1、严重心律失常的急诊治疗,严重心律失常-定义？,没有严格定义但广泛使用 血液动力学不稳定 含义：心律失常伴有低血压和组织灌注不足(重要脏器缺血缺氧)，如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停,严重心律失常-常见临床类型,快速性心律失常 阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动-房颤伴预激综合征 室性心动过速 心室扑动、心室颤动 缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓、窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞,急诊心律失常的处理 -病人的综合评价,心律失常的类型、以及血流动力学与心功能是否稳定 有无严重症状，这些症状是否由心律失常所致 基础心脏病与心血管事件危险因素 心律失常的诱发因素如缺血、缺氧
2、、电解质紊乱、酸碱失衡等 常规心电图、动态心电监测、X-胸片、超声心动图、血液生化，TNI/T、CK-MB，BNP，等,急诊心律失常的处理 -综合治疗,终止心律失常，改善血流动力学状态 基础疾病(状态)和诱发因素-循征医学的证据-相应指南的建议-与患者的具体情况相结合处理心律失常不只是着眼于心律失常 本身,急诊心律失常的处理,灌注适当,灌注差,2005年心肺复苏指南,心动过缓,症状持续,是,窄,宽,规则,不规则,规则,不规则,能,不能,心动过速,2005年心肺复苏指南,房颤/房扑：类型与处理策略,类型阵发性房颤( Paraxysmal Af )持续性房颤( Persistent Af )永久性
3、房颤(Permanent Af)处理策略控制室率转复/维持窦律抗凝,房颤/房扑：类型与处理策略,阵发性房颤( Paraxysmal Af )-房颤发作7天，大多数在24h之内，常可自 动终止。 新发现或首次发作-应用抗心律失常药物来预防发作常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的症状相关。-抗凝治疗应遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定 反复发作-心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的,房颤/房扑：类型与处理策略,持续性房颤( Persistent Af )-发作时间 7天，不论药物治疗或电转复使其终止与否。 恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂； 应当接受易于进
4、展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。,房颤/房扑：类型与处理策略,永久性房颤(Permanent AF)-经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一 步努力来恢复窦律的房颤 。 控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄65岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR
5、2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,房颤：心室率的控制,所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一 维持适当室率有两个目的：-改善症状-预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病,房颤：心室率的控制,急诊状况（需即刻起效）控制房颤心室率的药物 药物 负荷剂量 起效 维持量 硫氮卓酮：0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 艾司洛尔：0.5mg/kg iv 1min 5min 0.05-0.2mg/
6、kg/min 美多洛尔：2.5-5mg iv 2min；可重复3次 5min 维拉帕米：0.075-0.15mg/kg iv 2min 3-5min 地高辛* ： 0.25mg iv 每2h可重复直至1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 胺碘酮* : 150mg iv 10min 0.5-1mg/min *合并心衰的患者使用,房颤：心室率的控制,非即刻起效和维持治疗以控制房颤心室率的药物 药物 负荷剂量 起效 维持量 硫氮卓酮：与维持量相同 2-4h 120-360mg 分次服或用缓释剂 美多洛尔* 与维持量相同 4-6h 25-100mg bid 维拉帕米：与维持量相同 1-2h
7、 120-360mg 分次服或用缓释剂 地高辛： 0.5mg /d 2d 0.125-0.375mg/d 胺碘酮： 800mg/d1w 1-3w 200mg/d600mg/d1w 400mg/d4-6 *其它类似的-受体阻滞剂以适当剂量也可使用,房颤：心室率的控制,药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持联合用药：地高辛联合-受体阻滞剂；注意避免心动过缓心室率控制的目标：安静状态时心率60-80次/分；中等量活动时心率90-115次/分；动态心电图：至少18h平均心室率100次/分；,房颤：转复/ 维持窦律,转复窦律的益处 挑战症状改善 如何转复改善静息时心排血量 转复后窦律的维
8、持改善运动耐量 出现新心律失常危险可免长期抗凝 血栓栓塞的危险心理上也得益,房颤：转复/ 维持窦律,需立即进行电转律：-当房颤成为急性心力衰竭、肺水肿、低血压、或心绞痛恶化乃至发生心肌梗死的主要因素，并经即刻药理措施无效时；-房颤伴预激，快速心率伴血流动力学不稳定时； 药物转律-一般适于持续性房颤患者。-可择期转复窦律的房颤，宜先充分控制室率，抗凝、防止血栓栓塞。,房颤：转复/ 维持窦律,被证实房颤转律有效的药物及其推荐剂量 胺碘酮：口服 住院病人：1.2-1.8g/d分次服，直至总量10g，然后200-400mg/d维持院外病人：600-800mg/d分次服，直至总量10g，然后200-40
