1、心律失常的识别及处理,心律失常药物治疗的原则,是什么心律失常？ 病因？基础心脏病及其严重程度？ 可纠正的诱因？ 治疗的目的？需要紧急处理吗？症状？血动学障碍？致命？ AAD的适应症,例1,多源多形室速：第一个室早和第二个室早与前面正常的QRS距离不一样，形态也不一样，故考虑多源多形。如果距离一样，形态不一，要考虑是同一起源的室早。（高大的室早不一定有临床意义，它来自流出道，对血流动力学影响小；矮的、QRS特别宽的室早有临床意义，这种室早对血流动力学影响大）,依基础心脏病而定 依有无症状而定 有无预后意义,早搏的处理,男性，64岁，因急性胸痛3天入院，4h前行急诊PCI治疗。,例2,窦性心动过速
2、：急性MI后交感极度兴奋，心律加快，不须做特殊处理,窦性心动过速的治疗重点在于病因的治疗和诱因的去除 若无禁忌，可使用BETA阻滞剂或钙拮抗剂,窦性心动过速,例4,多形性多源性房速（呼吸科常见）,有P波，但是与正常P形态稍有差别。一般无须特殊处理。(补充一下：肺气肿病人注意位置性Q波，这种情况要下移一肋间做心电图 ),房性心动过速,急性者，可试行转复心律平，胺碘酮 持续性或慢性者，控制心室率洋地黄，钙拮抗剂，Beta阻滞剂,切忌短时间内使用多种抗心律失常药物，原则上一个抗心律失常药物的普通剂量使用后观察15-20分钟，如果无效可再使用此药或更换一种使用一次，如再无效就观察。,例5,2:1房扑：
3、一般T波形态都是圆润的，如果看见这个T波尖尖的，那么里面就埋了东西。,2:1房扑,心房扑动,转复：原来：奎尼丁、普鲁卡因酰胺（没药）；现在：胺碘酮、心律平; 控制心室率：倍他乐克、合贝爽、地高辛（不能用转复的药口服来控制心室率） 导管消融,例6-1,房颤伴差异性传导,差传与前一个QRS起始向量一致，这个差传呈右束支阻滞图形，说明此时左束支已经恢复传导，右束支还未恢复。不须特殊处理。,例6-2,房颤合并预激,R-R间期非常不规则，房室结不应期为300ms左右，意思就是房室结允许通过的频率只能200bpm，说明不是通过房室结传导的，一定有旁道。这种病人很容易出现血流动力学不稳，洋地黄类禁用（房室结
4、进一步阻滞，使房室旁道不应期更短）。原则：心律平、胺碘酮，如果血流动力学 不稳，电复律（房颤时间久了的病人用电复律容易出现脑梗-左心耳血栓，要跟患者家属讲明）,房颤的药物治疗目的有三个：转复窦律；控制室率；预防栓塞 转复：伊布利特、胺碘酮、心律平 房颤合并预激，禁用洋地黄及钙拮抗剂,心房颤动,例7-1,室速,QRS高大，流出道室速，对血流动力学影响不大。这份心电图无房室分离、室性融合波、心室夺获,例7-2,室速：有房室分离（黑色标记）、室性融合波（红色标记）、心室夺获（紫色标记）。室速时，窦房结发出的冲动经房室结传到心室时，若此时心室脱离不应期，就可以有一个正常的传下来，如果此时只有部分脱离不
5、应期，那么就只有部分传下来，就形成室性融合波,冠心病患者，心悸发作，胸痛,例7-3,室速：QRS矮、宽，、avF主波方向向下，室速起源部位很低，对血流动力学改变很大，必须马上处理，预后不好,74岁，男性，1年前行CABG，EF 38%,例7-4,室速：此病人冠脉造影见多支病变。可以用利多卡因，原则上24小时可以用几克，可以一支不行再推一支，推多了有神经系统副作用。如推2-3次无效，静脉用胺碘酮（胺碘酮静脉很快起效，但是口服要7-10天起效）,室性心动过速,多数室速，原则上可首选利多卡因，但仅50%有效 利多卡因无效，可试用胺碘酮 无器质性心脏病且血动学稳定者，亦可试用心律平 特殊类型者，可用异
6、搏定、腺苷或Beta阻滞剂,图7-4，VT虽非持续，但为高危 急性期可药物 ICD,35岁，男性，心脏彩超未见异常，无明确其他病史。,例8-1,室速： 、avF主波高尖，方向向上，说明来自靠上的位置，V1呈rS，看起来像左束支传导阻滞图形，说明来自右室，结合、avF ，考虑来自右室流出道（出肺动脉瓣的地方），正常时I导联QRS正向，此处为正负双向，说明来自间隔部。附：左房跟右上、左上、右下、左下肺静脉相连，右房跟上、下腔静脉相连。,例8-2,右室间隔部室速,特发性室速1,右室流出道室速多为IVT（特发性室速） ，可能涉及多种机制 抗心律失常药物治疗尚无统一方案，部分患者对腺苷敏感 维拉帕米(异
