1、异常分娩,女性生殖系统,临床执业医师资格考试精讲辅导课程,异常分娩,产力异常-子宫收缩乏力,常见原因： 头盆不称或胎位异常 子宫因素 精神因素 内分泌失调 药物影响 其他,产力异常-临床特点,潜伏期延长：超过16小时 活跃期延长：超过8小时 活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上 第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩 第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展 胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大910cm，胎头下降速度初产妇24h,8种宫缩乏力导致产程异常曲线,对产妇的影响 产程延长，产妇疲劳无力 肠胀气，排尿困难 可出现脱水、酸中毒等 产褥感染、产后出血及手术产
2、增加 对胎儿的影响 胎儿产伤增加 容易发生胎儿窘迫,产力异常-子宫收缩乏力对母儿的影晌,产力异常-子宫收缩乏力对母儿的影晌,发现头盆不称及异常胎位，应及时剖宫产 估计能经阴道分娩者： 第一产程： 人工破膜地西泮静脉推注缩宫素静滴 第二产程： 给予缩宫素静滴，等待自然分娩行胎头吸引术、产钳术若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产 第三产程： 预防产后出血,产力异常-协调性子宫收缩乏力的处理,产力异常-协调性子宫收缩乏力的处理,不协调性子宫收缩乏力： 调节宫缩，恢复其正常节律性及极性,产力异常-子宫收缩乏力的处理,产力异常-子宫收缩乏力的处理,产程过快生殖道裂伤 胎儿窘迫、新生儿窒息、颅内出血
3、甚或死亡 急产史产妇在应提前12周住院待产 临产后不宜灌肠 作好接产及抢救新生儿的准备,产力异常-协调性子宫收缩过强,产力异常-协调性子宫收缩过强,宫缩的规律性、对称性和极性正常，但宫缩力过强、过频。若产道无阻力，总产程不足3小时称急产,产力异常-不协调性子宫收缩过强,产力异常-不协调性子宫收缩过强,产道异常-骨产道异常,骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆,产道异常-骨产道异常,跨耻征检查：已临产胎头仍未入盆检查头盆是否相称 骨盆测量 骨盆外测量： 骶耻外径18cm：扁平骨盆 坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90：漏斗型骨盆
4、骨盆内测量： 对角径11.5cm：扁平骨盆 坐骨棘间径10cm：中骨盆平面狭窄 坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和15cm：骨盆出口平面狭窄,产道异常-狭窄骨盆的诊断,产道异常-狭窄骨盆的诊断,胎头跨耻征的检查,产道异常-狭窄骨盆对母儿的影晌,产道异常-狭窄骨盆对母儿的影晌,明确狭窄骨盆的程度及类型 了解宫缩、胎儿大小、胎方位、胎心、宫口扩张、胎先露位置 结合孕妇年龄、胎产次 决定分娩方式,产道异常-狭窄骨盆分娩时的处理,产道异常-狭窄骨盆分娩时的处理,产道异常-入口平面狭窄,产道异常-入口平面狭窄,阴道试产 相对性骨盆入口狭窄，产力好 胎儿3000g，胎心胎位正常 试产24h 剖宫产 绝
5、对性骨盆狭窄 阴道试产后产程仍无进展 出现胎儿宫内窘迫,产道异常,产道异常,骨盆三个平面狭窄： 阴道试产：胎儿不大，胎心胎位正常头盆相称，宫缩良好 剖宫产：胎儿较大、合并头盆不称、胎儿窘迫 畸形骨盆：畸形严重，明显头盆不称者剖宫产分娩,产道异常,产道异常,产道异常-软产道异常,产道异常-软产道异常,胎位异常-持续性枕后（横）位,胎位异常-持续性枕后（横）位,胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，发生分娩困难者，称持续性枕后（横）位,胎位异常-臀先露,胎位异常-臀先露,臀先露,22,三、处理（management),妊娠期：应提前住院。采用胸膝卧位(妊娠30周后）激光照
6、射至阴穴应试行外转胎位术（32-34W）转成头先露；,臀先露-剖宫产指征,胎位异常-臀先露,臀先露-阴道分娩的处理,胎位异常-臀先露,阴道分娩的处理,胎位异常-肩先露,胎位异常-肩先露,胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上，先露部为肩称肩先露 对母儿最不利的胎位，除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出,发生原因 早产儿、前置胎盘、羊水过多 骨盆狭窄、子宫异常、腹壁松弛 临床分类 肩胛骨为指示点分4种胎位,忽略性肩先露：又称嵌顿性肩先露 破膜后宫腔容积缩小宫壁包裹胎体，胎体折叠 随宫缩不断加强，胎肩及胸廓一部分被挤入骨盆腔内，胎体折叠弯曲，胎儿颈部被拉长 上肢脱出于阴道
7、口外 胎头和胎臀被阻于骨盆入口上方：嵌顿性肩先露 发生先兆子宫破裂及子宫破裂,忽略性肩先露,胎位异常-肩先露,忽略性肩先露,忽略性肩先露,妊娠期：矫正异常胎位，提前住院待产 分娩期： 剖宫产：足月活胎；先兆子宫破裂或子宫破裂，不论胎儿是否存活 内转胎位术：双胎阴道分娩时第一胎儿娩出后第二胎儿形成肩先露时 碎胎术/断头术：死胎无先兆子宫破裂,肩先露-处理,胎位异常-肩先露处理原则,初产妇，26岁。孕39周，肛查宫口8 cm，先露0，胎膜未破，头先露，有宫缩，但子宫体部不变硬，持续时间30秒，间隔5分钟，胎心136次分，B型超声示胎儿双顶径为9.0 cm 出现以上情况最可能的是 A.子宫收缩过强
8、B.胎儿过大 C.子宫收缩乏力 D.骨盆狭窄 E.胎儿畸形 此病例最适宜的处理是 A.人工破膜 B.立即剖宫产 C.静脉点滴催产素5 U D.肌注度冷丁100 mg E.观察2小时后再决定,若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是 A静注地西洋 B肌内注射缩宫素 C静脉滴注缩宫素 D静脉注射麦角新碱 E立即行剖宫产术 协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是 A. 针刺合谷、三阴交穴位 B. 温肥皂水灌肠 C. 肌注哌替啶 D. 人工破膜 E. 静脉滴注缩宫素,胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是 A. 髂棘间径 B. 髂嵴间径 C. 骶耻外径 D.
