1、下胫腓联合韧带损伤,概述,单纯下胫腓韧带损伤较少见，往往与踝部的骨折和其他韧带损伤同时存在,下胫腓联合韧带解剖,包括4部分 下胫腓前韧带（AITFL）是抵抗外旋应力最强的韧带，最先最易受累断裂 下胫腓后韧带（PITFL）比前者粗壮，最厚的韧带 骨间韧带（IOL）位于AITFL的深面，与前二者共同保证腓骨远端与胫骨腓切迹的正确位置 下胫腓横韧带（TITFL）位于PITFL下方，横向外，止于腓骨关节面后侧，起到稳定并加强下胫腓关节的作用,下胫腓联合韧带的生物力学,功能为加强关节，维持关节在运动中的稳定性，限制其超越生理范围的活动，并对抗轴向、旋转以及前后向的应力。 AITFL提供30%的稳定力，T
2、ITFL提供33%稳定力，IOL提供22%的稳定力，PITFL提供10%的稳定力 损伤其中的任何2条韧带都可能导致下胫腓联合的不稳定,下胫腓联合损伤机制,足向外向后旋转时，首先作用于AITFL，外力大于AITFL的张力与弹性，AITFL发生撕裂伤 外旋损伤力作用于足旋前位，首先作用于踝关节内侧，导致三角韧带破裂或内踝横形应力骨折，连续应力导致AITFL撕裂和胫腓骨附着点撕裂，若损伤力量加大，将发生PITFL破裂及其骨附着点撕脱 足过度背伸时，胫骨内旋距骨外旋并推挤外踝，使其向外向后旋转，AITFL被拉紧，外力继续存在发生AITFL撕裂，同时伴有IOL撕裂及下胫腓联合的分离 实验研究认为，距骨在
3、踝穴中外旋的暴力是常见原因，AITFL首先撕裂，然后IOL和骨间膜依次损伤，而PITFL和TITFL保存完整,下胫腓联合韧带损伤的诊断,踝关节损伤后在下胫腓联合前侧出现疼痛、压痛、明显肿胀；腓骨中段挤压和足外旋在下胫腓联合处出现疼痛。 挤压试验在诊断下胫腓联合韧带损伤方面最可靠，Cotton试验比外旋试验更可靠，查体时旋转踝关节比直接按压韧带的检查效果更好。 国内认为下胫腓联合间隙大于腓骨宽度的42%,或（和）下胫腓联合重叠影与腓骨宽度的比值小于28%，或踝穴位X线片上下胫腓联合重叠影消失。 国外学者反对将下胫腓重叠作为影像学参数，认为在普通X线片上测量下胫腓联合增宽是判断此病最可靠的参数。
4、CT在诊断细微下胫腓联合韧带损伤方面的敏感性更高。 国外学者研究女性下胫腓间隙小于5.2mm，男性小于6.5mm，女性下胫腓重叠大于2.1mm，男性大于5.7mm。,下胫腓联合韧带损伤的螺钉内固定方法,下胫腓联合的固定方向取外后向前上方的方向固定，符合下胫腓联合的解剖形态 固定下胫腓联合的螺钉，一般不穿出胫骨内侧皮质，尽量保持腓骨的正常活动和踝关节的生物力学，并在负重前（一般术后8-10周左右）去除，过早去除不利于韧带修复，过晚则会限制踝关节活动，并增加断钉机会 螺钉位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化，引起踝部疼痛；位置过高会使螺钉承受过大的剪切力而容易断裂。,下胫腓联合韧带损伤的螺钉内固定
5、,螺钉的置钉高度：国外学者研究胫距关节线近端2 cm、胫距关节线近端5cm、胫距关节线近端2 cm与2-5cm无差异。国内学者研究胫距关节线近端3cm处置钉最合适。 螺钉穿几层皮质：Karapinar研究采用3层皮质螺钉固定比采用4层皮质螺钉固定的患者术后踝关节功能更加稳定。孟利斌研究4层皮质螺钉虽然固定牢固，但术后出现并发症的几率较高；采用3层皮质螺钉固定，术后发生并发症的几率低，但固定强度稍差。Nousiainen研究二者都是可行的，没有差别。 螺钉去钉时间及断钉问题：Schepers认为取不取螺钉均不会影响踝关节功能，即使断钉也不会影响踝关节功能，可以不用取出螺钉；如果螺钉完整，在术后4
6、-6个月时取出螺钉，可能会使踝关节的活动度减少，因此主张在术后3个月时取出螺钉。扈延龄采用可吸收螺钉治疗下胫腓联合分离，疗效满意，可以免除二次手术取钉。,下胫腓联合韧带损伤的Endobutton装置内固定,主体是合成纤维线、直引导线、引导线、短径3.5mm的椭圆形“引导Button”、直径6.5mm的圆形“中止Button”以及直径3.56mm的配套专用钻头 通过置于胫骨内侧皮质的“引导Button”和腓骨外侧皮质外的“中止Button”收紧后达到稳定下胫腓联合的目的。,下胫腓联合韧带损伤的自体韧带移植,Yasui采用股薄肌肌腱重建AITFL，认为该方法是治疗慢性下胫腓联合分离的一种有效方法。 王铁男分别采用腓骨骨膜转移和腓骨短肌腱移位修复下胫腓韧带损伤，对治疗效果进行比较分析，结果显示前者优于后者，是治疗下胫腓韧带损伤的一种新的、有效的微创方法。,下胫腓联合韧带损伤的异形螺钉栓式固定,De提出采用带钩及螺帽的异形螺钉栓式固定治疗下胫腓联合韧带损伤，疗效满意,
