1、 黄 忠 诚 主任医师 教 授湖南省人民医院普外一科 (肛肠外科 ) 主 任湖南省医学会肛肠外科专业学组 副组长湖南省医学会疝腹壁外科专业学组 副组长湖南省医学会胃肠外科专业学组 副组长湖南省青年医师协会 副理事长中华中医药学会肛肠专业委员会 常务理事 中国临床医生杂志 编辑委员会 编 委地址地址 :湖南省长沙市解放西路湖南省长沙市解放西路 61号号 邮编 邮编 :410005电话电话 :0731-2278363 手机 手机 :15974220369E-mail:H 胃癌癌前疾病的早期诊断和治疗 湖南省人民医院普外一科黄忠诚前言 在全世界，胃癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的第二位，严重威胁人类的
2、健康。 胃粘膜细胞在发展成癌细胞之前往往经历胃癌前疾病 的演变阶段 ,若能及早识别和控制其向胃癌方面发展 ,对开展胃癌的二级预防有重要意义。 我国的发病率为 7.2% 近年以来 ,已经将 CAG伴肠上皮化生的病例列为癌前病变。 CAG的癌变率在 2% 8%。 CAG是慢性胃炎的一种类型 ,是幽门螺杆菌 (Hp)相关性胃炎的一种表型，以进行性胃腺体丢失和肠化生为特征。 慢性萎缩性胃炎与胃癌慢性萎缩性胃炎分类：分 类 多灶萎 缩 性胃炎 自身免疫性胃炎发 病率 约 90% 约 10%分布 呈多灶性分布，以胃窦为 主主要位于胃体部病因 幽 门 螺杆菌感染引起自身免疫引起伴 发 病 不伴自身免疫病 伴
3、其他自身免疫病血清学 PCA、 IFA阴性 PCA、 IFA阳性别 称 B型胃炎、慢性胃 窦炎A型胃炎、慢性胃体炎病因与发病机制一、幽门螺杆菌（ Hp）感染一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋状，经口 -口或粪 -口传播，人被认为唯一传染源。定植因子： 鞭毛、黏附素、尿素酶损伤因子 ：空泡毒素 A（ Vac A）、细胞毒素相关基因（ cag A）蛋白、尿素酶尿素酶 保护细胞周围的中性环境尿素 NH3损伤上皮细胞VacA蛋白 上皮受损； cagA蛋白 引起强烈的炎症反应二、饮食与环境因素三、自身免疫 PCA 胃酸分泌 消化不良壁细胞损伤 （ Ag） IFAVitB12 恶性贫血四、其他：十二指肠液反流
4、、服用 NSAID药物、酗酒、刺激性事物损伤十二指肠液反流胆汁胰液反流胃黏膜屏障功能减退胃酸 -胃蛋白酶损伤自身病理病变由浅向深扩展浅表性胃炎 局限于胃小凹和黏膜固有层表层全层黏膜炎 累及腺体区，腺体基本完整萎缩性胃炎 腺体破坏、萎缩消失，黏膜变薄病理炎症 胃小凹和黏膜固有层 化生与增生 浅 表层腺体结构完整 不典型增生深 胃及腺体区 ,腺体结构 基本完整 癌前疾病 腺体破坏、萎缩消失 胃癌黏膜变薄分泌黏液能力损失几个名词解释 肠化生：是指胃腺转变成肠腺样，含杯状细胞 假性幽门腺化生：是指胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态。 不典型增生：增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，表现为不典型的上皮细胞，核
