1、肝硬化并上消化道出血的抢救及护理广由医学 2008 年 8 月第 3O 巷第 8 期肝硬化并上消化道出血的抢救及护理赵霞李莲唐戏平蒋采(广西大学医院,南宁市 530004)【关键词】肝硬化;上消化道出血;抢救;护理【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】02534304(2008)081275-02上消化道出血是肝硬化病人最常见的并发症,由于曲张的食道或胃底静脉破裂出血所致,表现为呕血和黑便,常伴周围循环衰竭.为了探索更好的抢救与护理措施,提高抢救成活率,本文总结 116 例患者的抢救护理体会.1 临床资料本组共 116 例,其中男 79 例,女 37 例,年龄 2281 岁,平
2、均 42.5 岁.首次出血 68 例(58.6%),2 次以上出血 48 例(41.4%).发病诱因:进食硬质食物 58 例(50.0%),服用非甾体类消炎药物 28 例(24.1%),原因不明 30 例(25.9%).本组患者均有呕吐大量血性液体和排大量柏油样便史,入院时血红蛋白 4o60L82 例,60g/L34 冽,收缩压8kPa77 冽,8kPa39 例,发病前无明显肝病史 42 例(36.2%).116 例中死亡 12 例(10.3%),死亡患者中病后 25h 就诊者 2例(16.7%),510h 就诊者 4 例(33.3%),10h 就诊者 6例(50%).就诊越早.死亡率越低;内
3、科保守治疗无效转外科手术治疗 11 例(9.5%).2 抢救与护理2.1 密切观察病情变化肝硬化并上消化道出血为急诊,护士应及早认识及时抢救,除按常规护理并进行观察外,重点要观察患者的神志,面色,出血量,血压,脉搏,有无突然心慌,烦躁不安,出冷汗,上腹胀满,恶心欲吐等再出血现象,有无精神异常,如欣快激动,表情淡漠,多语或语言无逻辑性,哭笑无常等早期肝性脑病病表现,还要注意患者是否出现腹水,浮肿等低蛋白血症表现及腹痛,腹肌紧张,腹部压痛与反跳痛等原发性腹膜炎体征,发现问题立即向医生报告,以便采取有效的治疗措施.2.2 加强心理护理,稳定患者情绪患者见到呕血,黑便会紧张不安,产生恐惧,护士应尽快消
4、除一切血迹,同时安慰和关心病人,让其安静,告诉患者正在积极治疗,帮助其消除焦虑,恐惧等心理,说明休息和安静有利于止血,告诉病人有医务人员及时照顾,不远离患者,允许家属陪伴,让患者有安全感“. 护理人员应耐,12,安慰患者接受一切必要的治疗和检查,有的诊疗措施患者难以接受,如三腔管压迫止血,在治疗前必须消除患者的顾虑,以取得其积极配合.稳定患者思想情绪,以减少其体内儿茶酚胺浓度,对降低门静脉压力亦具有重要意义.2.3 估计出血量对上消化道大出血患者,计算的呕血量,柏油样便只是出血的一分部,大部分还有肠内蓄积,因此应根据1275可见失血量,血红蛋白,血压,脉搏及一般情况来判断出血量.若患者出现心慌
5、,头晕,眼黑,怕冷,血红蛋白 6080L,血压正常或收缩压较正常范围降低 2.7kPa 左右,则说明失血量在80010O0ml,占全身血量的 15%20%;除上述症状外,若血红蛋白 5060L,收缩压 6.678.0kPa,说明失血量在10001200ml,占全身血量的 20%一 2h5%;若收缩压在2.67kPa 以下,血红蛋白在 50L 以下,出现神志模糊或昏迷 ,说明失血量在 1500ml 以上,占全身血量的 30%,.对以上出血量,分别给予静脉滴注中分子右旋糖酐或 706 代血浆及 10%葡萄糖注射液和 5%葡萄糖氯化钠注射液,并分别给予输浓缩红细胞 2,4,6U,必要时予以静脉留置针
