1、下肢动脉硬化闭塞性病变 10 个应当注意的问题,郭 伟 刘小平 尹太 熊江 贾鑫 等 解放军总医院血管外科 北京 . 中国 ,PAD的处理非常复杂,需要对病史、体征、危险因素、病变形式、各种治疗方法的风险和收益以及效果进行综合评估才能制订恰当治疗方案,引 言,下肢病变的形式,5-10%,25%,65%,要点10,了解下肢动脉疾病的自然病程及转归,年龄 与 PAD的关系,TASC 2. J Vase Surg. 2007;45 (Suppl）,PAD的危险因素,男性 年龄（每10年） 糖尿病 吸烟 高血压 血脂紊乱 高同型半胱氨酸血症 人种（亚洲/西班牙，黑人、白人） C反应蛋白 肾功能不全,
2、TASC2. J Vase Surg. 2007;45 (Suppl),动脉粥样硬化 与 PAD关系,TASC 2. J Vase Surg. 2007;45 (Suppi),要点9 制定最新最准确的诊断标准,踝臂指数 (ABI)的测量及作用,1、测量之前，患者应在温暖的房间内休息至少10分钟 2、如图所示，绑好双上肢及双下肢袖带，尔后将超声探头分别置于肱动脉、足背动脉及胫后动脉。 3、测量上肢收缩压使用超声探测肱动脉脉搏使袖带压力比最后测到脉搏时的压力高20mmhg缓慢释放袖带，记录听到第一声脉搏时的压力每侧上肢测两次压力，取平均值作为该上肢压力 4、测足踝收缩压（方法同上） 5、计算ABI
3、右侧ABI右下肢最高平均压力（足背或胫后）上肢血压的最高值（左侧或右侧）左侧ABI 左下肢最高平均压力（足背或胫后）上肢血压的最高值（左侧或右侧）,踝臂指数值 临床意义0.90(在O.90l.30范围内) 下肢血流灌注正常 0.89 ABI 0.6 轻度下肢缺血 O.59 ABI 0.40 中度下肢缺血 0.39 ABI 严重下肢缺血,Annals of internal Medicine March 2007” in the clinic”,踝臂指数(ABI)的测量及作用,PAD诊断流程,5069岁，吸烟，糖尿病 大于70岁 有下肢症状或功能受限 下肢血管检查结果异常 心血管风险评估,ABI
4、检查,ABI大于1.4,血管检查： TBI或VWF 血管超声 脉搏容积（PVR）,结果正常：无PAD 结果异常：PAD,ABI在0.911.4,平板ABI,运动后ABI正常：无PAD,查其他原因 运动后ABI异常：PAD,ABI小于0.9,PAD,各种诊断方法的准确性,检测手段 敏感性 特异性 踝臂指数ABI 95 90 趾臂指数TBI 8589 8698 多普勒超声测绘及节段测压 67-89 99 磁共振成像 66-100 9495 CTA 80 93 DSA 金标准 金标准,要点8,认识锻炼在间歇性跛行患者中的重要性,PAD的锻炼治疗 49 篇文献 - 超过600名患者的资料 有效改善跛行
