1、高危妊娠管理,湖南省妇幼保健院 吴颖岚 主任医师,目录,在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。 高危妊娠并非某一种疾病，而是几乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。 识别和系统管理高危妊娠、降低孕产妇死亡率和围产儿死亡率是衡量围生医学质量的指标之一 。,2011-2015年湖南省孕产妇健康管理 相关指标完成情况,高危孕产妇比例逐年增加，高危孕产妇监测形势严峻！,目录,健康教育及指导 病史采集 体格检查及辅助检查,关注孕前检查：,指导评估的高危因素,指导评估的高危因素,指导评估的高危因素,常见不
2、宜妊娠疾病： 心脏病变严重：心功能 级，肺动脉高压，右向左分流型先天性心脏病，严重心律失常，风湿热活动期等； 肝硬化失代偿； 慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全； 糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜病变或玻璃体出血等； 重度再生障碍性贫血病情未缓解，Evans 综合征（自身免疫性贫血合并血小板减少）； 精神病急性期； 危及生命的恶性肿瘤； 其他严重内科疾病等,与妊娠相关疾病的孕前评估,常见慢性疾病 糖尿病 高血压 心脏病 肾脏疾病 甲状腺疾病 乙肝病毒携带 系统性红斑狼疮等,糖尿病,母亲的危险包括视网膜、肾脏、心脏损害、易并发高血压。 胎儿的危险包括围产期死亡率增高、多发畸形、
3、医源性早产、新生儿低血糖等。 孕前和孕期控制好血糖是避免或减少母儿不良结局的关键,妊娠合并糖尿病的分期（White）,A级妊娠期出现或发现的糖尿病（GDM） A1级经饮食控制，血糖空腹5.8mmol/L,2h 6.7mmol/L。 A2级经饮食控制，血糖空腹5.8mmol/L,2h 6.7mmol/L。 B级显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。C级发病年龄1019岁，或病程达1019年。 D级10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。 F级糖尿病性肾病。 R级眼底有增生性视网膜病或玻璃体出血。 H级冠状动脉粥样硬化性心脏病。 T级有肾移植史。,糖尿病患者能否妊娠的指标 不能妊娠：D
4、、F、R级糖尿病。 可以妊娠：器质性病变轻，血糖控制好 妊娠期血糖控制的目标值 空腹血糖 3.35.6mmol/L 餐后2小时 4.46.7mmol/L 孕期每周监测血糖：空腹及三餐后2小时， 如饮食控制达不到目标值再用胰岛素治,高血压,原发性慢性高血压有年轻化趋势，使高血压合并妊娠人数显著增加，而许多患者认为孕妇不能服药而擅自停降压药，导致部分孕妇孕期病情加重危及母亲生命、 胎儿宫内发育受限甚至死亡。无并发症的慢性高血压如孕前孕期将血压控制在正常范围多可获得良好母儿结局不宜妊娠： 严重的慢性高血压患者如已继发冠状动脉硬化、心功能不全或肾功能减退者。 可以妊娠： 血压控制理想、无并发症,心脏病
