1、,慢性肺曲霉病的诊断与治疗,2015. PIM Version 1,Only for academic promotion , Forbid any edition or cite,四川大学华西医院 呼吸科 范红,宿主免疫状态与曲霉菌感染类型的内在关系1,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,曲霉病的发生频率,曲霉病的发生频率,侵袭曲霉病,亚急性侵袭曲霉病,慢性肺曲霉病,单发曲霉球,曲霉支气管炎,变态反应性肺支气管曲霉病,严重哮喘伴真菌过敏,免疫功能,肺结构破坏,免疫亢进,慢性肺曲霉病 ：CPA（Chronic Pulmonary Asper
2、gillosis）更多的是一种疾病的惰性方式表现，通常在具有肺部基础疾病的患者中发生。患者不处于免疫抑制或出于部分抑制状态下。,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,慢性肺曲霉菌病-疾病分类 Chronic Pulmonary Aspergillosis - subsets,单发曲霉球 Simple/single Aspergilloma曲霉肉芽肿病 Aspergillus nodule(s)慢性空腔曲霉菌病/复杂曲霉球病 Chronic Cavitary Pulmonary Aspergillosis/Compl
3、ex Aspergilloma (CCPA)慢性纤维化肺曲霉菌病 Chronic Fibrosing Pulmonary Aspergillosis (CFPA)亚急性侵袭性/半侵袭性/慢性坏死性肺曲霉菌病 Subacute invasive(SIA)/Semi-Invasive/Chronic Necrotizing Pulmonary Aspergillosis (CNPA)注：真菌球（曲霉球）可出现在以上除曲霉菌肉芽肿之外的任意一种情况中 fungal balls (aspergilloma) may be seen in any of these conditions, except
4、Aspergillus nodule,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,慢性曲霉菌病临床表现分类 Clinical phenotypes of chronic Aspergillus spp diseases,单发曲霉球 Single/simple aspergilloma,慢性坏死性/亚急性肺曲霉菌病 Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis (CNPA) or subacute Invasive aspergillosis (SAI),慢性空腔性肺曲霉菌病 Ch
5、ronic cavitary pulmonary aspergillosis (CCPA),慢性纤维化肺曲霉菌病 Chronic fibrosing pulmonary aspergillosis (CFPA),曲霉菌肉芽肿 Aspergillus nodule(s),2015年CPA的描述,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,慢性空腔性肺曲霉病（CCPA）1,慢性纤维性肺曲霉病（CFPA）1,慢性坏死性肺曲霉病（CNPA）1,在一些程度的免疫抑制下（如：AIDS，激素治疗，糖尿病，酒精中毒）可以表现为相对较快的症状进展（几周到几个月） 随
6、着时间更快的疾病演变,患者缓慢的疾病演变，伴有单个或多个肺部空腔，通常是厚壁空腔。空腔内伴或不伴真菌球（曲霉球），患者同时伴发胸膜纤维化 出现在无明显免疫抑制患者中,在一些慢性空腔性肺曲霉病案例中，如患者未治疗会继发出现单侧广泛的肺纤维化。纤维化会随时间推移进展累及真个肺部。,曲霉球（Aspergilloma）,曲霉球是肺部空腔内真菌菌丝，纤维蛋白，粘膜和细胞碎片缠绕形成的原型组合物 在2cm的肺部空腔内罹患曲霉球的风险是15-20%,如果有一个独立的空腔，患者可以诊断为点一曲霉球。曲霉球可以稳定的存在几个月，伴或不伴有轻微症状,复杂曲霉球实际上就是慢性空腔性肺曲霉病，需要按后者进行患者管理。
7、曲霉球最严重的合并症是可能危及生命的咳血,曲霉结节（Aspergillus Nodule）,曲霉结节通常通过CT扫描能够发现。在临床上由于其与恶性肿瘤相似，常作为伪肿瘤的表现。曲霉结节的诊断通常通过活检获得。如果病灶是惰性的，尚不明确它的治疗指证。更为恰当的是给予低剂量的CT随访,单纯曲霉球Simple Aspergilloma,复杂曲霉球Simple Aspergilloma,慢性肺曲霉病类型和疾病演化,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,慢性肺曲霉病的各种类型不是完全割裂的个体，一种类型随着时间段推移可以逐步演化成另一种。如，CCPA随
