1、妇科肿瘤诊疗进展,汕头大学医学院第二附属医院 陈瑶20150710,概述,妇科肿瘤相关问题,（一）妇科肿瘤治疗的人性化理念,诊断遵循循证医学 注重妇科肿瘤普查和预防 强调治疗人性化、个体化、规范化 注重功能（内分泌、生殖、性功能）生活质量 心理社会因素与肿瘤治疗和转归,（二）妇科肿瘤与淋巴处理,淋巴转移列入卵巢癌、子宫内膜癌手术病理分期 淋巴转移是影响预后和复发的重要因素 手术、放疗、化疗对妇科肿瘤淋巴转移疗效不佳 提出前哨淋巴结活检减少清扫盲目性 推荐腹膜后淋巴置管化疗、保护机体免疫功能,腹腔镜在宫颈癌、内膜癌及早期卵巢癌应用受到关注 腹腔镜盆腔淋巴结清扫、广泛子宫切除 腹腔镜子宫肌瘤及卵巢
2、肿瘤剔除 宫腔镜子宫肌瘤切除 腹腔镜手术对人体损害的基础研究,（三）妇科肿瘤与微创手术,（四）妇科肿瘤与新诊疗技术,高强度聚焦超声（HIFU） 光动力学治疗（PDT） 基因治疗，P53转基因注射 同位素标记加CT（PET-CT）,（五）妇科肿瘤与激素替代治疗,雌激素用于子宫内膜癌（慎重） 雌激素缓释内膜癌围绝经期症状的探讨 孕激素单用辅助治疗内膜癌，5年生存率显著增加 慎重考虑雌激素潜在危险，添加小剂量雌激素,妇科肿瘤与激素替代治疗,长期应用ERT可能增加卵巢癌发病危险 宫内膜样癌和透明细胞癌风险显著上升 可考虑孕激素在内膜样癌及透明细胞癌应用 雌孕激素经皮给药及利维爱对绝经并子宫肌瘤治疗安全
3、,（六）妇科肿瘤与保留生育功能,严重威胁妇女健康和生命的疾病，其中21%发生于未孕育年轻女性 根治性手术导致生育功能丧失 妇科恶性肿瘤保留生育功能成为可能,妇科肿瘤与保留生育功能,医学理念的不断发展和肿瘤人性化治疗的不断深入，妇科肿瘤患者保留生育功能已成为肿瘤治疗的重要组成部分和临床工作的重要内容。 在我国，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗越来越受到重视，2012年制定了中国第一部妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南。,分述,宫 颈 癌卵 巢 癌子宫内膜癌,（一）宫 颈 癌,子宫颈癌在发展中国家仍为妇科恶性肿瘤首位，小于35岁宫颈癌发病率上升，是一感染性疾病，致癌原因是人乳头瘤病毒，几乎所有的宫颈
4、癌标本中都可以找到HPV，故宫颈癌已成为人类所有癌症中唯一病因明确的癌症，因此宫颈癌是可以预防治愈，甚至是可以消灭的。,宫颈癌的预防进展,三阶梯 HPV,HPV检测方法,细胞学（液基薄片、TBS系统） 斑点印迹、原位杂交 多聚合酶链反应 HPV-DNA杂交捕获（HC2）,TBS+HPV-DNA捕获已成为宫颈病变早期筛查和处理的重要指标,,Company Logo,16,诊 断,1.症状 2.体征（1）宫颈局部各种表现。颈管浸润型易误诊（2）转移灶部位的表现 3.重要检查 （1）宫颈细胞学检查和高危型HPV DNA检测。,,Company Logo,17,诊 断,（2）阴道镜：放大6-40倍，血
5、管呈逗点状、螺旋状、异型血管。白斑、猪油样、脑回样改变。 （3）病理组织学检查（宫颈活检）治疗前，要经组织学证实。 （4）子宫颈锥切术：适应于CIN等。,,Company Logo,18,诊 断,子宫颈锥切-用于细胞学(+)，阴道镜活检及颈管活检(-)；临床疑为癌，活检（-）；活检原位癌，临床怀疑浸润癌。如为连续切片，则漏诊率很低。 4.其他检查帮助确定病变范围和程度：膀胱镜、肠镜、IVP、CT、MRI、胸片。,外科治疗 内科治疗(化疗,抗激素治疗) 放射治疗 生物治疗 保留生育功能治疗,治疗,新辅助化疗,宫颈鳞状细胞癌对放射治疗敏感，放疗可损伤卵巢和阴道手术前或放疗前进行先期化疗缩小肿瘤体积
6、和范围降低肿瘤分期,手术适应症的变化,年龄70岁 心肺等器官疾病 肥胖,根据医生经验，麻醉条件，手术器械等确定是否手术,临床期别,Ia期主张缩小手术范围，不需淋巴清扫 早期和个别Ib1期行宫颈广泛切除术加淋巴清扫 Ib1行A类广泛子宫切除术加盆腔淋巴清扫 Ib2-IIIb新辅助化疗2疗程后行广泛子宫切除 手术中可保留双侧卵巢，酌情做延长阴道的处理 预计术后加放疗者，术中做卵巢移位,宫颈癌根治术后的辅助治疗,根治术后可在若干时间出现全身转移70%的复发癌在治疗后3年出现再治疗的疗效差，三年生存率仅17.1%,辅助治疗选择,病理类型：分化差，术后预防性应用全身化疗 深肌层浸润；体外放疗或动脉化疗