5、,首先应根据心脏病性质和心功能评估是否适合妊娠 最遗憾的是部分患者因私人原因隐瞒病情导致母儿双亡 因此孕前常规的心电图很有价值 加强孕期保健和适时终止妊娠是获得母儿良好结局的关键,妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响,先天性心脏病 1.左向右分流型 房间隔缺损：缺损面积1cm2者多能耐受妊娠及分娩。缺损面积2cm2应在孕前手术矫治。 室间隔缺损：缺损面积1.25cm2者一般能耐受妊娠及分娩。缺损面积大、合并肺动脉高压者不宜妊娠。 动脉导管未闭：未闭动脉导管口径小者可妊娠 未闭动脉导管口径大者不宜妊娠,2、右向左分流型先心病 法洛四联症: 室缺肺动脉口狭窄主动脉骑跨右室肥厚 艾森曼格综合征： 室
6、缺、房缺主动脉骑跨右室肥厚 未经手术矫治者很少活到生育年龄。不宜妊娠。 经手术治疗后心功能为级方可妊娠。,无分流型先心病 肺动脉口狭窄 ：一般能耐受妊娠及分娩，严重者宜手术矫治后 再妊娠 主动脉缩窄 ：常伴其它心血管畸形，预后较差。 轻度狭窄可妊娠；中重度狭窄不宜妊娠。 主动脉夹层动脉瘤（马方综合征） ：一般不宜妊娠，尤其主动脉根部直径4cm时。,风湿性心脏病 1.二尖瓣狭窄 ：最常见。 轻度者可以妊娠。 病情严重、伴肺动脉压增高者不宜妊娠。 2.二尖瓣关闭不全 ：一般能耐受妊娠 3.主动脉瓣狭窄 ：重型不宜妊娠 4.主动脉瓣关闭不全： 一般能耐受妊娠,妊娠期高血压性心脏病 ： 如诊断治疗及时
7、，多能度过妊娠及分娩。不留后遗症心肌炎 ：妊娠后易发生心衰，一般不宜妊娠。 只有病情控制良好者可在严密监护下妊娠。,心脏病患者可否妊娠的依据 可以妊娠： 心脏病变轻、心功能级、无心衰史 不宜妊娠：心脏病变重、心功能级、有心衰史、肺动脉高压、先心病右向左分流型、严重心率失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留严重心率不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大。,肾脏疾病,慢性肾炎和肾病综合征孕前应评估是否适合妊娠。 可以妊娠的： 血压正常、肾功能正常或轻度肾功能不全 不宜妊娠的： 血压高、中度和重度肾功能不全者。 孕前孕期须积极治疗，常常需要与肾内科医生沟通，因为患者或有的医生因担心药物损伤
8、胎儿而让患者“观察”，导致了母儿不良结局。,甲状腺疾病,（1）甲状腺功能减退甲减可能导致流产、早产、低体重、死胎、子痫前期及子代神经智力发育异常等。 已确诊的甲减孕前尽量将甲功治疗达正常范围，孕期每4周检测甲功1次，根据甲功调整用药。 亚临床甲减大多在体检筛查时发现。 建议孕前或孕期首诊时常规筛查甲功三项： TSH（促甲状腺素）、FT4（游离T4）、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）,（2）甲状腺功能亢进 甲亢可能导致流产、早产、胎儿畸形、低体重、围生儿死亡、子痫前期、孕妇心衰等。甲亢病情控制方可以妊娠。 胎儿甲亢或甲减：母亲的TSH受体抗体（TRAb)可通过胎盘进入胎儿体内导致胎儿甲亢，而抗
9、甲状腺药物（ATD）也可通过胎盘导致胎儿甲减，因此，胎儿的甲功基于二者的平衡。,甲亢的诊断 ：TSHMMI,致畸作用MMIPTU, 故早孕期主张用PTU，3月后改用MMI 每4周监测TSH和FT4,如药物控制不理想可选择手术 孕期禁用碘131 如发现胎儿甲亢（心动过速、生长受限、心衰等）应增加药物剂量。 无论母亲是甲亢还是甲减，新生儿都应常规做甲功全套检查，以及早发现和治疗新生儿甲状腺疾病。,乙肝病毒感染,乙肝病毒感染可造成急性肝炎、慢性肝炎和无症状携带者，少数发展为重症肝炎则死亡率极高。 我国以无症状携带者最多见，可以妊娠，孕期定期查肝功能，新生儿接受规范阻断成功率很高。 肝炎活动期特别是重
