1、中心静脉置管操作与护理,清华长庚医院 急诊科 王非,一、适应症,1、危重症患者的标准静脉通路a.输注液体（包括特殊情况下的输血）b.TPN、高张液体（胺碘酮、尼莫地平等）2、血管活性药物,3.下列静脉通路a.有创血流动力学监测b.持续肾脏替代治疗（CRRT）、血浆置换c.颈静脉窦血氧饱和度检测d.颈静脉起搏4.复苏,二、管理方案,1.部位a.病情稳定的常规患者选择锁骨下静脉，其次为颈内静脉。b.下列情况下可选择股静脉i.可供选择的静脉通路有限ii.经胸路可能存在风险任何原因引起的严重呼吸功能衰竭肺野过度膨胀凝血异常iii.需要紧急插管时，缺乏经验的医生没有上级医生监督,2.凝血异常患者：,3.
2、技术要求：a.清醒患者需进行局部麻醉b.插管时严格无菌操作c.仅可采用Sldinger法d.所有中心静脉插管均应固定e.敷料：非密闭性敷料f.用肝素盐水冲洗所有管腔g.使用中心静脉导管前应照CXR（颈内静 脉及锁骨下静脉）,中心静脉插管后的CXR,影像学确认导管位置通常十分可靠 还能够发现其他并发症, 如气胸或血胸 导管位置正确时, 尖端应位于腔静脉 心房交界处, 即右主气管水平 如果导管位置不够深, 则难以区分动脉或静脉系统走行,CXR显示导管位置正确, 尖端位于腔静脉心房交界处,CXR显示导管尖端位于颈动脉， 注意这是锁骨下静脉插管,穿刺置管途径,常用的有 锁骨下静脉 颈内静脉 有时也可选
3、用 贵要静脉 颈外静脉 股静脉,操作方法,右颈内静脉穿刺中路途径,锁骨下路,病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约1530，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约11.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10，如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。,股静脉解剖位置,操作方法,体位： 取平卧位。穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约
4、23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,操作方法,置管深度 颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺：13-15cm 股静脉穿刺：20cm,避免在左侧颈内静脉置入粗三腔中心静脉导管,4.维护：a.静脉输液器每天更换一次b.穿刺部位每日常规消毒，更换敷料c.每日检查插管部位有无感染迹象d.出现谢列情况时需更换导管（1）全身感染表现i.新出现的不能解释的发热ii.不能解释的血WBC增高iii.器官功能恶化iiii.外周静脉血培养分离可能致病菌（表皮葡萄球菌、念珠菌属等）（2）局部感染的证据：插管部位炎症或脓性分泌物,不提倡经导丝更换中心静脉导管。在下列
5、情况下，经与主治医协商后，可经导丝更换导管：i.新留置的导管出现机械问题（打结、渗漏）ii.中心静脉通路有限或困难（烧伤等）,三、维持管腔通畅,1.单腔、双腔导管封管方法：a.封管频率：12小时一次b.封管药物：肝素钠6250U，入0.9%NS100mlc.封管步骤：i.空注射器抽出回血ii.推入生理盐水约10mliii.推入肝素盐水5mliiii.拧紧肝素帽，避免空气进入,2.三腔导管封管方法：a.封管频率：2次/周b.封管药物：肝素钠12500U， 入0.9%NS2mlc.封管步骤：i.空注射器抽出回血ii.推入生理盐水约10mliii.推入肝素盐水红腔1.3ml 蓝腔1.4ml 细腔0.