6、,建立双静脉通道或加压输液,以迅速扩充血容量,特别对休克患者,尽可能在短时间内达到基础血压,以维护重要脏器的血流灌注.2.4 维持相对恒定的有效循环血量肝硬化并上消化道出血,在治疗上应注意以下四方面:降低门静脉压力;增加凝血物质;加强血管收缩性;抑制胃酸分泌,保护胃黏膜,在出血停止 24h 以上,血压在不应用升压药下稳定 6h 后,就应严格控制输液速度,如为双条静脉通道则滴入速度应以相加后不超过正常滴速为宜,以收缩压维持在 1216kPa 或较正常收缩压降低 2.7kPa 左右为宜,这样既能维护重要脏器的血液供应,又不至于增加门静脉压力利于止血,在治疗过程中,应严密观察患者的尿量,要求 24h
7、 尿量不少于 500ml.2.5 采取有效止血措施,降低门静脉压力本病出血量大,对一般止血药物效果欠佳,部分肝硬化并上消化道出血患者同时伴有胃黏膜损害.常用的药物有醋酸奥曲肽注射液,奥曲肽,垂体后叶素,注射用凝血酶等,其中醋酸奥曲肽为较理想的止血药物,系生长抑素的类似物,可以使内脏小血管收缩,减少门脉主干血液量 25%35%,降低门静脉压力 12.5%16.7%,亦可抑制胃泌素及胃酸分泌,保护胃黏膜.用法:先用 100txg 加 10%葡萄糖 20ml 静脉推注,继以 25g/h静脉滴注,维持 2448h.垂体后叶素亦有效,可收缩门静脉系统,使腹腔脏器血液回流量减少,降低门静脉及其侧支压力,同
8、时对全身内脏血管均有较强的收缩作用.用法:0.1 0.4U/rain 维持静脉滴注.该药的不良反应常用的有: 腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,严重耆可发生一 12,肌梗死.目前主张同时使用硝酸甘油,以减少垂体后叶素引起的不良反应,此外,硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用.用法:硝酸某油 510mg,静脉滴注,根据患者血压调整剂量.2.6 使用三腔管压迫出血经上述内科常规止血效果不佳者,应及时配合医生插三腔管压迫止血.使用三腔管应注意以下几点:(1) 安置三腔管时要注意呼吸道通畅 ,患者应侧卧l276或头部侧转,便于吐出唾液,必要时应吸尽患者咽喉部分泌物,以防吸人性肺炎的发生.(2)严密观察,
9、慎防气囊上滑,压迫气管发生呼吸困难或窒息.(3)放置三腔管 24h 后应放气数分钟再注气加压,以免食管胃底黏膜因受压过久而致溃烂,坏死.(4)定时抽吸胃内液体和血液,抽净为止,可以减少吸收,避免诱发肝性脑病,并能观察有无继续出血.(5)鼻腔应保持清洁湿润,插管侧鼻腔滴人液体石蜡,3 次/d,保护鼻腔黏膜,且不要轻易移动管子;口唇除润滑剂,以防干裂.(6)如出血停止,可先排空食管气囊,后排空胃气囊,再观察 l224h,如确已止血,才将管缓慢拔出.(7)三腔管压迫期限一般为72h,若出血不止可适当延长.2.7 内镜治疗在内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉,或行食道曲张静脉套扎术,或两种方法同时使用,不
10、但能达到止血目的,而且可有效防止早期再出血,是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段.在进行急诊内镜检查的同时进行药物治疗,大出血基本可以控制,患者基本情况稳定.内镜治疗的并发证主要有局部溃疡,穿孔,术后感染等,注意操作及术后处理可减少这些并发症的发生.2.8 积极预防并发症肝硬化并上消化道出血患者,后期常出现一些并发症,如腹水,水肿,原发性腹膜炎,肝性脑病等,因此,重症患者应早期给予支链氨基酸,精氨酸,谷氦酸钾或谷氨酸钠,促进有毒物质的代谢消除,纠正氨基酸代谢紊乱,GuangxiMedwafJournaf,Aug.2008,Vo1.30,No.8预防肝性脑病的发生;合理使用广谱抗生素,如
