1、心律失常病人的护理,教学目标,了解心律失常的分类熟悉：1、心律失常的临床表现、ECG特点2、心律失常的护理重点：1、常见心律失常首选治疗方法。2、常见心律失常的临床表现及护理难点：正常和异常心电图的识别,心脏特殊传导系统,由负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细胞所组成 窦房结结间束房室结希氏束 左右束支及浦肯野纤维网,心肌细胞的生理特性,自律性：指在没有外来刺激的条件下，能自动而有节律地产生冲动的特性。 兴奋性：具有在受到刺激时产生兴奋的能力 传导性：具有将激动自一处传向相邻部位的性能 收缩性：具有在受到刺激时产生收缩的能力,房室结,后结间束,中结间束,前结间束,房间束,左束支,窦房结,右束支,
2、蒲肯野纤维,常用心前区导联连接法,心电图各波段的组成和命名,P波：代表心房的除极,P-R间期：代表激动经房室结、希氏束的时间,QRS波：代表心室肌的除极,T波：代表心室的复极,心律失常概念,心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、频率、节律的异常。,心律失常的分类,按发生原理,按心率快慢,冲动形成异常,冲动传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,护理评
3、估,健康史 询问病人既往有无冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病及先天性心脏病等病史；有无甲状腺功能亢进症、贫血、电解质及酸碱平衡失调；是否服用洋地黄、肾上腺素、阿霉素等药物；有无情绪激动、精神紧张、过度疲劳及大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡等诱发因素。,心律失常的病因,1.心脏病：最常见 2.非心源性：药物中毒 3.正常人：吸烟、饮酒等,护理评估,身体状况 最早的症状是心悸，轻者出现乏力、头晕、黑矇、低血压、胸闷等，严重者可诱发心绞痛、心力衰竭、晕厥，阿-斯综合征及猝死。,护理评估,辅助检查 1心电图 是诊断心律失常最重要的无创性检查技术。 2动态心电图 亦称Holter心电图，是诊断心律
4、失常的重要手段。3其他检查 食管心电图、临床心电生理检查，有助于鉴别复杂的心律失常。,护理评估,窦性心律 ECG特点：P波规律出现（P波在I、II、aVF、直立，aVR倒置） PR间期 012 020s，频率:60-100次/分,窦性心律失常,窦性心律心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。,窦性心动过速,临床意义：生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等病理：发热、
5、贫血、休克、甲亢、心衰 。,临床表现： 多属生理现象，无症状或有心悸感,治疗： 一般无需治疗 受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,窦性心动过速,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波频率100次/分 100-150次/分 ，P-P间隔0.6S,窦性心动过缓,临床意义：生理：健康青年人、运动员等病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等,临床表现：多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕厥,治疗：有症状可用阿托品等用药症状不能缓解者可安心脏起搏器,窦性心动过缓,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率1.0S）,（三）窦性心律不齐 1.多与呼吸有关，吸气时心率加快，呼气时心率减慢。 2.ECG表现 最长与
6、最短的PP间期之差0.12s,窦性停搏,定义：窦房结不能产生电冲动，心脏活动由低位起搏点 发放的冲动控制。,ECG特征： 1、很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出现2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系，其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。,窦性停搏,临床意义： 1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下 器质性心脏病，药物中毒 2、生理性：迷走神经张力过高,治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器,临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,病态窦房结综合征,Sick Sinus Syndrome：SSS，是指由于窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦
7、房结功能障碍，而产生多种心律失常的综合征 病因：冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等 ECG特点：持续心动过缓；窦性阻滞或窦性停搏；心动过缓-心动过速综合征 治疗：永久人工心脏起搏器治疗,期前收缩(早搏),定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态早搏,期前收缩,病因1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现2、病理性：各种心脏病3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁等4
8、、其他：电解质紊乱,期前收缩,临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失 3、短绌脉,房性期前收缩,ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏前后的PP间距等于正常的2倍）,房性早搏,房室交界区性期前收缩 提前出现的QRS波群，QRS波群形态正常逆行P波 多为完全性代偿间期,室性期前收
9、缩,房性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群前无相关P波 3、T波与QRS主波方向相反 4、多有完全性代偿间歇,多源室性早搏,同一导联的室性早搏形态不同,二联律 每个窦性搏动后出现一个期前收缩。 1正常+1早搏 3次,三联律 每两个窦性搏动后出现一个期前收缩，或每个窦性搏动后出现两个期前收缩。 2正常+1早搏或1正常+2早搏,阵发性心动过速,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成,病因 1、室上速：常见于无器质性心脏病 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心病急性心梗,临床表现 大多有心悸