9、0mg/d维持静脉/口服 5-7mg/kg iv 30-60min，然后1.2-1.8g/d持续iv或分次口服，直至总量10g，然后200-400mg/d维持 Dofetilide: 口服 肌苷清除率(mL/min) 60 40-60 20-40 20 剂量(mg Bid) 500 250 125 禁用 Ibutilide：静脉 1mg 10min；需要时可重复1mg 心律平：口服 600mg/d； 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min,房颤：节律控制与室率控制的主要临床试验,试验 患者 平均 平均随 入选标准 主要终点 室率 节律 P数 年龄 访时间 控制 控制 PIAF 252
10、 61.0 1.0 持续AF 症状改善 76/125 70/172 0.32 (2000) (7-360天) (60.8%) (55.1%) RACE 522 68.0 2.3 持续AF2年 复合终点 (17.2%) (22.6%)且口服抗凝剂 STAF 200 66.0 1.6 持续AF4周且 复合终点 10/100 9/100 0.99 (2002) 45 (10.0%) (9.0%)LVEF45% AFFIRM 4060 69.7 3.5 阵发或持续AF 所有原因 310/2027 356/2030 (2002) 65岁 引起的死亡 (25.9%) (26.7 %) 0.08 HOT 2
11、05 60.8 1.7 持续AF 7天 复合终点 1/101 4/107 0.71 CAF 2年; 50-70岁 (1.0%) (3.9%) (2004),房颤伴预激综合征,同步直流电复律：首选，终止房颤发作。 胺碘酮：150mg iv，必要时30分钟后重复iv 75150mg。之后11.5mg/分静脉维持。如无效，应立即电复律。 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内iv，无效者1015分钟后可重复，总量不宜超过210mg。如无效，立即电复律。,阵发性室上性心动过速,心脏正常、血流动力学稳定： 刺激迷走神经 维拉帕米：5-10mg 10分钟内iv，无效者10分钟后可重复一次，总量
12、不超过25mg。 地尔硫卓：10mg 10分钟内iv，无效者10分钟后可重复一次。 腺苷：6-12mg 快速iv 普罗帕酮：70mg 10分钟内iv，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。,阵发性室上性心动过速,伴明显低血压和严重心功能不全： 原则上首选直流电复律或食管心房调搏。 西地兰：首剂0.4mg 缓慢iv，正在服用洋地黄患者剂量减半，无效者1-2h后重复一次，24h总量不超过1.2mg。-预激综合征伴有房颤史者禁用。,阵发性室上性心动过速,伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选-受体阻滞剂： 美多洛尔：5mg 缓慢静注。 艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.
13、05-0.2mg/kg/min维持量,室性心律失常：分类,根据临床表现 血流动力学稳定-无症状-轻微症状 血流动力学不稳定-晕厥前兆：头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙-晕厥-心脏骤停-心源性猝死,室性心律失常：分类,根据电生理 NSVT-单形性 / -多形性 SVT-单形性 / -多形性 束支折返性心动过速 双向VT 尖端扭转性VT 室扑、室颤,室性心律失常：分类,以心脏基础 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病以预后 “良性”：无器质性心脏病, PVB或NSVT 潜在恶性：有器质性心脏病, PVB或NSVT 恶性：有器质性心脏病, 持续VT或心室颤动,室性心律失常：治疗,治疗目的 改善血流动力学
14、/ 症状 改善长期预后 预防心脏性猝死 恰当治疗措施的选择有赖于 对心律失常病因和机制的理解 对可能导致心律失常恶化的相关疾病状况的评估 对心律失常带来的风险与治疗的风险得益比的评估,室性心律失常：治疗,抗心律失常药的作用与地位 -阻滞剂对无论是否合并心功能不全的心脏病患者，都可有效地抑制PVB、VT，减少SCD-被认为是抗室性心律失常治疗的中流砥柱。 除-阻滞剂外，其它抗心律失常药物不作为治疗室性心律失常和预防SCD的一线选择。,室性心律失常：治疗,抗心律失常药的作用与地位 尽管几个研究和荟萃分析认为，在有MI史和非缺血性扩张型心肌病、左室功能受损情况下，胺碘酮可以减少SCD，但心力衰竭心脏
15、性猝死研究（SCD-HeFT）结果没有显示胺碘酮增加生存的益处。 索他洛尔有类似于胺碘酮的抑制室性心律失常的作用，但显著的促心律失常作用使其不能改善生存率。,室性心律失常：治疗,抗心律失常药应用的特殊考虑 有快速室性心律失常，又不适合植入ICD者，-阻滞剂做为一线药物，如果无效，可试用胺碘酮或索他洛尔并注意监测其不良反应。 已植入ICD者，因反复VT/VF而ICD频繁放电（被称为除颤风暴），需要增加抗心律失常药物和/或射频消融来控制VT的反复发作和减少ICD电击，索他洛尔可有效抑制室性快速心律失常，-阻滞剂与胺碘酮联合应用也可作为选择之一。,严重室性心律失常的急诊治疗 -终止发作,要用积极的终
16、止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果-可以应用普鲁卡因胺、 -阻滞剂、胺碘酮、 利多卡因和镁剂,严重室性心律失常的急诊治疗 -终止发作,反复电转复可造成心肌损害？ 所谓心肌酶的升高（肌钙蛋白一般并不升高），实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次转复者可使用粘贴式电极；双相波低能量除颤（复律）,严重室性心律失常的急诊治疗 -终止发作,血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药
17、方法、剂量不同有很大关系 不要把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能叠加，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,宽QRS心动过速,室速最常见，约90-95%；伴有室内差异性传导的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速经房室旁道前传的快速室上性心律失常（如预激伴房颤/房扑） 血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理 有心功能损害时除电转复