8、着患者持续的免疫抑制可以逐步变化为亚急性肺曲霉病（SAIA）。亚急性曲霉病在抗真菌治疗下同样可以逐步演化成CCPA。1,2.David W Denning et al. CID. 2003;37(Suppl 3):s265-80,Denning 推荐的疾病类型和发病机理2,慢性肺曲霉病常见的基础疾病5,5.N.L.Smith， et al. Eur Respir J. 2011；37：865-872,Smith 等人5分析了126位慢性肺曲霉病患者的基础状态。发现许多患者在诊断为慢性肺曲霉病时表现为多个基础状态，平均每个案例都有1.8个基础疾病状态。,结核分枝杆菌感染（15.3%）和非结核分枝
9、杆菌感染（14.9%）为最常见的原发疾病。,TB-CPA流行病学人群预估1,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,慢性肺曲霉病患者中既往有结核病史的百分比从15.3%（英国曼彻斯特）到93%（韩国）,TB痰检测转阴后1年曲霉球的发生率为14%，4年后为22%， 根据早前英国的研究显示抗结核治疗成功后1年患者曲霉沉淀素的阳性率为25%,2011年Denning 等人 6通过TB的发病率及TB-CPA发生率之间的关系测算了CPA的年发病率和5年发病率,年肺结核发生案例,12个月内肺结核死亡案例,%伴空洞形成 （7-35）,%不伴空洞形成 （65-
10、93）,%发生CPA（12-22）,%发生CPA（1-4）,1年肺结核继发CPA总人数,滚动年内死于CPA患者,滚动年内CPA手术患者,5年肺结核继发CPA的发病率,6.David.W Denning， et al. Bull World Health Organ 2011;89：864-872,TB-CPA流行病学人群预估（2）6,6.David.W Denning， et al. Bull World Health Organ 2011;89：864-872,预估全球年TB 继发CPA患者为37万人,年结核病继发CPA人数/人,预估中国年TB继发CPA患者人数约为6.7万人,全球5年预计肺
11、结核继发慢性肺曲霉病患者约为117万人，中国发病率处于中等约为16.2/100 000人,CPA和结核分枝杆菌感染的相似1,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,随着时间患者影像学的演变是缓慢的可能需要几年的之间，同时可能最初会与其他疾病状态相混淆如TB,一个慢性肺曲霉病患者系列的X 线胸片,2001年1月,2002年2月,2003年4月,2003年7月,非结核分枝杆感染合并CPA 3,3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print,在临床实践中，曲霉病和非结核分枝
12、杆菌感染可能同时存在，同时合并感染常对应不良预后。慢性肺曲霉病通常不导致由于肺组织和肺容量丢失导致阴影。,如图所示的是由于慢性肺曲霉病和非结核分枝杆菌导致合并感染导致的疾病进展。 胸片显示双侧上叶肺容量的减少。在左上叶有不清晰的阴影，同时伴有均匀的胸膜增厚。血清曲霉沉淀素和曲霉特异性IgE升高，但没有结核分枝感染的临床证据。,如图所示给予伊曲康唑口服治疗4个月后随访胸片显示左上肺阴影的进展右侧显示气液平。痰培养岸边分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌阳性。尽管给予抗结核治疗，患者仍然与15个月后死亡,慢性肺曲霉病和结核分枝杆菌感染的鉴别困境3,3.Chris Kosmidis et al. Thorax
13、.2013;70:270-277,慢性肺曲霉病可能被低估为寄望TB治疗后的并发症，同时一些患者可能被误诊为结核病复发。这两种疾病的症状非常相似.,Chris Kosmidis, MD, PhD Consultant in Infectious Diseases, National Aspergillosis Centre University Hospital of South Manchester,5. Kim et al. CID.2015;16:1-9,统计下的肺曲霉病与肺结核病的影像学相似的征象,IPA,TB P值,IPA,TB P值,血管侵袭性,气道侵袭性,大结节（直径= 1 cm
14、）,单发,多发,团块样实变,单发,多发,单发,多发,梗死样实变,晕轮征,连串的小叶中央结节（1cm）,树丫征,远端支气管 实变,磨玻璃影,平缓的支气管壁增厚,空腔,内部低衰减灶,IPA,TB P值,坏死性病灶,反晕征,IPA,TB P值,其他影像表现,空气支气管造影,肺不张,门/纵隔 淋巴结肿大,胸腔积液,心包积液,陈旧结核痂,局部典型病灶,右上肺叶,右中肺叶,右下肺叶,左下肺叶,左上肺叶,双侧弥漫渗出,难以忽视TB之后的慢性肺曲霉病感染,3.Chris Kosmidis et al. Thorax .2013;70:270-277,世界范围内导致慢性肺曲霉病最常见的预测因素是既往有结核分枝杆