10、症肝炎不宜妊娠。,病 原 学 检 查 乙肝 ：潜伏期155月。 HBsAg(+) 为HBV感染的特异性标志 HBsAb (+)为保护性抗体 HBeAg (+)表示病毒复制 HBeAb (+)表示病毒减少或消失 HBcAg血清中无游离的HBcAg 抗HBc-IgM (+)可确诊急性乙肝； 抗HBc-IgG (+)为乙肝恢复期或慢性感染 HBVDNA (+)为乙肝病毒存在的直接标志,新生儿处理 新生儿立即洗澡，隔离。留脐带血查乙肝两对半。 主动免疫 出生24h内注射乙肝疫苗30g（20g）， 生后1月、6月分别再注射10g。 被动免疫 出生后立即注射HBIG 05ml，生后1月、3月分别再注射01
11、6ml/kg。 联合免疫 出生后6h内和1月时各肌注HBIG 1ml（100U）， 乙肝疫苗注射同上。,系统性红斑狼疮（SLE）,SLE可能发生多脏器损伤，孕前控制病情和孕期合理用药以及监测至关重要。 SLE重型不宜妊娠。 对不明原因肝肾损伤、血小板减少、贫血、严重口腔溃疡、难治的肺部感染、早发型重度子痫前期、反复流产等均应做风湿免疫学相关检查。,精 神 病,妊娠可能加重病情，而患者担心药物对胎儿有害自行停药也是病情复发的原因。 目前认为各种精神科药物不会引起重大的出生缺陷，但应选择风险最小的药物。孕期需要与精神科医师以及患者家属共同监护，并需要与家属签署相关文书。,健康教育与咨询指导 全身体
12、格检查 产科检查及辅助检查,规范孕产期保健服务：,孕12+6周前：,孕13-27+6周前：,孕28周及以后：,指导评估的高危因素,同时占两项以上者，其分数累加； 分级：轻：5分；中：10分15分；重20分; 转诊原则：一般卫生院不接受高危妊娠，中心卫生院10分及以下，15分及以上至县级及以上医疗机构。,高危孕产妇识别：动态评估，尽早发现，积极处理！,目录,依据孕产期保健工作管理办法和 孕产期保健工作规范,高危妊娠管理网络建设,各级卫生行政部门,各级妇幼保健机构,各级医疗保健机构,组织 协调,组织 协调,救治、信息,转诊、协调,各级卫生行政部门：,完善妇幼卫生服务网络和孕产妇危重症急救网络，确定
13、承担孕产妇危重症抢救工作的医疗保健机构，确保辖区内至少有一所承担抢救任务的医疗保健机构；组建孕产期保健技术指导组，负责孕产期保健的技术管理工作。组织开展孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作。,各级妇幼保健机构：,具体实施孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作，开展孕产妇危重症评审工作；负责信息资料的收集、分析和上报。,各级医疗保健机构：,按照孕产期保健工作规范以及相关诊疗指南、技术规范，提供孕产期保健技术服务；按要求配合做好孕产妇死亡、围产儿死亡评审工作；定期收集孕产期保健信息，并报送辖区妇幼保健机构；县级以上医疗保健机构应当根据本机构的服务能力和范围，开展危重症孕产妇的抢救工作。,高危妊娠管理的要求 （一
14、）在妊娠各期均应当对孕产妇进行危险因素筛查，发现高危孕产妇及时纳入高危孕产妇管理系统。 （二）对每一例高危孕产妇均要进行专册登记和管理、随访。 （三）对本级不能处理的高危孕产妇，应当转至上级医疗保健机构作进一步检查、确诊。对转回的孕产妇应当按照上级医疗保健机构的处理意见进行观察、治疗与随访。,（四）危重孕产妇转诊前，转诊医疗机构应当与接诊医疗保健机构联系，同时进行转诊前的初步处理，指派具备急救能力的医师护送孕产妇，并携带相关的病情资料。 （五）县（市、区）级以上医疗保健机构应当开设高危门诊，指派具有较丰富临床经验的医生承担会诊、转诊，并作好记录。及时将转诊评价及治疗结果反馈至转诊单位。成立多学