6、4mliiii.拧紧肝素帽，避免空气进入,四、并发症,穿刺相关并发症（mechanical complication） 后期并发症,不同插管部位的比较,穿刺相关并发症,血管损伤 神经组织损伤 心律失常 气体栓塞 心脏填塞 腔静脉损伤 气胸 位置错误,后期并发症,中心静脉导管移位 Pinch off 综合征 穿刺入路皮肤表面坏死 导管打结,穿刺相关并发症,血管损伤 最常见：锁骨下动脉，发生率4-15%，探针穿出搏动性鲜红色血液；患者正常血压情况下较易鉴别，但如患者低血压、低血氧可能鉴别困难。 其它：颈动脉、股动脉,动脉穿刺,表现 导管内流出亮红色搏动血液 压力传感器测定压力和波形 处理 容易压迫
7、的部位(股静脉, 颈内静脉): 压迫至少5分钟, 监测穿刺部位肿胀情况 不易压迫的部位(锁骨下静脉): 应同时对锁骨上方与下方加压, 并监测血流动力学和(或)血胸情况,动脉穿刺,颈内静脉置管时穿刺动脉: 5 10% 搏动性亮红色血液提示穿刺动脉, 但并不可靠 容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动 低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗, 搏动很小,Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutane
8、ous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259-261. Martin C, Eon B, Auffray JP, et al. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit Care Med 1990; 18: 400-402.,动脉穿刺的确认,压力传感器 将穿刺针与压力传感器相连接, 并观察压力波形 测压计 将穿刺针与20 30 cm长的输液管(充满盐水)相连接, 并保持垂直 穿刺动脉时, 血液逆行到达输液管顶端,动脉穿刺的确认,静脉血标本送检 同时将桡动脉血
9、送检可以提高准确性 如果已经对动脉进行扩张, 应请血管外科医生会诊,动脉穿刺,简易测压装置,锁骨下静脉插管导致上腔静脉破裂, 导管进入纵隔. 导管必须与血管走行相平行,动脉穿刺,大血管或心脏破裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,穿刺相关并发症,神经组织损伤原因：解剖学变异、技术错误损伤血管周神经组织。,穿刺相关并发症,心律失常 原因：导丝置入、导管过深到达心腔、颈内静脉置管时按压颈动脉窦； 良性、自限性，移除装置可缓解。,穿刺相关并发
10、症,气体栓塞自主呼吸的患者吸气时胸腔内压为负，如果置入时导管开放，空气被吸入静脉，导致气体栓塞，如果患者存在房室缺损，气体进入体循环，甚至及少量气栓也是致死性。,穿刺相关并发症,气体栓塞预防 穿刺过程中注意关闭导管； 患者体位：Trendelenburgs 体位； 气体栓塞发生后 将患者置于Trendelenburgs 体位，左侧卧位，以避免气体进入右室流出道； 增加吸入氧浓度； 如果导管已经置入，尝试从导管抽气；,穿刺相关并发症,心脏填塞 腔静脉损伤 导管置入过深，损伤上腔静脉、右心房、右心室； 左侧置管、导管口径过大、导管材料过硬导致导管尖端抵在上腔静脉管壁上；,穿刺相关并发症,导管位置错
11、误锁骨下静脉置管：同侧/对侧颈内静脉、跨过对侧无名静脉/对侧锁骨下静脉、乳内静脉、锁骨下静脉置管位置错误发生率：5-25%,导管位置错误,导管过深可能引起严重副作用 心律失常 心脏破裂,中心静脉插管(箭头)尖端(小箭头)位于心室内,导管位置错误,颈外静脉,如何避免锁骨下插管进入颈内静脉,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein
12、 catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24,如何避免锁骨下插管进入颈内静脉,Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg
13、 2005; 100: 21-24,穿刺相关并发症,气胸：锁骨下静脉置管发生率0-6%，颈内静脉置管较少见， 探针刺破胸膜，当时出现临床症状或者迟发出现,穿刺并发症的预防,置管经验需丰富：置管超过50例的医师并发症发生率明显低于不足50例的医师。 置管困难何时求助：置管过程试穿3次以上不成功并发症明显高于1次试穿成功的。故试3次，不成功则寻求同事帮助。,穿刺并发症的预防,超声引导：探头定位静脉，测量距皮深度 颈内静脉：降低穿刺并发症的发生，降低穿刺失败的概率，减少穿刺时间。 锁骨下静脉：锁骨和锁骨下静脉固定的解剖关系导致超声引导困难，不如解剖定位穿刺成功率高。有条进的医疗机构，颈内穿刺超声引导
14、可作为常规。,,后期并发症,导管移位 置入时于正确位置，但随后发生移位，上腔静脉置管发生率2.5%； 原因：胸腔内压的改变：剧烈咳嗽、呕吐，中心静脉内压力的改变：心包填塞、心衰,后期并发症,Pinch off syndrome（修剪综合征）导管太接近锁骨和第一肋的夹角，压迫导致导管破裂，远端移动。导管破裂导致输注液体渗漏，局部肿胀、疼痛；远端碎片移动引起心律失常。,插管并发症: 导管位置错误,“Pinch-off Syndrome“ 中心静脉插管穿刺点偏向内侧, 在第一肋与锁骨之间卡住. 这可能导致导管断裂, 引起导管栓塞.,Pinch off syndrome（修剪综合征）,早期临床特点：间
15、断导管堵塞，但可以随着体位的改变而改善。体位改变包括：抬高胳膊、旋转肩膀。 床旁护士常常最先发现。 处理：如导管远端断端可于抗凝后介入取出。,穿刺入路皮肤表面坏死,极其瘦弱的患者皮下组织很薄弱，反复穿刺同一点，导致真皮组织变形、坏死。 不正确的穿刺导致管腔内容物外溢，如细胞毒药物，也会引起表面皮肤坏死。,导管打结,导管外端多见，导管皮下段、导管血管内段较少见。,右侧锁骨下静脉插管经过第一肋时打折。这是由于穿刺点过低造成.。,插管并发症: 导管断裂,插管并发症: 导管断裂,Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318,困难插管的预测指标,急诊置管 肥胖 凝血功能障碍 气管插管 低血压 / 低血容量 水肿 已知既往插管困难,插管并发症: 严重程度,Bowdle TA: Central line complications from the ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 60(6):22-25, 1996,Thank You !,