15、菌（TB）感染3,根据基于流行病学预测以慢性肺曲霉病为结局的TB患者总计达120万人,通过CT留调显示有超过*30%的TB患者仍然会有陈旧性空腔，多耐药结核的比例会更高,CPA患者既往有TB感染的比率从15.3%-93%,患者成功抗结核治疗痰检测转阴后1年，25%患者曲霉沉淀素检测呈阳性,= 120万CPA患者,ABPA-CPA流行病学人群预估,7.David.W Denning， et al. Medical Mycology . 2013;51：361-370,来自中国-伊朗-新西兰-沙特-南非的数据我们估计成年哮喘患者中ABPA的发病率约为2.5%（范围0.72%-3.5%)（区域性回顾
16、）。ABPA患者肺空腔的发病率约为10%。,据此模型预测，全球有480万ABPA患者，同时其中有40万患者合并CPA,按中等发病率估计，全球有480万ABPA患者，东-南亚哮喘患者ABPA的发病率为0.7%-3.5%，其中CPA的发病率为7%-20%,ABPA-CPA患者人数/千人,预估中国5年ABPA-CPA的发病率约为4.1万人（ABPA中等发病率的10%估计）,预估各国5年ABPA-CPA的发病率（ABPA中等发病率的10%估计）,+,+,+,结节病-CPA8流行病学人群预估,6.David.W Denning， et al. Eur Respir J 2013;41：621-626,D
17、enning 等人8在欧洲呼吸病杂志上根据流行病数据预估全球年新增结节并发病率为34万人，累计发病率约为123万人。,在3-12%的结节病案例中合并CPA，用6%的频率我们预估全球目前有7.1万结节病合并慢性肺曲霉病的患者,结节并发病率 人/100000人,2.1人/100000人,441,结节病-CPA年新增患者人数 /人,根据2005年全球人口统计，按结节病合并CPA发病率6%计算，每年中国年新增发病率为 441人,慢性肺曲霉病的临床特点3,3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print,临床特点,年龄性别症状既
18、往病史因素合并肺疾病免疫状态血/无菌体液 检查炎症标志物曲霉特异性IgG总IgE 和 曲霉特异性IgE影像学表现（胸片和CT）实变空腔胸膜增厚肺容量减少,40-80岁男性女性体重减轻，咳嗽增多伴或不伴咳血，呼吸困难并低烧（3个月）COPD，糖尿病，囊性纤维化，激素治疗，结缔组织病，酒精中毒 低BMI并伴肿瘤分枝杆菌感染（尤其是非结核分枝杆菌感染）轻度抑制，r-干扰素基因多态性升高升高升高通常为上肺叶单个或多个（薄壁或后壁）空腔 伴或不伴 腔内物质进行性（非双侧：可以自愈或治愈）进行性-可能是显著的,进行性或新发胸膜增厚是慢性肺曲霉病的重要影响提示,Denning 等人2在CID（2003）发表
19、了对18位免疫抑制版慢性肺曲霉病的患者的分析，显著的胸膜增厚出现在6个伴有曲霉球患者中的3人，这一特点同样发生在其他没有显著空腔内容物的患者中,2.David W Denning et al. CID. 2003;37(Suppl 3):s265-80,3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print,Denning 等人9在CMI（2001）上发表的研究显示胸片上胸膜增厚的发生可以早于明显的曲霉球发生,这一信息提示3：在上肺叶实变活空腔病灶患者中新发的或进行性的胸膜增厚，需要警示影像科医师慢性肺曲霉病的诊断，无论空腔
20、内是否有内容物,如图所示的是由于慢性肺曲霉病导致的胸膜增厚。 左图：胸片显示慢性的气道梗阻，没有其他显著的病变右图：5年后患者的胸片显示在右上叶临近胸膜的增厚并伴有模糊的实变（箭头所示）,慢性坏死性肺曲霉病“胸膜增厚”的早期提示,10.T.Franquet et al. Eur Radiol. 2000;10:722-724,2000年西班牙学者Franquet等人10提出： 通过空腔内曲霉球诊断半侵袭性肺曲霉病非常困难，空腔内容物的形成需要几个月甚至几年难以作为诊断的影像表现 腔内曲霉的感染常伴随空腔壁的增厚和相连胸膜的增厚，胸膜增厚可能是先于空腔内可见改变的早期影像学表现。作者相信这个胸膜
21、增厚与短暂的胸膜-肺实质过敏反应相关，在去除腔内内容物或控制感染后患者胸膜增厚是可逆的,1989年,1994年,1994年,1998年,先前的胸片影像，双侧上肺由于小叶中央的肺气肿是透亮的，之前的结核没有残余病灶或继发的空腔,先前的胸片影像，右上肺外带实变伴有双侧的胸膜增厚,左图：大的纤维化区域边界清晰，是由肺叶后段和肺尖胸膜增厚和难以辨别的右上肺渗出导致的。在空腔下部的团块病灶同样被发现（箭头所指） 右图：一个增强（软组织）CT显示上肺段双侧肺空洞环绕着圆形的胸膜增厚同时表现腔内曲霉球,左图：4年后右上肺曲霉球不可见右侧胸膜增厚也自发转变为正常大小，左侧空腔内的曲霉球增大没有明显的胸膜改变
