1、五脏风寒积聚病脉证并治,第 十 一,概述,合篇意义所述病证均与脏腑经络有关，且较危重，或难治，故合篇论述。,特点 着重以五脏为纲，对疾病进行分类；体现五脏为核心的辨证方法；内容脱简较多或略而不详。,一、五脏病证举例,（一）肝着证治 【原文】肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。（7）,【解析】 肝着命名：病位与病机的结合，指邪气留滞附着于肝（经、脏），着而不去的病证。概念：指肝（经、脏）受邪而疏泄失职，由经脉气血瘀滞，着而不行所致，以胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛为主症的疾病。,其人常欲蹈其胸上胸胁痞闷不舒，喜揉按、喜捶打【病机】肝失调达，气机不畅 先未苦时，但欲饮热病初时，
2、喜热饮【病机】病在气分，热饮使气机暂为通畅 从方测证(症)气滞胸胁痞闷不舒 胀痛 血瘀胸胁刺痛【病机】久病(痛)入络，病邪深入血分 。,【方药】旋覆花汤主之治络瘀肝着之要方 旋覆花善通肝络而行气（气行则血行）葱白通阳散结（助旋覆花通畅气机）新绛 绯帛新刈之茜草 【功效】行气活血，通阳散结,活血化瘀,【按语】 1. 历代医家在旋覆花汤治疗肝着基础上的发展： （1）王清任医林改错：血府逐瘀汤验案： “胸不任物”：江西巡府阿霖公，年七十四，夜卧露胸可 睡，盖一层布则不能睡，五付痊愈。 “胸任重物”：一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸上方睡， 三付而愈。 （2）陶葆荪金匮要略易解通窍活血汤验案： “我确曾
3、见此症，患者病发时，必要人用足蹈其胸始渐安，后亦用通窍活血汤治愈。不能以己未见，即以为无此理。” （3）清叶天士临证指南医案提出久病入络，治疗肝络血瘀所致的多种病证，擅用辛温通络，温柔通补，辛泄通瘀等法。 2. 肝着证治充实了胸痹治法,【临床应用】1.治疗瘀血所致崩漏，胸胁痛（肋间神经痛、干性胸膜炎、乳腺结构不良症等。）2.冠心病、慢性肝病、肝脓疡等可合方应用。,（二）肾著证治,【原文】肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（16）,【解析】 肾着之病肾着概念：指寒湿之邪
4、着于肾之外府腰部，以腰重、腰冷、腰痛为主症的一类疾病。 第1段：论述肾着的症状及病位 四有症：腰重、冷、痛、形如水状 其人身体重身体沉重【病机】寒湿之邪袭于肌腠脉络 腰中冷，如坐水中腰部寒凉感【病机】寒湿痹于腰部，阳气不行,腰以下冷痛，腰重如带五千钱腰重、腰冷、腰痛【病机】腰部感受寒湿，邪滞经脉，附着不去。 形如水状外形浮肿，自觉肿胀【病机】寒湿之邪阻遏阳气 反不渴上焦无热 小便自利小便正常（肾脏无病） 饮食如故中焦胃和（病不在中焦） 病属下焦病位不在肾，而在肾之外府腰部经脉肌腠之间,三无症： 无口渴、小便不利、饮食异常症,第2段：论述肾着的成因与主方 身劳汗出因“阳气者，烦劳则张”,“劳则气
5、耗”。故阳气易虚 衣里冷湿感受寒湿之邪，留着于腰部，受邪尚属轻浅 久久得之病程较长 【病因】内因：阳气不足外因：寒湿外袭 【病机】腰部经脉肌腠之间寒湿阻滞，不通则痛。,【方药】甘姜苓术汤主之(从中焦而治)干姜、炙草温中散寒茯苓、白术健脾除湿 【功效】温中散寒，健脾除湿,【按语】心典：“然其病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水 ”,【临床应用】 1.腰大肌风湿、坐骨神经痛遇寒湿加重者；2.辨证属脾阳不足而有寒湿的呕吐、泄泻证；3.妇女腰冷属寒湿带下病及妊娠下肢浮肿者。,二、三焦病证举例,【原文】师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则为尿
6、血，亦令淋秘不通，大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。（19）,【提示】 热在上焦者，因咳为肺痿热伤肺阴 热在中焦者，则为坚热伤肠胃，大便干燥 热在下焦者，则为尿血肾移热于膀胱，热伤脉络 亦令淋秘不通小便淋漓涩痛，甚或癃闭不通【病机】热邪壅滞，气化不利 大肠有寒者传化失职：鹜溏有热者蒸腐气血：肠垢 小肠有寒者阳气下陷：下重；气不摄血，阴血下行：便血有热者血滞脉络：痔,（三）积、聚、穀气鉴别,【原文】问曰：病有积、有聚、有穀气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治，穀气者，胁下痛，按之则愈，复发为穀气。诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。（20）,积：有形实邪，其病在脏，痛有定处，推之不移，病多在血分，病位深，难治； 聚：无形之气，其病在腑，痛无定处，推之能移，病多在气分，病位浅，易治； 穀气：重在谷气为患，属无形之气，故按之疼痛暂缓 理气 宿食：重在宿食停积，为有形之邪，故按之痛剧化积,小 结,肝着胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛旋覆花汤：行气活血，通阳散结 肾着腰重、腰冷、腰痛、形如水状甘姜苓术汤：温中散寒，健脾除湿,【习题】 1.名词术语解释：肝着、肾着、淋秘不通 2.肝着、肾着如何辨证论治？,