9、坐骨棘间径 E. 对角径 27岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4 cm，S=-2，胎心170次分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是 A肌注哌替啶 B静脉滴注缩宫素 C嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧 D观察半小时再决定分娩方式 E立即行剖宫产术,分娩期并发症,女性生殖系统,临床执业医师资格考试精讲辅导课程,分娩期并发症,胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml为分娩期严重并发症 居我国产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的2%3% 因估计失血量偏少实际发病率更高,第一节 产后出血,产后出血,（一）病因,（二）临床表现,主要表现：胎儿娩出后阴道多量流血，失血性休克 阴道
10、多量流血 胎儿娩出后立即发生：软产道裂伤 胎儿娩出后数分钟出现：胎盘因素 胎盘娩出后：子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留 胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝：凝血功能障碍,处理原则,子宫收缩乏力 宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条或结扎血管 软产道撕裂伤 及时准确地修复 胎盘因素 及时将胎盘取出 凝血功能障碍 针对不同病因治疗,按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法 结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,1.子宫收缩乏力,子宫收缩乏力,应用宫缩剂 缩宫素 麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用 前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,1.子宫收缩乏力,子宫收缩乏力,
11、胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,2胎盘因素,胎盘因素,彻底止血 按解剖层次逐层缝合裂伤 软产道血肿应切开血肿 清除积血止血、缝合 必要时可置橡皮管引流,3.软产道损伤,软产道损伤,尽快输新鲜全血 补充血小板 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 凝血因子 若并发DIC可按DIC处理,4凝血功能障碍,凝血功能障碍,初产妇，妊娠40周，滞产，产钳助产4000 g女婴，胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，本例应诊断为 A.胎膜残留 B.软产道损伤 C.胎盘残留 D.子宫
12、收缩乏力 E.凝血功能障碍 答案：D 胎儿娩出后4分钟，产妇出现多量阴道流血。最可能的诊断应是 A.宫缩乏力 B.阴道静脉破裂 C.宫颈裂伤 D.胎盘部分剥离 E.凝血功能障碍 答案：D,第二节 羊水栓塞,分娩过程中，羊水突然进入母体血循环，引起： 急性肺栓塞 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 肾功衰竭或猝死 的严重分娩并发症,羊水栓塞,发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上,（一）病因,污染羊水中的有形物质进入母体血循环 基本条件 羊膜腔内压力增高 胎膜破裂 宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦 诱发因素：高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫
13、产术等,（二）病理生理,肺动脉高压：肺内小血管被阻塞 过敏性休克：I型变态反应休克心肺功能衰竭 DIC：外源性凝血系统（+） 急性肾功能衰竭：休克和DIC急性缺血肾功能,（三）临床表现,特点：起病急骤、来势凶险,呼吸循环衰竭和休克 突发症状 血压急剧下降 病情严重者，于数分钟内死亡 DIC引起的出血 凝血功能障碍 产妇死于出血性休克,急性肾功能衰竭 少尿、无尿、尿毒症表现 肾脏缺血、缺氧肾脏器质性损害典型病例三阶段按顺序出现 不典型者可仅有大量阴道流血和休克 钳刮术中出现羊水栓塞：可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,（三）临床表现,（四）诊断,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中 产妇
14、突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克，应考虑为羊水栓塞 立即进行抢救,确诊检查 血涂片查找羊水有形物质 床旁胸部X线摄片 床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 与DIC有关的实验室检查 尸检 肺水肿、肺泡出血 心内血液查到羊水有形物质 子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质 肺小动脉有羊水有形成分栓塞,（四）诊断,A：经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮（蓝箭头）B：支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭头）,（四）诊断,（五）抢救,抗过敏 纠正呼吸循环功能衰竭 改善低氧血症 抗休克
15、 防止DIC和肾功能衰竭发生,1抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症 供氧，保持呼吸道通畅 尽快给予大剂量糖皮质激素 缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明,（五）抢救,2抗休克 补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺,间羟胺纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰：常用毛花甙丙 3防治DIC 肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸,（五）抢救,4.预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注 5.预防感染 广谱抗生素预防感染 6.产科处理 第一产程发病 行剖宫产终止妊娠 第二产程发病 行阴道助产结束分娩