22、右图：一个增强（软组织）CT显示右上肺空腔胸膜正常，左侧曲霉球空腔伴随胸膜增厚,慢性肺曲霉病的CT影像学特点（1）,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,曲霉球（Aspergilloma）1,曲霉球是肺部空腔内真菌菌丝，纤维蛋白，粘膜和细胞碎片缠绕形成的原型组合物 在2cm的肺部空腔内罹患曲霉球的风险是15-20%,在既往的研究中 通常在上肺叶-单发或多发空腔 是最常见的表现。实变（通常伴空腔化）和胸膜增厚也是慢性肺曲霉病的重要CT 表现。实变通常不累及整个肺叶，通常是段的病变3。,复杂曲霉球Simple Aspergilloma（慢性空腔性
23、曲霉病）3,A图显示：左上肺叶空腔内包含真菌碎片，通过斜裂之前相关的位置判断患者有轻微的肺容量减少B图显示：另一个患者冠状位CT重建显示左肺多发空腔伴实变的慢性肺曲霉病。同时右上肺也有一个曲霉球，右下肺的改变貌似是上肺叶迁延病灶,3.Desai SR et al. Eur Radiol. 2015 Mar 20. Epub ahead of print,慢性肺曲霉病的CT影像学特点（2）,1.Kosmidis C， et al. Thorax. 2015；70：270-277,慢性空腔性肺曲霉病（CCPA）1,慢性纤维性肺曲霉病（CFPA）1,慢性坏死性肺曲霉病（CNPA）1,如图所示是一个慢
24、性坏死性肺曲霉病患者胸部扫描和CT影像学表现4,影像学表现为结节，实变伴或不伴独立的薄壁空腔 随着时间更快的疾病演变,患者缓慢的疾病演变，伴有单个或多个肺部空腔，通常是厚壁空腔。空腔内伴或不伴真菌球（曲霉球），患者同时伴发胸膜纤维化 出现在无明显免疫抑制患者中,在一些慢性空腔性肺曲霉病案例中，如患者未治疗会继发出现单侧广泛的肺纤维化。纤维化会随时间推移进展累及真个肺部。,4.Takashi Kato， et al. Chest. 2002；121：118-127,曲霉结节（Aspergillus Nodule）,曲霉结节通常通过CT扫描能够发现。在临床上由于其与恶性肿瘤相似，常作为伪肿瘤的表现
25、。曲霉结节的诊断通常通过活检获得。如果病灶是惰性的，尚不明确它的治疗指证。更为恰当的是给予低剂量的CT随访,慢性坏死性肺曲霉病病理科表现与影像表现得对照1,11.Keishi Sugino ， et al. Jpn.J.Infect. 2008；61：450-453,2008年日本学者Keishi Sugino 在11JID 上发表了3个慢性坏死型肺曲霉病的病理表现及对应影像资料。 病理检查发现空腔由三层组成：坏死组织，肉芽肿和纤维化组织层,A）纤支镜检查返现右上肺有一个50mm直径的空腔,B）组织病理检查发现空腔有中心放射状3层组织组成：坏死组织，肉芽肿和纤维化组织层,C）大量的菌丝出现在曲
26、霉球和坏死组织内，有一些侵入血管,病人1：67岁老年男性，肺结核病和HCV相关的肝硬化后遗症，咳嗽，咳血，头晕和呼吸困难于2001年10月入院,胸片显示右上肺胸膜增厚,CT显示一个被实变围绕的后壁空洞内半含一个20*18mm大小的真菌球,CCPA和CNPA的影像学差异12,12.田代隆良. Med Mycol. 2015；56J：J3-J13,2015年日本长崎大学医学院的田代隆良教授12 在日本真菌杂志上发表了慢性坏死性肺曲霉的影像学和病理发现的研究，其纳入了12位CNPA和8位CCPA患者。比较了两者之间的影像学表现差异。,诊断CNPA和CCPA患者中的影像学表现差异,伴曲霉球空腔渗出,不
27、伴曲霉球空腔渗出,伴曲霉球多发空洞,伴曲霉球单发空洞,不伴曲霉球多发空洞,曲霉球伴空腔结节,结节,支气管炎并伴渗出*,支气管炎并伴肺不张*,管腔内曲霉球,间质性肺病合并肺曲霉病患者的影像学表现,13.Fumio Kurosaki ， et al.Intern Med. 2014；53：1299-1306,Fumio Kurosaki 等人13 在Intern Med（2014）上发表了15例间质性肺病合并肺曲霉病患者流行病学，临床表现和影像学分析。其中14例为慢性肺曲霉病，1例为侵袭性肺曲霉病在3例诊断为CPA的患者中，日口服激素剂量较低 7.5mg /d 强的松；1例IPA患者的被给予的是大
28、剂量糖皮质激素,15位间质性病合并肺曲霉病患者的间质性肺病类型,15位间质性病合并肺曲霉病患者的系统型疾病,伴肺气肿,间质性肺病合并肺曲霉病患者的影像学表现（2）,肺气肿在9/15的患者中被发现，影像学发现上肺叶肺气肿和下肺叶的间质纤维化,患者人次/人,CT 表现,曲霉感染部位,累及肺段,患者人次/人,13.Fumio Kurosaki ， et al.Intern Med. 2014；53：1299-1306,间质性肺病合并肺曲霉病患者的影像学表现（3）,如图所示是一位70岁女性特发性肺纤维化患者伴肺气肿（CPFE） A）CT显示右上肺局部实变，胸膜增厚，多发空腔伴真菌球B）2年前患者CT显
