1、乳腺癌病例分析,case1,患者赖某，女性，42岁，LMP：2015.12.19 2015.12.17行“左乳肿物切除术”：浸润性导管癌II级（大小1.5*1.5cm），IHC：ER95%+，PR95%+，Her-2 -，Ki67 40%+ 2016.1.6行“左乳癌根治性保乳术”，术后病理：（左乳）原手术区见少许癌残留，符合局切术后改变，左腋窝淋巴结（2/28）,case1,术后于2016.1.232016.5.31予“EC4T4”化疗 2016.6.20开始针对左胸壁及左锁骨上下区行辅助放疗，剂量50Gy/25F，同时配合内分泌治疗。,Q：该患者分期（详述依据）？答案：T1N1M0 IIA
2、期Q：分子分型？答案：Luminal B型,乳腺癌分子分型,Q：乳腺癌BI-RADS分几类？,Q：关于Luminal型乳腺癌下列哪项正确？A. ER阳性见于所有病例B. 约2/3患者为高级别肿瘤C. 对激素治疗敏感D. 有较高生存率E. A、C和D 答案：E,Q：关于Her-2，下列哪项正确？A. 与浸润性导管癌相比，DCIS过表达Her-2的可能性大B. 赫赛汀不能与放疗同步应用C. 荧光原位杂交最常用于检测Her-2表达D. Her-2过表达最少见于大细胞、粉刺型DCIS 答案：A,Q：下列哪项是保乳治疗禁忌症？I. 多中心灶；II. 既往行乳腺放疗；III. 持续切缘阳性A. I B.
3、II C. I和II D. I，II和III E. I和III答案：D,Q：下列哪项是乳腺癌保乳治疗绝对禁忌症？A. 多中心病灶 B. 淋巴结阳性 C. 多灶性 D. 广泛导管内成分答案：A,乳腺癌保乳治疗适应症,肿瘤大小属于T1，T2分期，尤其适合于肿瘤最大径3cm患者乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，以便术后能保持良好外形III期患者经术前治疗达到上述标准后可慎重考虑保乳治疗,保乳治疗禁忌症,保乳术后放疗,保乳术包括：乳房肿物切除术+前哨淋巴结活检/腋窝淋巴结清扫；术后放疗保乳术后放疗可降低2/3的局部复发率，瘤床加量可进一步提高局控率70岁以上、I期、ER（+）、切缘阴性患者可考虑
4、单纯内分泌治疗,Q：保乳术后放疗剂量？答案：全乳照射4550Gy，瘤床加量至60Gy左右Q：照射靶区范围？, 腋窝淋巴结阴性者只照射患侧乳腺 淋巴结阳性者原则上需照射锁骨上下区 前哨活检微转移或12枚宏转移而未做腋窝清扫者，可考虑高位或常乳房切线野 前哨淋巴结活检大于2枚宏转移而未做腋窝清扫者，应同时进行腋窝和锁骨上下区照射,case2,患者柯某，女性，45岁 2015.12.22行“右乳癌改良根治术”，术后病理：（右乳腺）浸润性导管癌，III级，肿块大小1.5*1cm，乳头、皮肤、基底切缘阴性，区域淋巴结（4/23）见癌转移；IHC：ER（强阳,90%）,PR（强阳,75%），Her-2（2
5、+）,Ki67（50%+）,FISH检测Her-2阴性,case2,2016.1.52016.5.31予“EADM+CTX4TAX4”化疗。 诊断：右乳浸润性导管癌（pT1N2M0 IIIA期）术后化疗后,Q：下一步治疗计划？(Why) 提示：放疗+内分泌治疗,术后放疗,Q：术后放疗适应症？A: 年龄45岁B: 原发肿瘤直径5cm，或肿瘤侵犯乳腺皮肤、胸壁C: 腋窝淋巴结转移4枚D: 腋窝淋巴结转移的T1/T2患者，伴有高危因素（年龄40岁，腋窝清扫淋巴结10枚时转移比例20%，激素受体阴性，Her-2过表达）答案：B、C、D,Q：术后放疗开始时间？答案：末次化疗后24周内开始；未化疗者，术后
6、8周内开始放疗,术后放疗靶区,常规照射技术：,术后放疗靶区,如需照射腋窝时，采用腋锁联合野，上界和内 界同锁骨上野，下界到第二肋间，外界包括肱骨颈，需保证照射野外下角开发内乳野：需包括第1第3肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过中线0.51.0cm，宽度一般为5cm，原则上2/3以上剂量需采用电子线以减少心脏受量,常规照射技术：,Q：内乳淋巴结放疗适应症？,提示： 治疗前影像诊断内乳淋巴结转移可能性大 术中活检证实内乳淋巴结转移 原发灶位于内侧象限同时有腋窝淋巴结转移患者 其他考虑内乳淋巴结转移概率高患者,内乳放疗对预后影响（一）,回顾性研究521例II-III期乳腺癌患者，均接受术前化疗、手术及
7、术后放疗，根据术后放疗是否照射内乳区分为两组 化疗基于蒽环类和紫杉类,Kim KH,etc.Breast Cancer Res Treat.2015,研究结果,DFS OS,5year DFS 81.8% VS 72.7%,5year OS 88.9% VS 85.5%,内乳放疗对预后影响（二）,回顾性研究396例II-III期乳腺癌患者，均接受术后化疗及放疗，根据术后放疗是否照射内乳区分为两组（197例VS199例） 中位放疗剂量50.4Gy,Chang JS, etc.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013,照射靶区,长期生存率,DFS OS,内乳放疗对预后影