5、距离，具统计学意义 - 初始跛行距离: 139 米 - 锻炼后跛行距离: 179 米,成功的锻炼治疗方案,跛行的锻炼指南热身和逐渐停止期各 510分钟 锻炼的类型踏车和跑步机是跛行锻炼的最有效方式,阻力训练已证明对有其他形 式的心血管疾病患者有效，它的左右和耐力训练一样, 可以作为行走锻炼的补充，但不能替代步行锻炼. 锻炼强度 初始负荷：将跑步机速度设定为35分钟即能诱发跛行症状 ，患者以此速度行走至出现中度的跛行症状，而后进行短暂的站立或坐下休息使症状缓解. 锻炼时间在整个锻炼过程中采取锻炼休息锻炼的方式,初始的锻炼时间为间断行走35分钟，而后每次锻炼增加5分钟，直至能行走满50分钟. 锻炼
6、频度每周踏车或跑步机锻炼35次,ACC/AH PAD Practice Guidelines, 2006,要点7,充分认识和运用内科方法治疗 PAD,间歇性跛行的治疗, 对症/肢体护理 - 戒烟 - 足部护理 - 控制血糖 - ?降低胆固醇 - 抗血小板药物 - 锻炼 - 西洛他唑 - 血管源生长因子, 生活习惯 - 戒烟 - 控制血糖 - 降脂 - 降压 - 抗血小板药物 - 锻炼,PAD的综合治疗,危险因素控制： 戒烟 LDL100mg/dL LDL100mg/dL，若为高危患者 HbA1c 7.0 BP 140/90mmhg BP 130/80mmhg，若合并糖尿病或肾功能不全活动锻炼
7、药物治疗 腔内或手术旁路, 降脂治疗 (LDL-C 100 mg/dL) - 证据等级 B 降压治疗 (BP 140/90; 糖尿病患者血压控制130/80) - 证据等级 A 糖尿病患者 (足部护理) - 证据等级 B 控制血糖 (糖化血清蛋白 A1C 7.0%) - 证据等级 C 戒烟 - 证据等级 B 降低同型半胱氨酸（未证实） - 证据等级 C 使用阿司匹林减少心血管事件发生 - 证据等级 A 使用波立维减少心血管事件发生 - 证据等级 B 抗血小板药物联合使用 - 未得到有效验证,ACC/AHA PAD Practice Guidelines, 2006,PAD危险因素干预,要点6,
8、描述PAD 临床表现严重性的Rutherford分级,PAD 的Rutherford分期,分级 类别 临床表现0 0 无症状1 轻微跛行 2 中度跛行3 重度跛行 4 缺血性静息痛 5 轻度组织丧失6 溃疡坏疽,要点5,使用 TASC 病变分级法选择最佳治疗方案,主髂病变的分级,TASC A型病变 - 单侧或双侧的CIA狭窄病变 - 单侧或双侧的小于3cm的EIA狭窄病变TASC B型病变- 肾下主动脉小于3cm的狭窄病变 - 单侧的CIA闭塞病变 - EIA单处或多处病变，长度310cm，未 延展至CFA - 单侧EIA闭塞，未累及髂内开口及CFA。,TASC 2. J Vase Surg.
9、 2007;45(Suppl）,主髂病变的分级,TASC C型病变 - 双侧CIA闭塞 - 双侧EIA狭窄，长度310cm，未累及CFA - 单侧EIA狭窄累及CFA - 单侧EIA闭塞，未累及髂内开口和/或CFA - EIA严重的钙化闭塞性病变，累及或未累及髂内开口和/或CFATASC D型病变 - 肾下主髂动脉闭塞 - 弥散病变，累及主动脉及双侧髂动脉 - 单侧，多处，弥散，狭窄病变 累及CIA、EIA、CFA - 单侧闭塞，累及CIA和EIA - EIA的双侧闭塞 - 不适合腔内治疗的髂动脉狭窄伴AAA,或存在需手术治疗的其他主动脉或髂动脉病变,TASC 2. J Vase Surg.
