M,ltteGR,liangs,Sabc 锄 aE$5uidaBN,$11ayllsc.Molecular 蛐 br|-IofVibrio,holcracOl,0139,non-O1mdnon-O139strJim:elonalrolltionshipsbcIr 啪 diniealandeuviror,mcntalisolates.Apl,IEnvironMicroSiok2001;p.910-921【12】弛 IngSC,MttcM,lttcG,HIlqAColwdlRR.G-tiedivityofclinicalandaaviromlisolatesofVibliocholcrac
13、dctminodbylmplifilfrlsmolatlnsthpolymorphismscll,mti.s.Apl,Ivi 啪 MieroSiol,2000,p.148-153It31BjkEM,B1m 暑 cAEG 伽啊 RD.MooiFIR.Gtsisoftlna,融cpidmicVibrioelaolct0139strains:cvidaccforhorizontalInlca“of 窖 en 船 involvodinPoly 蛆 cch4fideaylalacaia.EMBOJ,1995:14:209-216(上接第 390 页)胞的协同刺激因子,也具有调节免疫应答,参与机体炎症反应
14、和抗感染防御作用 I】 】.此外,IL-6 还是一种内源性致热源.细胞因子在病毒性脑膜炎发病过程中的变化及其意义报道较少.为此,我们选用了两种急性反应性细胞因子(TNF.d,-6)作为观察指标 ,结果发现,在病毒性脑膜炎急性期 TNF?Q,IL-6 明显升高, 且与 CSF 中其他指标(蛋白质,糖,细胞数等)无相关性,与有关报道一致【2】,在恢复期下降至正常水平.因此,我们认为 TNF.a 和 IL-6 可作为病毒性脑膜炎患者的一项检测指标.参考文献Til8rt,DitunclloCA,Mi=rJW.11-6mdAPPs:anlti-inflmm=toryandimmumsupprsivcmodiltors.ImmunolToday,1997;18:428-4323“laiML,%wc,whgYc.1-loa8KL.ccrc;blo.pillIltluidinteltlicin-6,intarlculr.in-8,蚰 d 嘶盯 n03factor-alphainehildrwithe,cnlIII:IVOlllsysteminflolll1.ZhonuaMillGImXilloErKeYiXuel-tuiZ,IZlai,1996;Jan-Fc:b;37(1):16-21【收稿 Et 期:2002-09-02 】