18、外，只可使用胺碘酮,单形性室速,持续性 血流动力学稳定，可首先给静脉普鲁卡因胺 伴有血流动力学异常时，宜直流电复律并给予镇静治疗；如电转复效果不佳、或给予普鲁卡因胺后复发，静脉胺碘酮。反复发作 主要包括特发性VT，尤其右室流出道型 通常无需紧急处理，静脉胺碘酮、 -受体阻滞剂和普鲁卡因胺有效。,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤-血流动力学不稳定者按室颤处理也可由于自身窦律的下传而自行终止。-血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长-扭转性室速不伴QT延长,多形性室速,持续的、伴有血流动力学异常时，直流电复律并给予适当镇静治疗复发的多形性VT 窦性心律时QT间期正常的多形性VT
19、最常见于急性缺血或MI患者，静脉-阻滞剂有效； 在除外LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效在不能除外心肌缺血时，考虑急诊冠脉造影及血运重建,LQTS和尖端扭转性室速,临床特征： 心电图QT间期延长（QTc0.45） 多型性VT 心脏性晕厥和猝死,LQTS和尖端扭转室速,首先停用所有诱发Tdp的药物，并纠正电解质紊乱； 如Tdp与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，宜紧急和长期起搏治疗; 如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素； Tdp发作时可以静脉给予硫酸镁。,严重室性心律失常：治疗,病因治疗与解除诱因缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱、等 终止发作 血流动力学障碍者立即电复律
20、 静脉用抗心律失常药物：-阻滞剂、胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因 预防复发 ICD 无条件ICD者可给予-阻滞剂、胺碘酮、索他洛尔 VT风暴或除颤风暴者可试用-阻滞剂+胺碘酮 心功能不全者选用胺碘酮,窦性心动过缓：治疗,HR40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥 阿托品: 0.5-1mg 静脉推注。 -注意：对伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。 异丙肾上腺素: 0.5-5g/min 静脉泵（滴）入。 -注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。 安置临时（或永久）心脏起搏器。,III度房室传导阻滞：治疗,异丙肾上腺素：0.5-5g/min 静脉泵（或滴）入
21、。 -注意：伴有心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。 安置临时（或永久）心脏起搏器。,抗心律失常作用 阻断钠通道(I类作用)；阻断钾通道(III类作用)；阻断L型钙通道(IV类作用)；非竞争性抑制-和-肾上腺素能受体(II类作用) 降低窦房结和房室交界区自律性，该作用不能用阿托品逆转 延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期 减慢房室旁路传导，延长其不应期,胺碘酮-药理作用,血流动力学作用 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 口服负性肌力作用轻或无,胺碘酮-药理作用,胺碘酮-代谢特点,脂溶性高，分布容积大 易在肺、肝、肾、心
22、、脂肪等沉积 静脉用药达峰时间15-30分钟 口服需要数月达到血浆稳态 清除半衰期变异大且长: 35-110天 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不经肾脏 主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长 血药浓度与治疗有效性和副作用间没有相关性,胺碘酮-临床应用),应用最广泛 促心律失常作用小，不影响室内传导，不增加起搏域值 无负性肌力作用 主要用于各种器质性心脏病、左室功能不全、ACS、心肌肥厚等抗快速心律失常。,胺碘酮-临床应用),房颤的药物转复以及转复后维持窦律的最常用药物 对快速房颤/房扑伴左室功能不全者，可作为一线使用控制心室率 AMI伴房颤的心率控制 伴有CHF的宽Q
23、RS心动过速，除电复律，药物首选胺碘酮 对VF、或持续性VT患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮 可控制血流动力学稳定的VT,胺碘酮-给药方法,静脉负荷剂量+滴注维持-静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入，1015分钟后可重复150 mg-静脉维持：1 mg/min 维持6小时，后以0.5 mg/min 维持18小时-第一个24小时内用药一般为1200mg-最高不超过2000 mg-静脉维持胺碘酮的时间一般不超过72小时 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 VF时可300mg快速iv,胺碘酮-副作用,胺碘酮的副作用主要是长期蓄积所致 静脉应用胺碘酮，主要是静脉炎、心动过缓和血压下降 -血压下降与注射速度有关 近来静脉滴注造成肝功能损害的报告有增，可能系助溶剂(聚山梨醇酯80)所致，需注意复查 短期静脉胺碘酮主要是发挥了、类抗心律失常药物的作用，对QT间期几乎没有影响,胺碘酮-应用注意事项,不同病人用量、反应均不同，要因人而异 注意病因的治疗与纠正诱发因素如电解质紊乱 在严密的临床和心电监护下应用 静脉注射最好用中心静脉给药，速度要慢,胺碘酮-静脉与口服转换,没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间,谢谢！,