5、增大失去极性，增生的细胞拥挤而有分层现象，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多。 癌前病变：中度以上不典型增生称 。 慢性萎缩性胃炎的临床表现不仅缺乏特异性，而且与病变程度并不完全一致。 有些慢性萎缩性胃炎患者可无明显症状。但大多数患者可有上腹部灼痛、胀痛、钝痛或胀满、痞闷，尤以食后为甚，食欲不振、恶心、嗳气、便秘或腹泻等症状。严重者可有消瘦、贫血、脆甲、舌炎或舌乳头萎缩，少数胃粘膜糜烂者可伴有上消化道出血。其中 A型萎缩性胃炎并发恶性贫血在我国少见。本病无特异体征，上腹部可有轻度压痛。慢性萎缩性胃炎临床表现慢性萎缩性胃炎的诊断依据 一、胃镜 诊断应包括病变部位、萎缩程度、肠化生及不典型增生的程度。肉
6、眼直视观察慢性萎缩性胃炎的粘膜多呈苍白或灰白，皱襞变细或平坦。粘膜可表现红白相间，严重的慢性萎缩性胃炎患者的粘膜有散在白色斑块。粘膜下血管显露为慢性萎缩性胃炎的特征，可见到红色网状小动脉或毛细血管，严重的慢性萎缩性胃炎，可见有上皮细胞增生形成细小颗粒或较大结节。亦有粘膜糜烂，出血现象。 二、幽门螺杆菌检测 三、自身免疫性胃炎的相关检查 四、 X线钡餐检查浅表性胃炎慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎治疗 一般治疗 弱酸治疗 抗幽门螺旋菌治疗 抑制胆汁反流和改善胃动力 加粘膜营养 五肽胃泌素和激素 其他对症治疗 手术治疗 食
7、疗 禁食生冷辛辣及不宜消化的食物是慢性胃炎病人应该遵守的基本原则。尤其是萎缩性胃炎有增生及肠上皮化生的患者应禁食鱼、土豆、菠菜、牛奶、菠萝等食物，更不要吸烟、饮浓茶、饮酒。口要清淡，不吃含盐太高的食品。还要注意饮食卫生，忌用对胃有刺激的药物同时要保持良好的心态，凡事要放宽心，不可多忧多虑，少思少患胃病。只有正确的治疗，对症下药，正确的保养、调理生活，才有助于萎缩性胃炎的早日康复。 最胃溃疡可以癌变， 癌可以发生于溃疡边缘反复损伤和修复的粘膜， 在溃疡周围常有萎缩性胃炎和异型增生。 胃溃疡的癌变率， 高于一般人群， 故 慢性胃溃疡高危人群， 应定期作胃镜活检复查， 并注意观察溃疡边缘再生上皮的变
8、化， 如有异型增生应警惕恶变。慢性胃溃疡与胃癌 胃溃疡开始癌变时仅限于粘膜层，在胃酸和胃蛋白酶的作用下， 部分癌组织脱落仍呈溃疡样， 但其边缘部分可残留癌细胞。溃疡中心部分可以愈合， 覆以上皮细胞， 这种癌性溃疡的形成和愈合可以反复多次， 直至癌肿发展明显。 因此， 慢性胃溃疡疑有癌变时应在溃疡边缘多次活检。 良性胃溃疡可以发展成癌， 早期胃癌（ 型）可貌似良性溃疡， 因此临床和病理上有时难以确定原发病是癌还是良性溃疡。好在两者处理原则相似，均需手术， 但预后可能不同。 病理诊断有以下变化时可诊为慢性溃疡癌变： （ 1）必须有先前存在的慢性溃疡的确实证据， 即溃疡处胃壁肌层的完全破坏， 溃疡底部肉芽组织和致密组织增生， 周围血管有动脉内膜炎和血栓性静脉炎， 溃疡边缘的肌层和粘膜肌层的合并； （ 2） 在溃疡边缘必须有恶变的依据， 而这种恶变必须与炎性上皮鉴别。溃疡癌变要经异型增生阶段， 如发现后者也可作为癌的旁证。癌 性 溃疡 胃溃疡的治疗用药有减弱胃酸作用强度的药物： 碱性药物，组织胺 型受体阻断剂，质子泵抑制剂，增强胃黏膜屏障、 促进胃黏膜再生修复的药物： 硫糖铝，铋剂，前列腺素类，胃动力药。 抗幽门螺杆菌的药物： 抗生素类，铋剂，质子泵抑制剂。抗幽门螺杆菌的联合用药。