29、示上肺叶肺气肿，包含肺大泡，旁膈和小叶中央的改变，但没有发现局部实变，胸膜增厚，多发空腔伴真菌球,如图所示是一位71岁男性特发性间质性肺纤维化（IPF）患者给予17.5mg强的松和90mg环磷酰胺每天，疗程8个月A）右上肺蜂窝组织内曲霉球位于空腔内B）尸检显示肺实质侵袭坏死，和肺血管侵袭,如图所示是一位72岁女性风湿性关节炎相关间质性肺病（RA-IP） 口服5mg强的松/天 5年A）右下肺蜂窝组织内曲霉球位于空腔内B）4年前的CT并没有发现曲霉球和空腔,13.Fumio Kurosaki ， et al.Intern Med. 2014；53：1299-1306,慢性肺曲霉菌病-诊断标准 Ch
30、ronic Pulmonary Aspergillosis Diagnostic criteria,需要满足以下条件：,1.1 CT影像学表现为肺部真菌球 或 胸腔内空腔，或支气管扩张 Characteristic CT appearance of a fungus ball in a pulmonary or pleural cavity, or dilated bronchus,+,1.2 任何与曲霉菌感染相关的直接或间接的微生物证据 Any direct or indirect microbiological evidence of Aspergillus infection (see
31、below). ,或：,2.1 影像学特征持续表现为慢性肺曲霉菌病（包括空腔，胸膜增厚，严重的纤维化或肉芽肿） Radiological features consistent with chronic pulmonary aspergillosis (including cavity(ies), pleural thickening, extensive fibrosis or nodule),+,2.2 患者的临床表现和影像学证据至少存在3个月以上时间注意半侵袭性/慢性坏死性肺曲霉病的疾病疗程相对CPA较短，可逐渐演化成慢性肺曲霉病 Clinical or radiological evi
32、dence of at least 3 months disease (sometimes inferred) Note shorter durations of disease may be seen in SIA/CNPA, which becomes CPA because of its chronicity,+,2.3 获得与曲霉菌感染相关的组织病理或微生物证据或免疫学证据（如：肺活检中组织病理发现曲霉样菌丝或经皮肺穿刺培养阳性；肺泡灌洗液抗原强阳性；IgG抗体阳性/曲霉沉淀素阳性）呼吸道分泌物培养或PCR方法检测曲霉样性Histological or microbiological
33、or immunologic evidence of Aspergillus infection (e.g.histological evidence of Aspergillus-like hyphae in lung biopsy or Aspergillus culture from a percutaneous cavity aspiration; strongly positive BAL antigen; positive IgG antibody/precipitins). Respiratory tract culture or PCR positive for Aspergi
34、llus is supportive.,排除：,对于特定地区或游历该地区患者需要排除组织胞浆菌，球孢子菌和副球孢子菌感染；以及排除肺放线菌病。排除活动性细菌感染，包括分枝杆菌感染伴或不伴恶性肿瘤。分枝杆菌感染可能与真菌感染相似 Exclusion of histoplasmosis, coccidioidomycosis and paracoccidiodomycosis in endemic areas or those with pertinent travel history; actinomycosis. Active bacterial infection, including my
35、cobacterial infection and/or malignancy may occur concurrently. Mycobacterial infections or malignancy may mimic CPA.,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,2014 ESCMID曲霉菌病治疗指南-慢性肺曲霉病,2014 ESCMID Aspergillus Guideline-Chronic Pulmonary Aspergillosis,参与组织 ：ESCMID,ERS,Present by Da