10、、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 心率150250次/分,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,心电图特点心率150250次/分，心律规则P波为逆行性（、aVF导联倒置）QRS波形态及时限正常起止突然,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,治疗要点： 1、首选刺激迷走神经 2、药物：维拉帕米。 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,阵发性室性心动过速 （1）病因：器
11、质性心脏病多见 （2）临床表现：突然发作，症状明显，甚至阿斯，猝死 （3）ECG 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。 QRS波群宽大畸形，时限0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。心室率通常为140200次/分，心律规则或略不规则。常无P波，如有P波，与QRS波群无固定关系，形成房室分离。（4）治疗：首选利多卡因缓慢静推,室性心动过速,扑动与颤动,定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因： 持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引
12、起,房颤,心房颤动,ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约60-180次/分QRS波群形态一般正常,房颤,扑动与颤动,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重心室率不快者可无任何症状心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊：心律绝对不规则S1强弱不等心率脉率，脉搏短绌,危害性诱发心衰 重要器官血供不足导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,扑动与颤动,房颤,治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率
13、首选西地兰 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）,心房扑动,ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔规则的F波 频率250350次/分；F波与QRS波群成固定比例QRS波群形态一般正常,ECG *房扑ECG*房颤ECG,扑动与颤动,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗等 药物毒性作用: 电击、雷击
14、、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,扑动与颤动,室颤,ECG特点P-QRS-T波群完全消失形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）频率为200500次/分,扑动与颤动,室颤,临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏 体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,室 颤 下图为: 室速转室颤,心室扑动,P-QRS-T波群消失，代之以200250次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。,房室传导阻滞（ AVB）,按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲
15、动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因： 器质性心脏病，最常见 药物中毒： 电解质紊乱： 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,ECG特点： P-R间期0.20S每个P波后都有QRS波群（无脱落）,度型房室传导阻滞（文氏现象）,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,度型房室传导阻滞（莫氏现象）,ECG特点： P-R间期
16、固定，可正常或延长有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,度房室传导阻滞,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔） 心房与心室各自独立，互不相干 心房率快于心室率,度： 症状:阿-斯（易出现阿斯综合征） 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,护理诊断及合作性问题,活动无耐力 与心律失常导致心排血量减少有关。焦虑 与心律不规则、停跳及反复发作、治疗效果不佳有关。
17、有受伤的危险 与心律失常引起的头晕或晕厥有关。潜在并发症：心跳骤停。,护理措施,(一)一般护理 1.休息与活动：无器质性心脏病鼓励活动，有器质性心脏病应卧床休息,保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动量。 2.体位护理：常采取高枕或半卧位，或其他舒适体位,避免左侧卧位. 3.饮食护理:富含纤维素食物,防止便秘;避免饱餐和刺激性食物（烟、酒、咖啡）,护理措施,（二）心理护理常发生焦虑、恐惧不良情绪可诱发和加重心律失常良好情绪对心律失常的预防具有重要意义,护理措施,（三）病情观察 1.观察有无心律失常的表现2.观察血压、心律、心率3.心电监护，观察有无猝死性心律失常,（1）潜在引
18、起猝死危险的心律失常频发室早：5次/分多源性室早：同导联出现不同形态的室早成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律R on T：室早落在前一心搏的T波上阵发性室上性心动过速、房颤第二度型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落,（2）随时有猝死危险的严重心律失常室速：连续三个或三个以上室早室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关窦性停搏,（四）严重心律失常患者,绝对卧床休息 氧气吸入，2-4L/min 立即建立静脉通道，为抢救用药做好准备 准备抢救药品，除颤器、临时起搏器 给药，观察药物效果和副作用并监测。若发生
19、室扑或室颤立即行非同步直流电复律。 持续心电监护,（五）心律失常的治疗,心房颤动:首选同步直流电复律，洋地黄类药物 阵发性室上性心动过速：首选兴奋迷走神经 预激综合征：首选射频消融 室性期前收缩：首选利多卡因 室性心动过速：首选同步直流电复律，药物首选利多卡因 心室颤动:首选非同步直流电复律，药物首选利多卡因 二、三度房室传导阻滞窦性停搏：用阿托品 三度房室传导阻滞心室率低于40次/分：首选心脏起搏器,用药护理,严格按医嘱用药；静脉注射药物时速度要缓慢，必要时在心电监护下使用；注意药物的作用和副作用。,健康教育1.疾病知识指导2.生活指导3.指导用药4.自我监测指导和复诊,作业,1.名词解释心律失常 窦性心律 期前收缩 脉搏短绌2.随时有猝死危险的心律失常有哪些？3.一旦出现猝死危险的心律失常应如何处理？,