7、搏定)、普罗帕酮(心律平)或beta阻滞剂等可能有效，药物作用的个性差异较大。 对药物治疗无效，症状明显的患者可采用导管射频消融术 ，成功率高。,例9,左后分支室速,、avF呈rS，I、avL呈正向波（Rs）为左前分支阻滞，故为来自左后分支室速，这种为分支性室速。,左室IVT QRS波呈右束支阻滞型，伴电轴左偏，多数异位冲动起源于左后分支的浦肯野纤维网内，此型多见。少数起源于左前分支的浦肯野纤维网内，QRS波呈右束支阻滞，伴电轴右偏。 维拉帕米(异搏定)能有效控制IVT发作并预防复发，而利多卡因、beta阻滞剂等药物常无效。 心律平、胺碘酮可能有效,特发性室速2,男性，65岁，扩心病，BP 8
8、0/50mmHg，EF 28%,例10,室速：扩心，血压低，必须马上处理，给予电复律，如给予2次电复律无效，予胺碘酮后再电复律。这种病人基础疾病差，消融效果不好，可以安置CRT-D。,对于器质性心脏病、心力衰竭患者，胺碘酮是目前预防室速发作最有效和应用最普遍的药物 血动学不稳定，首选电复律 猝死高危者，宜置入ICD/CRT-D,例11,42岁，男性，既往体健。饮用自制药酒后出现呕吐，意识丧失。,双向性室速,箭头处皆为P波，表示有房室分离。QRS波主波一正一负，为上下交替，多见于乌头碱中毒。,洋地黄中毒常见于大心脏、缺氧、心功能差、肾功能不好、肺心病的病人。COPD的病人地高辛剂量为1/3-1/
9、2片。,洋地黄/毒物中毒,停用洋地黄 首选苯妥英钠 亦可试用利多卡因 一般不主张电复律：电复律是使所有心肌纤维同时除极化，消除异位节律，此时心脏自律性最高的窦房结能恢复正常的起搏点作用，从而消除了异位起搏点作用，恢复窦性心律。而洋地黄中毒时，窦房结抑制，心室兴奋性高，电复律后就将室速室颤。,10岁，女性， 2年中晕厥6次,例12-1,R on T室速室颤电复律后,例12-2 长间隙依赖性扭转室速,长-短型的：心跳慢，Q-T离散度就越大。 举了个例：一个房颤病人行了房室结射频消融后安置起搏器（60bpm）后反复晕厥，将起搏器频率调至90bpm后症状消失，这就是自身心跳慢（因为起搏器为60bpm
10、，说明自身心跳肯定 60bpm ）时Q-T离散度大，反复发室速。,长间隙依赖性扭转室速 去除诱因：抗心律失常药物，抗生素，抗抑郁药，电解质，有机磷 异丙肾，将心率提至90次/分以上 起搏 补钾、补镁,12岁男性， 1年中晕厥4次， 均在跑步时发生 并自行苏醒,例13-1,间歇性长Q-T综合征引起的室速,例13-2,0.64s,0.50s,这也是长Q-T引起的室速,尖端扭转性室速分2种：1、肾上腺素依赖型（平时可以Q-T正常也可长，可呈间歇性Q-T延长）；2、获得性长Q-T型。,肾上腺素依赖性扭转室速 去除诱因，药物，电解质 Beta阻滞剂首选 文献报道，部分患者对口服慢心律（12-16mg/k
11、g）有效 ICD,76岁女性，高血压20年，糖尿病15年，肾功衰,例14,无P波，有QRS，T波高尖（这份心电图心率不快）。严重高钾，可出现窦室传导：高钾可引起全心抑制，心肌越薄的地方抑制越明显，故心房抑制比心室明显些。心房大部分不动，就无电活动，故无P波，此时冲动由窦房结传导到心房，虽然心房不动了，但是它仍可通过心房的优势传导传导到房室结，通过房室结到达心室，此时心室也被部分抑制的，其自律性不强，故QRS可宽大。（瞬时的高钾也对心肌有抑制，也可引起心肌不动，所以要静脉使用钾浓度3%）,高钾血症,高钾处理,10%葡萄糖酸钙10ml，iv 快速利尿 50%GS 60ml+胰岛素10u，ivgtt
12、 酌情使用碳酸氢钠 透析 监测血钾及心电,AVB,例15,AVB的处理,异丙肾 起搏 排除可以去除的病因或诱因,小 结,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的药物治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,需要急诊处理的快速心律失常,窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。,房
13、性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需要急诊处理的快速心律失常,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,需要急诊处理的快速心律失常,室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。,某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,需要急诊处理的快速心律失常,Thanks for your attention！,
