1、,神经病理性疼痛 病例探讨,纲领,总结,纲领,总结,病例,左上肢疼痛1年余,病例,患者1年前出现左上肢带状疱疹，疱疹愈合后感原疱疹区域疼痛，疼痛呈持续性针刺样，阵发性加重，VAS评7-8分，严重影响日常生活，曾到省内各大医院及北京、上海就诊，口服药物（加吧喷丁，普瑞巴林等）治疗，不能耐受。门诊拟“疱疹后神经痛”收治入院。,病例,病例,病例,病例,病例,纲领,总结,神经病理性疼痛概述,国际疼痛协会将神经病理性疼痛定义为周围和（或）中枢神经系统、原发和（或）继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起的疼痛。以往中文名称有神经病理性疼痛、神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛。神经病理性疼痛分型:周围性神
2、经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛,神经病理性疼痛分型,周围性神经病理性疼痛： 疱疹后神经痛 三叉神经痛 舌咽神经痛 痛性糖尿病性神经病 急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病 复杂性区域痛综合征 嵌压性神经病(如腕管综合征) HIV感觉神经病 医源性神经痛(如乳腺切除术后疼痛) 肿瘤压迫或浸润神经 营养缺陷相关性神经病 幻肢痛 放疗后神经丛病 神经根病(颈、胸或腰骶) 毒物接触相关性神经病 创伤后神经痛,中枢性神经病理性疼痛： 卒中后疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病相关性疼痛 创伤后脊髓损伤性疼痛 脊髓空洞症 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓
3、病 放射后脊髓病,神经病理性疼痛发病机制,神经病理性疼痛的确切机制还不明确。从概念上讲没有任何一种机制是疾病特异性的，每种疾病可能存在几种典型机制。最近的研究显示灶性神经炎症和从损伤的神经轴突和邻近的背根神经节传递来的异位冲动是神经病理性疼痛的原因。,神经病理性疼痛诊断分级标准(IASP2008年),疼痛位于明确的神经解剖范围。病史提示周围或中枢感觉系统存在相关病变或疾病。至少1项辅助检查证实符合神经解剖范围。至少1项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。,神经病理性疼痛的治疗,神经病理性疼痛首先应尽可能探明病因，进行有效地对因治疗。对于疼痛的治疗，应强调综合治疗包括药物治疗，针灸，理疗，心理治疗
4、以及康复治疗等等。首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合神经阻滞等治疗手段。必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗。,EFNS指南（欧洲神经病学会联盟2010）,带状疱疹后神经痛糖尿病痛性神经病三叉神经痛中枢性疼痛,加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因 度洛西汀、文拉法辛、加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药卡马西平、奥卡西平加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药,辣椒素、阿片类药物曲马多和丙戊酸盐阿片类药物、曲马多手术大麻素、拉莫三嗪、阿片类药物、曲马多,疾病类型 一线推荐 二线推荐,疱疹后神经痛概述,疱疹后神经痛属于典型的神经病理性疼痛。 近 10
5、%-20%的病人在皮疹愈合后会出现疱疹区神经痛。PHN患病率随年龄增长而升高,60 岁以上的疱疹病人中有 50%-70%会出现 PHN。,PHN药物治疗,药物治疗PHN仍然是最基本、最常用的方法，药物选择遵循病理性神经痛 治疗原则。作用在电压门控型钙离子通道2亚单位的加巴喷丁、普瑞巴林对PHN 有突出疗效,是治疗PHN的一线药物。阿片受体激动剂如羟考酮、吗啡的控缓释制剂作为二线药物，对一线药 物不能耐受或效果不佳的患者可起到很好的补充作用。,主要应用于急性疼痛、癌痛和姑息治疗中，但是用于慢性非癌性疼痛治疗却始终争议不断。长时间使用阿片类药物，需考虑出现耐受、依赖、滥用、成瘾等问题。临床上所用的阿片类药物主要指阿片受体激动剂。,阿片受体激动剂在疼痛治疗中的应用,应用阿片受体激动剂的注意事项,长期应用可使机体产生耐受性和依赖性 突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂，需每日多次服用,特殊问题,呼吸困难 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常 尿潴留 瘙痒 皮疹,副作用,纲领,总结,总结,阿片类药物治疗疱疹后神经痛值得进一步的探讨。,谢 谢,