36、vid W.Denning United Kingdom,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,David Denning (ESCMID) George Dimopoulos (ERS) Christophe Lange (ERS) Jacques Cadranel (ERS) Francoise Ader (ESCMID) Arunaloke Chakrabarti (ESCMID) Andrew Ullmann (ESCMID) Stijn Blot (ERS) Catherine Beigelman-Aubry (ESCMID),Present by Da
37、vid Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干预手段 Intervention,SoR,QoE,文献 Reference,备注 Comment,慢性肺曲霉病进展期患者,CPA patients with progressive disease,控制感染性疾病进展,Control of infection,伊曲康唑起始200mg BID，通过血药浓度检测调整剂量,Itraconazole Start 200mg BID, adjust with TDM,A,II,无治疗药物对照研究数据,慢性
38、肺曲霉菌病-三唑类药物治疗 Oral triazole therapy for CPA Population,伏立康唑起始150-250mg BID，通过血药浓度检测调整剂量,Voriconazole Start 150-250mg BID, adjust with TDM,A,II,泊沙康唑起始400mg BID,Posaconazole Start 400mg BID,B,II,伏立康唑更适合用于半侵袭性曲霉菌病（SIA）/慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA）以及伴有真菌球的患者以减少耐药的风险,Agarwal, 2013; De Buele, 1998, Dupont, 1990; Camp
39、bell, 1991; Tsubura, 1997; Denning, 2003; Nam, 2009; Al-shair, 2013,Saito, 2009; Cadranel, 2012, Jain, 2006; Sambatakou, 2006; Camuset, 2007; Philippe, 2009; Al-shair, 2013,Felton, 2010;,应用伏立康唑，伊曲康唑时或权衡利弊使用泊沙康唑时需要血药浓度检测 目标浓度来自于侵袭性曲霉菌病，PK/PD和预防研究数据,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Bar
40、celona,患者人群 Population,目的 Intention,干预手段 Intervention,SoR,QoE,文献 Reference,备注 Comment,慢性肺曲霉病进展期患者（初始治疗失败，三唑类药物不耐受，或三唑类药物耐药）,CPA patients with progressive disease, who fail, are intolerant of triazoles or have triazole resistance,控制感染性疾病进展,Control of infection,米卡芬净 150mg/d,Itraconazole Start 200mg BI
41、D, adjust with TDM,B,II,慢性肺曲霉菌病-针剂替代治疗 Alternative intravenous therapy for CPA,两性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/d,Amphotericin B deoxycholate 0.7-1.0mg/kg/d,C,III,卡泊芬净50-70 mg/d,Caspofungin 50-70mg/d,C,IIa,Kohno, 2011; Kohno, EJCMID 2013; Saito, 2009; Kohno, 2011; Kohno , 2004; Izumikawa, 2007; Yasuda, 2009; Nam
42、, 2009,Denning, 2003,Kier, 2014; Kohno ECCMID 2013,两性霉素B脂质体 3mg/kg/d,Liposomal AmB 3mg/kg/d,B,IIa,Newton, 2014,Present by David Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干预手段 Intervention,SoR,QoE,文献 Reference,备注 Comment,伴有曲霉球的慢性肺曲霉病患者，不愿意或不能给予口服治疗，唑类药物多耐药以及不能手术治疗患者,CPA w