8、响（三）,III期多中心随机对照试验入组1407例腋窝淋巴结阳性，或腋窝阴性但肿瘤位于中央区或内侧象限的III期乳腺癌患者，随机分为内乳照射组及内乳未照射组 患者均接受手术+化疗+放疗内分泌治疗,Hennequin C,etc. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013,研究结果,10年OS62.6% vs 59.3%（P=0.8）,Q：乳腺癌术后放疗剂量？提示：所有术后放疗原则上给予50Gy/25F/5W剂量照射，对于影像学（包括功能性影像）上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至6066Gy,Q：关于乳腺癌放疗下列哪项不正确？,A. 局部加量部位根据手术疤痕
9、及术中放置钛夹确定 B. 尽量避免照射乳头乳晕部位 C. 常规切线野后界包括不超过3.5cm肺体积 D. 局部复发最常见于手术疤痕附近，故照射区应包含手术疤痕 E. 治疗时放置垫板可避免肺受到高剂量照射且有利于制定计划时剂量均匀 答案：C,乳腺癌术后化疗,浸润性肿瘤2cm淋巴结阳性激素受体阴性Her-2阳性（对T1a以下患者目前无推荐使用辅助化疗证据）组织学分级3级,适应症：,注：以上单个指标并非辅助化疗强制适应症，需综合考虑肿瘤特征及患者条件等化疗一般不与放疗或内分泌治疗同时进行,内分泌治疗,绝经的定义：,满足以下任何一条均可视为达到绝经状态： 双侧卵巢切除术后 年龄60岁 年龄60岁，自然
10、停经12个月，在近1年未接受化疗及三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势情况下，FSH和雌二醇在绝经后范围内 年龄60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇在绝经后范围内,内分泌治疗,适用于激素受体ER和（或）PR阳性乳腺癌患者内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效，故一般在化疗后应用，但可以和放疗及靶向治疗同时应用,内分泌治疗,绝经前患者内分泌治疗有三种选择：,他莫昔芬卵巢功能抑制+他莫昔芬卵巢功能抑制+第三代芳香化酶抑制剂,卵巢去势,卵巢去势推荐用于下列绝经前患者： 高风险且化疗后未导致闭经患者，可同时与他莫昔芬联合应用；卵巢去势后可考虑与第三代AI联合应用 不愿意接受辅助化疗的中度风险
11、患者，可同时与他莫昔芬联合应用 对他莫昔芬有禁忌者,绝经后内分泌治疗,第三代芳香化酶抑制剂（5年以上）他莫昔芬（5年以上）,Q：淋巴结阳性、ER阳性患者使用他莫昔芬10年OS获益为？ A. 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 % 答案：CQ：淋巴结阴性、ER阳性患者使用他莫昔芬10年OS获益为？ A. 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 % 答案：A,Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Lancet. 1998,case3,患者游某，女性，42岁 2009.3.27行“左乳癌改良根治术”，术后病理：（
12、左乳）粘液癌合并低级别导管内癌，肿瘤大小2.52.0cm，腋窝淋巴结（0/14）见癌转移；IHC：ER、PR（+），Her-2（-），Ki67不明。诊断：左乳粘液癌合并低级别导管内癌（pT2N0M0 IIa期） 2009.4.14-2009.6.16予“EADM+CTX”化疗4周期，化疗结束后维持内分泌治疗。定期随访未见复发或转移,case3,2016.4出现左胸壁压痛，2016.6.14查ECT：左第9肋骨腋段放射性异常浓聚，骨转移待排。MRI：左第9肋骨腋段信号异常，骨折或转移待排，建议随访。科内讨论骨转移诊断不明确，转外科行第9肋腋段切除，术后病理：灶性区见幼稚骨样组织形成，髓内纤维化生
13、为软骨及软骨化骨现象，未见明显转移癌。术后出院，未进一步治疗。,Q：局部复发的定义？ 答案：保乳术后同侧乳腺或根治术后同此胸壁出现肿瘤Q：区域复发定义？ 答案：患侧淋巴引流区包括腋窝、锁骨上下区、内乳淋巴引流区再次出现肿瘤,乳腺癌骨转移,局部疼痛、压痛影像学表现为溶骨性改变部分病灶经治疗后修复过程中可过度钙化而表现为成骨性改变，易误诊,临床表现：,Q：乳腺癌骨转移诊断方法？,ECT作为初筛手段X线、CT、MRI可协助明确诊断PET-CT诊断价值待究，不推荐常规检查诊断不明确时考虑活检,骨转移治疗目标,缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量预防和治疗骨相关事件控制肿瘤进展，延长患者生存期,Q：骨转移治疗手段有哪些？,化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗双膦酸盐治疗放射治疗手术治疗镇痛和其他支持治疗,THANK YOU,FOR LISTENING,感谢聆听,