11、氨苄青霉素 ,新霉素等,预防原发性腹膜炎及肠道细菌感染,以减少血氨的生成;给予白蛋白,新鲜血浆等,以纠正低蛋白血症,增加机体抵抗力;严重贫血可造成心肌损害及心功能不全,凝血物质缺乏引起的广泛出血亦为常见并发症,应积极给予对症处理.2.9 饮食护理(1)对食道,胃底静脉曲张破裂出血,急性大出血伴恶心,呕吐者应禁食.(2)门静脉高压引起出血的患者,止血后 12d 渐进高热量,高维生素流食,限制钠和蛋白质摄人,避免诱发和加重腹水和肝性脑病.应避免硬食和带刺食物,如花生,瓜子,核桃,鱼和排骨等,应细嚼慢咽,避免损伤食管黏膜而再次出血.参考文献111f 任高,陆再英.内科学M. 北京:人民卫生出版社,2
12、000:510.2宋园培.上消化道出血药物治疗的评价J.中华消化杂志,1995,15(1):1.3姚景鹏.内科护理学 M.北京:光明日报出版社,1991:189.4张纪爱,曹永玲 ,辛崇尚.食道胃底静脉曲张破裂出血的抢救与护理J.当代护士? 学术版,2004,9:30.(收稿日期:2008 一 O513 修回日期:20080617)肝豆状核变性肝硬化 12 例临床观察护理韦彩花(广西中医学院附属瑞康医院肝胆内科,南宁市 530011)【关键词】肝豆状核变性;肝硬化;护理【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】0253-4304(2008)081276-02肝豆状核变性属常染色体隐
13、性遗传代谢性疾病,由于铜代谢障碍,大量铜沉积在肝脏,肾脏,大脑,角膜等组织引起的一系列症状,本文对 l2 例肝豆状核变性肝硬化患者进行临床治疗的同时配合实施有效的护理措施,取得较好的疗效,现将护理体会报告如下.1 临床资料I.I 一般资料 l2 例肝豆状核变性肝硬化患者中 ,男 7 例,女5 例,发病年龄 l322 岁,均确诊为肝豆状核变性肝硬化 ,血清铜蓝蛋白低于 200mg/L,尿铜增高 100100024L.1.2 临床特点 12 例中均有乏力,腹胀,食欲不振,脾大,转氨酶升高,其中出现黄疸 2 例,腹水 1 例,食管胃底静脉曲张 6例,上消化道出血 1 例,活动不灵 1 例.1.3 治
14、疗方法排铜药物促进人体过量铜排除,限制铜的摄入,同时积极改善患者的全身情况,加强营养,保护心,肾和肝功能,止血,退黄,纠正水,电解质紊乱等对症治疗.1.4 结果 12 例患者经治疗及低铜饮食,症状控制,随访 2年,11 例无复发,1 例复发,但症状较前减轻.2 护理2.1 心理护理由于肝豆状核变性是遗传性慢性疾病,肝硬化属难治性疾病,需终生服药治疗及低铜饮食,疾病恢复较慢,加之患者及家属对相关疾病知识贫乏,使患者产生不良心理负担.表现为自卑,孤独,失落感,焦虑等.这些直接影响患者治疗效果和预后.我们通过主动与患者谈心,根据患者不同心理特点采取相应的积极措施,并详细讲解疾病的有关知识,讲解治愈的典型病例,鼓励患者树立战胜疾病的信心.2.2 饮食指导2.2.1 食疗是治疗肝豆状核变性肝硬化的重要措施之一,必须让患者知道饮食治疗的重要性,把饮食治疗建立在患者自觉自愿的基础上,同时做好必要的饮食指导.因此耐心细致做好解释工作,教会患者根据自己病情安排每日的饮食,正确认识饮食因素对疾病的影响,增强战胜疾病的信心.2.2.2 采用低铜高热量高蛋白膳食,热量8368kJ/d, 蛋白质80g/d,保证每天铜的摄入1.5mg,尽量避免含铜量高的事物,如动物的内脏,蟹,虾,贝类等鱼贝类;黄豆,黑豆 ,扁豆,花生,芝麻,胡桃等坚果类;蘑菇,可可,巧克力,樱桃等含
