1、围术期的肺保护,北京阜外医院ICU 张海涛,呼吸道感染占院内感染的首位,中国抗感染化疗杂志 2002年6月第2卷第2期,院内肺部感染的发生率,中国抗感染化疗杂志 2002年6月第2卷第2期,围术期肺部并发症的原因,肥胖,COPD,肺顺应性下降、气道阻力增加 肺通气换气功能减退,腹内脂肪多，膈肌抬高 低氧血症和高碳酸血症,气流阻塞性 气道高反应性,老年,吸烟,长期卧床,心肺功能减退肺膨胀不全抵抗力低下,纤毛摆动功能紊乱分泌物增加吸烟者术后并发症发生率增加2-6倍,术后肺部并发症的危险因素,6,术后肺部并发症的危险因素,术中麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间,术后止痛不完善呼吸机辅
2、助不当胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良卧床,手术导致粘液-纤毛系统的损害,沐舒坦对危重患者肺功能的保护中华急救医学2001年1月第21卷第1期,围术期肺部并发症的种类,最有效肺部炎症的控制,整体功能完整 财富的多少，各个系统运转的状态、情报 整体功能正常、各脏器功能有效支持。 国防：对外、对内（皮肤屏障、胃肠屏障） 局部控制：痰液引流，沐舒坦促进痰液排出 有效的打击：抗生素的合理应用。是控制治疗感染的一小部分，所起作用不应超过20,屏障完整控制感染最重要部分,外屏障：国家的边防 皮肤屏障完整、各种管道（深静脉导管、气管插管、胃管）是导致外源获得性感染的基础。 内屏障（胃肠屏障）内部的人民 胃肠
3、道本身功能受限，危重病期间进食明显改变；机体免疫功能下降，屏障作用降低（胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加）。 大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌的抗生素）导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。,胃肠道是人体“内屏障” 机体“医源性获得性感染的根源”。 内屏障稳定是危重病治疗核心,内屏障院内获得性感染的根源,致病菌的特点：低毒力、高耐药、胃肠道固有寄生菌 （人群中的坏人） 胃肠道血供差，屏障功能下降（人民生活条件越低，对于坏人打击不力、便趁机浮出） 正常菌群的破坏（抗生素双刃剑、同时损伤胃肠道正常菌群、极少数坏人的相对比例的增加） 真正 的长城在“老百姓的心坎上” 胃肠道
4、屏障的巩固对于肺炎是“釜底抽薪”的作用。,恢复内屏障功能-“釜底抽薪”的作用,胃肠道（内屏障）：人体的老百姓，是“战争”中的最大利益牺牲者，贡献最多的，但忍耐是在限度内。 一切治疗的目的：是应该让“老百姓过好日子”。 保障胃肠道充分的血供（减少所有应激和儿茶酚胺应用） 充分休息（紧张，休息不利，均胃肠道的功能下降） 全身运动、有利于胃肠道饮食、和功能的恢复 菌群正常（双刃剑的抗生素导致胃肠道菌群失调） 胃肠道营养：如谷氨酰胺促进胃肠道粘膜屏障的更新,外屏障控制感染的重要因素,特点：院外获得性感染、高毒力、低耐药 存在于皮肤、空气中的菌群。 随着机体外屏障的破坏，迅速入侵。 外屏障：所有与外界相
5、关屏障，迅速恢复，保持严格无菌操作。,整体功能完整最终胜利的保证,全身营养状况: 脏器功能 ：强调重要脏器功能的支持。 内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来很少的力量就可以维持的平衡。机体的主要任务之一，就是努力维持这种平衡。 免疫功能正常：全身免疫，胃肠道免疫。,引流、清创抗感染的重要措施,局部致病菌增加1倍， 需要的抗生素的MIC需要增加16倍。 清创：局部坏死组织，或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足。 沐舒坦促进肺内分泌物中抗生素的浓度,抗生素精确打击的有力武器,情报准确。 既往的经验经验性的用药。 目的性用药根据得到的致病菌的培养结果。 尽量减少伤及无辜
6、。 打击的范围越小越好。,肺部感染 机体潜在矛盾激化的“表象”,治标： 应用抗生素，消灭致病菌 沐舒坦：多方面肺保护。 治本：维护好胃肠道,沐舒坦多方面促进肺功能恢复,活化粘液-纤毛运输系统,粘液-纤毛运输系统的功能,沐舒坦增加肺组织中抗生素浓度,增加舒普深向肺内转运、延长其作用时间,舒普深浓度（痰）,舒普深浓度（血清）,中国新药杂志 2003年第12卷第1期,试验组：氧氟沙星0.2 Bid + 沐舒坦 30mg tid 10天。 对照组：氧氟沙星0.2 Bid 10天,P 0.05,P 0.05,P 0.05,P 0.05,沐舒坦提高肺组织氧氟沙星的浓度,BIOPHARMACEUTICS &
7、 DRUG DISPOSITION. Vol.16.393-401(1995),沐舒坦增加肺内抗生素的机理,30,炎症与氧化应激致肺损伤的机制,各种应激因素：过敏原、细菌、病毒、免疫复合）,肺内初级效应系统活化 （上皮细胞、肺泡巨噬细胞、肥大细胞等）,炎症反应,多种炎性介质：组胺、白三烯B4、C4、D4、E4、PGD2、血栓素、血清素等,次级效应系统活化（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞等）,氧化剂负荷增加,肺损伤,Pneumologie,1992,46:461-75.,31,沐舒坦通过双重作用 抑制磷脂酶A2 活化乙酰转移酶 来减少游离的花生四烯酸的释放,沐舒坦抗炎-抗氧化机制,32,沐舒坦的抗氧化作用,Respiratory Medicine,1998,92:609-23.,33,沐舒坦的抗炎作用,Respiratory Medicine,1998,92:609-23.,Pneumologie,1992,46:461-75.,34,沐舒坦的剂量依赖性,炎性反应在肺损伤中的作用,围术期的肺保护策略,Thanks,