10、2007;45(Suppl）,股腘动脉病变分型,TASC A型病变-单处狭窄病变，长度小于10cm -单处闭塞病变，长度小于5cm,TASC B型病变-多处病变（闭塞或狭窄），长度5cm -单处狭窄或闭塞，未累及膝下腘动脉，长度小于15cm -单处或多处病变，在胫动脉无持续血流情况下，旁路术可改善远端肢体血供 -重度钙化闭塞，长度5cm -单处腘动脉狭窄,TASC2. J Vasc Surg. 2007;45 (Suppl）,股腘动脉病变分型,TASC C型病变多处狭窄或闭塞，总长度大于15cm，伴或不伴 严重钙化 两次腔内治疗后的再发狭窄或闭塞病变TASC D型病变股总或股浅的慢性完全闭塞性
11、病变（CTO），长度大于20cm，累及腘动脉 腘动脉及三叉近端慢性完全闭塞性病变,要点4,关注腹股沟下PAD治疗的最佳结果,下肢动脉疾病的治疗方式,腔内技术PTA+Stent溶栓、消融旋切、冷冻、内照射,腔外技术 血管旁路 内膜切除 血管扩大成形,VS,效果肯定适应范围广费用低,外科技术优缺点,麻醉要求高 技术要求高 创伤大 费力费时,局部麻醉 并发症低 死亡率低 恢复快 可重复,腔内技术优缺点,效果？ 适用范围？ 费用？,不同方法治疗SFA病变中远期结果,选择治疗方式的主要参考指标,SFA 病变支架和球囊扩张效果对比, 104 名 Rutherford 分级3-5级的PAD患者 SFA 狭窄
12、/闭塞 3 cm 主要转归 - 二次狭窄 50% （在6个月行CTA 或DSA评估时） 次要转归 - DUS引起的再狭窄 50%（3, 6,12 个月时）或发现支架断裂 - 临床: 病变继续恶化, 截肢, 12个月内死亡。 - 血流动力学: 静息 ABI,N Engl J Med. 2006;354:1879-88,SFA 病变支架和球囊扩张效果对比,N Engl J Med. 2006;354:1879-86,SFA 病变支架和球囊扩张效果对比,跑步机测定的跛行距离绝对值 (m),N Engl JMed. 2006;354:1879-88,2 年时 股腘动脉一期支架植入 与球囊扩张选择性支架
13、植入效果对比,N Engl JMed. 2006;354:1879-88,Non-randomized trail results,Reference stent lesion length(cm) primary patency12 mon. Jahnke 2002 intracoil 3.6 86.2% Wiesinger 2005 covered SMART 5 89.8% Henry 1996 VascuCoil 4 89% Sabeti 2004 any 5 75% Lumayr 2002 symphony 6 87% Lenti 2007 aspire unk 64% Schill
14、inger 2001 any 10.1 63% Fischer 2006 Hemobahn/Viabahn 10.7 80% Jahnke 2003 Hemobahn 10.9 78.4% Schlager 2005 any 13.8 62.6% Daenens 2005 Hemobahn 15 66% Cheng 2003 any 16 56% Bray 2005 Hemobahn 17.8 60.8% Biamino 2002 SMART 20.8 55%, ,要点3,股腘动脉病变中药物涂层支架的作用,Current studies about DES,Study name/Sponsor
15、 Type. statusSIROCCO/Cordis Multicenter/In follow-upPTX/Cook Multicenter/In pivitolTHUNDER/Medrad Single center/in follow-up,Prospective, Double blind , Randomized,SIROCCO II:靶血管重建,总的靶血管重建率在636个月不断提高; 36 48个月时的平台期令人鼓舞,有效性:无靶病变血运重建（ TLR）,TLR 定义为: 在治疗后的动脉段（包括 5 mm ）因为狭窄超过50% 而需要再次介入治疗,Zilver PTX 实验进展,
16、无靶病变血运重建,临床结果,* 与术前相比p 0.01,要点2,了解 CLI病变的各种治疗方法的优缺点,BASIL试验 前瞻性的多中心的随机试验：452名严重肢体缺血病人外科血管重建 与 PTA效果对比 主要转归: 存活，无需截肢 平均随访: 5.5 年,BASIL: 各种治疗方法的比较,Lancet,2005;336:1925-1934,BASIL 试验,随访末期: - 248 (55%) 带肢存活 - 38 (8%) 截肢存活 - 36 (8%) 截肢后死亡 -130 (29%) 未截肢死亡,BASIL 试验,未截肢存活率,BASIL 试验,总死亡率,要 点1,宣传普及PAD知识, ,谢 谢,