15、科专家组成的抢救组，承担危重孕产妇的抢救工作。,（六）各级妇幼保健机构应当全面掌握辖区内高危孕产妇诊治及抢救情况，对高危孕产妇的追踪、转诊工作进行监督管理，按照要求逐级上报。,依据湖南省高危孕产妇转诊管理规范（暂行）（2007年）,如何开展高危妊娠管理？ 初筛：乡镇卫生院及社区服务中心建册，各级医疗保健机构每次孕期保健检查进行高危筛查。 首诊负责制：首次发现孕产妇高危因素的医疗保健机构，孕产妇保健手册“高危”标记；高危孕产妇专册登记，重度高危专案管理，重点监护； 复筛：孕中期、孕晚期各复筛一次，适当增加产检频率；保健手册详细记录诊疗情况；,报告与反馈制度：村级报告乡（镇）卫生院，乡镇卫生院将评
16、分在10分以上者报县级妇幼保健机构，县级及以上的医疗机构按照属地管理的原则，向所在地县级妇幼保健机构报告。追踪随访：乡镇卫生院或社区卫生服务中心妇幼专干进行追踪随访、报告、结案；县级妇幼保健机构对评分15分以上的高危孕妇一般要进行2次以上面访。 转诊制度：及时、有效的转诊，保障三级疑难危重孕产妇急救中心转诊通道的畅通。,我省高危孕产妇管理现状 高危孕产妇漏检漏查率高：医疗保健机构产科门诊配合不足，意识缺乏； 缺乏规范的高危孕产妇信息交流转介制度； 高危孕产妇管理流于形式：电话访视代替面访，事后管理； 严重高危孕产妇识别及诊治能力不足; 孕产妇健康教育不足。,2015年湖南省孕产妇死亡死因构成比
17、,对孕期保健提出 更高要求！,湖南省危重孕产妇救治与转诊工作方案 湘卫妇幼发20169号,坚持“首诊负责、就近便利、分片负责、协同配合”原则，加强全省危重孕产妇救治与转诊网络建设，建立和完善危重孕产妇救治和转诊“绿色通道”，提高危重症孕产妇救治水平。,60,一级网络：县级危重孕产妇救治中心 二级网络：确定1-2家市级三级医院为市级危重孕产妇救治中心 三级网络：中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南省妇幼保健院为省级危重孕产妇救治中心,60,三级急救转诊网络,61,61,救治和转诊流程,各级各类医疗机构,1、严格执行湖南省高危孕产妇转诊管理规范 2、严格执
18、行首诊负责制 3、严格执行危重孕产妇急救与转诊规范,62,县级高危孕产妇救治中心（产科急救中心）做好辖区危重孕产妇救治工作需要转诊的孕产妇，应立即与对口接诊的市级或省级危重孕产妇急救中心联系，申请现场或远程会诊应按照就近、便利、分片原则选择转诊机构，力求一次转诊到位对于情况危重不便当时转送的，应及时申请市州或省级专家会诊,62,63,市级危重孕产妇救治中心无条件接受辖区的危重孕产妇的会诊、转诊和救治坚持“先会诊、再转诊”的原则接诊单位会诊确认符合转诊指征，并在病情允许以及与对口转诊的机构联系确认的情况下才能转诊，对病情危重不宜转诊者，应立即请上级医院电话、视频远程会诊或请专家现场指导和参与救治
19、。,63,64,省级高危孕产妇救治中心（分片负责制）中南大学湘雅医院：湘潭市、娄底市、怀化市、雨花区、望城区、浏阳市 中南大学湘雅二医院：株洲市、衡阳市、益阳市、天心区、长沙县 中南大学湘雅三医院：常德市、湘西自治州、岳麓区、宁乡县 湖南省人民医院：郴州市、永州市、张家界市、芙蓉区湖南省妇幼保健院：岳阳市、邵阳市、开福区,64,病 例 一：,郭某，25岁，已婚，计划内妊娠。 因停经7月，腹疼伴阴道流血8小时步行入住某市中医院产科。 2周后因先天性心脏病致呼吸、心力衰竭死于某市人民医院。 孕期保健情况： 建册：停经2-月，乡镇卫生院妇幼专干建册，孕妇隐瞒既往自然流产史3次及20+年先心病病史，排