43、ith aspergilloma, unwilling or unable to take oral therapy, multiazole resistance and inoperable,控制感染性疾病进展,Control of infection,两性霉素B腔内注射,Instillation of amphotericin B Deoxycholate into cavity,C,II,慢性肺曲霉菌病-局部空腔治疗 Local cavity therapy for CPA,Giron, 1998; Kravitz, 2013,实验性治疗,Present by David Denning
44、,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干预手段 Intervention,SoR,QoE,文献 Reference,备注 Comment,慢性肺曲霉病抗真菌治疗,CPA patients on Antifungal therapy,控制感染性疾病进展，组织肺纤维化，预防出血，改善甚或质量,Control of infection, arrest of pulmonary Fibrosis, prevention of Haemoptysis, improved quality of life.,6个月抗真
45、菌治疗,6 mo antifungal therapy,B,II,治疗慢性肺曲霉菌病的最佳疗程尚未知晓；在部分患者中长期哦抑制治疗可能是恰当的,慢性肺曲霉菌病-抗真菌治疗疗程 Duration of antifungal therapy for CPA,Agarwal, 2013: Yoshida, 2012; Nam, 2010: Felton, 2010; Camuset, 2007: Jain, 2006: Cadranel, 2012,亚急性肺曲霉菌病/慢性坏死性肺曲霉菌病,Subacute IA/CNPA,治愈,Cure,长疗程抗真菌治疗，疗程取决于患者状态和药物耐受性,Long t
46、erm antifungal Therapy, depending on status and drug tolerance,C,II,6个月,6 mo,B,II,Felton, 2010; Camuset, 2007; Jain, 2006; Cadranel, 2012,Camuset, 2007 Cadranel, 2012,Optimal duration of therapy in CPA is unknown, Indefinite suppressive therapy may be Appropriate in selected patients,Present by Davi
47、d Denning,ECCMID 10th May 2015 in Barcelona,患者人群 Population,目的 Intention,干预手段 Intervention,SoR,QoE,文献 Reference,备注 Comment,单个/简单曲霉球病,Simple/single aspergilloma,治愈病预防威胁生命的出血,Cure and prevention of lifethreatening haemoptysis,肺叶摘除或其他局部切除,Lobectomy or any other segmental resection,A,II,患者需要严格的手风险评估：手术评
48、估=风险/获益,慢性肺曲霉菌病-手术指证 Indications for surgery in CPA,Daly, 1986; Regnard, 2000; Kim, 2005; Pratap, 2007; Brik, 2008; Muniappan, 2014; Farid, 2013; Chen, 2012; Nacera, 2012; Lejay, 2011; IDSA 2008,图像引导下胸腔镜手术（VATS）,Video-assisted thoracic surgery (VATS),B,II,Chen, 2014; Muniappan, 2014.,抗真菌治疗下慢性空腔性肺曲霉菌
49、病复发（包括多重三唑类耐药），伴有/不伴威胁生命的出血,CCPA refractory to medical management (including multi-azole resistance) with antifungal treatment and/or life-threatening haemoptysis.,改善疾病的控制，可能治愈,Improved control of disease, possibly cure,谨慎的评估下，肺叶拆除或肺切除,Careful risk assessment, followed by lobectomy or pneumonectomy,胸腔造瘘下的胸廓成形术，以及皮瓣移植术,Thoracoplasty with Simultaneous cavernostomy and muscle transposition flap,A,II,C/D,III,Kim, 2005; Farid, 2013 (others),Grima, 2008 Igai , 2012,患者需要在具有曲霉病手术经验的中心进行,