16、 产后大出血经处理不能止血者，应行子宫切除,（五）抢救,.孕产妇首先发生右心衰竭的疾病是 A.妊娠合并二尖瓣狭窄 B.子痫 C.羊水栓塞 D.重型胎盘早剥 E.产褥感染 答案：C 抢救羊水栓塞的首要措施是 A.纠正DIC及继发纤溶 B.纠正呼吸循环衰竭 C.纠正肾功衰竭 D.立即终止妊娠 E.切除子宫 答案：B,第三节 子宫破裂,未及时诊治胎儿及产妇死亡 产科的严重并发症 其发生率是衡量产科质量的标准之一,子宫破裂,概念：分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂,（一）病因,1. 梗阻性难产 子宫破裂最常见的原因 骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 2瘢痕子宫
17、剖宫产或子宫肌瘤剔除术 子宫肌壁留有瘢痕 宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,3子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素 分娩前使用前列腺素栓剂 导致子宫收缩过强造成子宫破裂 高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 4产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术 毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂 强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,（一）病因,（二）分类,先兆子宫破裂,（三）临床表现先兆子宫破裂,四大主要表现： 子宫病理缩复环形成 下腹部压痛 胎心率异常 血尿,先兆子宫破裂时腹部外观,（三）临床表现先兆子宫破裂,先兆子宫破裂,不完全性子宫破裂 子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整 宫腔与腹腔不
18、相通 子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见 常缺乏先兆破裂症状 仅不全破裂处有明显压痛,2子宫破裂,子宫破裂,完全性子宫破裂 子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通 下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止 脉搏细数、血压下降，休克征象 腹腔内出血，全腹压痛反跳痛 腹壁下扪及胎体，子宫位于侧方 胎心胎动消失 胎先露部升高 开大的宫颈口缩小,2子宫破裂,子宫破裂,（四）诊断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难： 前次剖宫产手术史 子宫下段压痛、阴道流血 胎心改变、胎先露部上升 宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊 超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,（五）鉴别诊断,先兆子宫破裂,（六）处理先兆子宫破裂,立即抑制子宫收缩 肌注哌
19、替啶100mg 或静脉全身麻醉 立即行剖宫产术,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗 手术治疗 破口整齐无明显感染者修补术 破口大不整齐有感染者子宫次全切除术 破口大撕伤超过宫颈者子宫全切除术 广谱抗生素控制感染 严重休克者就地抢救 须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,2子宫破裂,2子宫破裂,子宫破裂,（七）预防,做好计划生育工作 做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程 严格掌握缩宫剂应用指征 掌握产科手术助产的指征及操作常规 正确掌握剖宫产指征,A.子宫破裂 B.先兆子宫破裂 C.胎盘早剥 D.忽略性肩先露 E.脐带脱垂 【执业2001-4-0
20、88】27.经产妇，临产16 h，破膜18 h。宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宫口开大2 cm，胎头双顶径9.6 cm，导尿见肉眼血尿。最可能的诊断是 答案：B 【执业2001-4-089】28.初产妇，临产5小时，全腹痛1小时，阴道少量出血。检查血压850 mmHg，脉搏120次分。腹部检查：子宫板状硬，胎位不清，胎心听不到。最可能的诊断是 答案：C,异常产褥,临床执业医师资格考试辅导课程,异常产褥,女性生殖系统,产褥感染,产褥病率 分娩24小时以后的10日内，每日口表测量体温4次，间隔时间4小时，有 2次体温38 发热、疼痛、异常恶露为产褥感染3大主要症状急性外阴、
21、阴道、宫颈炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎常见急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎血栓静脉炎,急性盆腔结缔组织炎、 急性输卵管炎,病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。表现为寒战、高热、下腹痛，甚至“冰冻骨盆”。淋菌感染形成脓肿后，高热不退。,血栓静脉炎,厌氧性细菌侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉及阴道静脉，促成凝血。 症状：寒战高热反复发作，产后12周多见。局部检查部易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。 体征：局部静脉压痛，“股白肿” 辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断,股 白 肿,28岁产褥妇，产后8日，发热、腹痛5日入院。体温39.2，血压9060 mmHg，急性痛苦病容，下腹压痛。妇科检查：子宫如妊娠4个月大，触痛明显。子宫右侧触及有压痛实性肿块。本例应诊断为(2004) A.急性子宫内膜炎 B.急性子宫肌炎 C.急性盆腔结缔组织炎 D.急性盆腔腹膜炎 E.弥漫性腹膜炎 答案：C,晚期产后出血,产褥中暑,