20、除高危妊娠。 孕期共产检5次：中心卫生院2次、市中医院2次、市人民医院1次），均示“胎心、胎位、血压”正常。,高危筛查未落实,救治情况： 初诊 某医院产科体查：T36.6，P110次/分，R20次/分，Bp90/60mmHg，发育正常，营养中等，贫血面容，神清合作，自动体位，指端发绀，心肺听诊无明显异常。专科检查：阴道见血块，中量暗红色血液自宫颈口流出，宫口未开，容受20%，居中，臀先露。 入院诊断：1、孕4产0，宫内妊娠30+3w 单活胎 先兆早产；2、阴道流血查因：前置胎盘？胎盘早剥？ 住院6天：保胎治疗； 入院第六天：再次阴道大出血，考虑胎盘早剥，急诊剖宫产，娩一活男婴。,只关注了阴道出
21、血,救治情况： （产后第三天）：产妇感头晕，气促，无明显胸闷，心慌，面罩给氧后SPO275%，急查心脏彩超回示左房、左室增大，肺动脉稍增宽，肺动脉瓣轻-中度反流，三尖瓣轻度反流。请心内科、呼内科、ICU会诊后考虑：先心病？围生期心肌病？低氧血症、型呼吸衰竭。 当日转入心内科。入心内科后予以心电监护，面罩吸氧，酚妥拉明泵入以改善微循环治疗一天，情况好转，患者及家属要求出院，于第二日出院。,高危是否上报？,是否启动高危救治网络？,救治情况： 出院当日回到镇中心医院住院治疗，晚上11时感呼吸困难，转人民医院呼吸内科。 入院后告病危，床旁心脏彩超示：先天性心胀病，大室缺（双向分流）、主动脉骑跨，肺动脉
22、高压，全心扩大。 诊断：先天性心脏病：室缺、肺动脉高压；剖宫产术后。 纠正心衰、呼吸机辅助通气治疗，氧和无明显改善，建议手术治疗，转上级医院，患者家属经济原因，未同意转诊。 术后第七天家属放弃治疗死亡。,分级管理不规范,健康教育匮乏,病 例 二：,王某，38岁，已婚，因“停经6月余，发现血压高7天，伴胸部不适1天”步行入院 G3P1，2003年剖宫产一活男婴，有妊娠期高血压病史，之后未复查、未服药； 此次为计划外妊娠，停经6月，未早孕建册。 孕5+月行产检，妊高征筛查报告示：血压220/140 mmHg，提示妊高征，低排高阻型；尿常规示蛋白+、隐血+。四维彩超结果为：宫内单孕，活胎，RSA位。
23、 产科门诊医生诊断为：慢性高血压并发子痫前期、疤痕子宫、宫内孕24周，活胎，强烈建议孕妇立即住院治疗。 患者自觉无明显不适，拒绝住院。,高危是否上报？,孕期保健不到位,一周后，孕妇自觉胸闷不适，至县妇幼保健院住院。 入院查体及相关检查：T 36.3 P 92次/分 R 20次/分 BP 132/100mmHg ，心肺听诊无异常 ，专科检查无特殊。 入院诊断：1）慢性高血压并发子痫前期 2）G3P1，宫内妊娠25周+4天 ，活胎 3）疤痕子宫 4）轻度贫血。 高危评分：45分 入院诊治：心内科会诊，持续监测血压、降血压治疗 ；予解痉、镇静、降压、纠酸等处理。 2天后，患者自觉无特殊不适，强烈要求出院。 当日15：00，患者出现头痛，嗜睡，家中无人，呼叫县人民医院 “120”，急救医护人员赶到现场时，孕妇已无生命体征。16：00宣布死亡。,提高高危孕产妇管理和危重症孕产妇救治水平是你我义不容辞的责任,小 结,孕前咨询和评估,高危孕产妇的早期识别和管理,畅通危重孕产妇急救通道,加强孕产妇的健康宣教,谢谢聆听 欢迎讨论,