7、盆腔淋巴结阳性：体外放疗 手术切除范围不足：盆腔体外或腔内放疗,化疗,1、掌握化疗指征,明确化疗目的 2、了解化疗的作用: 新辅助化疗辅助化疗 巩固性化疗补救化疗根治化疗 3、科学制定方案,及时评价疗效。,1、内外照射的合理搭配 2、调强放射治疗(IMRT)3、肿瘤疫苗,放疗.生物治疗,保留生育功能治疗,子宫颈锥切术： (1)Ia1期和Ia2期子宫颈鳞癌；(2)Ia1期子宫颈腺癌。早期的子宫颈浸润癌只要其浸润深度3 mm，且无淋巴血管间隙受累，均可以成功地应用子宫颈锥切术进行治疗。 子宫颈广泛性切除术： (1)渴望生育的年轻患者；(2)患者不存在不育的因素；(3)肿瘤2 cm；(4)临床分期为
8、Ia2Ib1期；(5)鳞癌或腺癌；(6)阴道镜检查未发现子宫颈内口上方有肿瘤浸润；(7)未发现区域淋巴结有转移。,（二）卵 巢 癌,卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的妇科恶性肿瘤，尽管手术技巧的提高可以做到最大限度的肿瘤减灭术，铂类，紫杉醇类以及众多二线化疗药物的临床应用给化学治疗带来多重生机，但是卵巢癌患者的5年生存率仍无明显提高。,筛查的目标人群,50岁以上的绝经妇女 5%到10%的卵巢癌是遗传性的 RBCA1和BRCA2突变的携带者 乳腺癌/卵巢癌家族中的成员 或者只有乳腺癌家族史,努力提高肿瘤细胞减灭术彻底性,卵巢癌的手术有三大类：,诊断性手术治疗性手术姑息性手术,手术是卵巢癌最主要的治疗手
9、段之一,卵巢癌手术,全面开腹分期手术（Comprehensive staging laparotomg) 初次肿瘤细胞减灭术（Primary cytoreductive surgery） 再次肿瘤细胞减灭术（Secondary cytoreductive surgery） 间隙性肿瘤细胞减灭术（Interval cytoreductive surgery） 二次探查术（Secondary look laparotomy） 保守性手术（Conservative surgery）,保留生育功能的手术,取决于患者的年龄、病理类型及手术病理分期。,卵巢上皮性癌保留生育功能手术必备条件,(1)患者年龄3
10、5岁，渴望生育； (2)手术病理分期为Ia期； (3)病理分化程度为高分化； (4)对侧卵巢外观正常，活检后病理检查阴性； (5)腹腔细胞学检查阴性； (6)“高危区域”(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结)探查及多点活检均阴性 (7)有随诊条件； (8)完成生育后视情况再行子宫及对侧附件切除术,卵巢恶性生殖细胞肿瘤保留生育功能手术,不受期别的限制 手术范围：患侧附件切除术，保留对侧正常的卵巢和未受侵犯的子宫，尽可能将转移病灶切除干净 术后辅以化疗，但需注意化疗对卵巢的毒性作用，进行卵巢保护。 对早期的卵巢无性细胞瘤和I级未成熟畸胎瘤，除了需行患侧附件切除术，同时还应行包括大
11、网膜切除和腹膜后淋巴结切除的全面分期手术，如证实其手术病理分期为Ia1期，术后可不予化疗。,卵巢交界性肿瘤保留生育功能 手术,(1)单侧：对于年龄40岁的年轻患者，通常行患侧附件切除术。对于早期患者多不主张进行分期手术，因为手术范围过大会造成盆腔粘连，导致术后不育；而且早期患者术后几乎不需要进行化疗。 (2)双侧：其发生率为38，只要有正常卵巢组织存在，也可仅行肿瘤剔除术，保留生育功能。 (3)期别较晚的卵巢交界性肿瘤：只要对侧卵巢和子宫未受累无外生型乳头结构及浸润性种植，也可考虑进行保留生育功能治疗。由于卵巢交界性肿瘤患者大多年轻，手术后容易复发，处理比较棘手。因此，治疗前必须向患者和家属交
12、代保留生育功能治疗的利弊和风险，争得其理解和同意，并签署治疗同意书。,合理选择卵巢癌化疗,卵巢癌的化疗经历了三个里程碑时代，即70年代的烷化剂、80年代的顺铂类药物和90年代的紫杉醇。,卵巢癌的一线化疗,国内：顺铂+环磷酰胺（PC）顺铂+阿霉素+环磷酰胺（PAC） 国外：泰素+卡铂或顺铂泰素+顺铂与顺铂+环磷酰胺使卵巢癌复发率下降28%，死亡率下降34%。,卡铂/泰素联合优于顺铂/泰素 低剂量泰素进行周疗，可维持有效抗肿瘤作用,先期化疗：选择有效的疗程化疗再行手术更多疗程的先期化疗可能诱导肿瘤耐药,腹腔化疗是卵巢癌最为理想的化疗途径有效率为40-70%没有证据表明腹腔化疗优于静脉化疗,巩固化疗
13、,经规范标准化疗，60-80%患者完全缓解（CR）CR大多数在几年内复发每3月化疗一次维持1年,主张巩固化疗或维持化疗但存有争议,卵巢癌病情监测,CA125测定 盆腔检查 超声检查 CT、MRI PET,二线化疗,紫杉醇：175mg/m2 3h 1次/3w 60-70mg/m2 1h 1次/1w 泰索蒂：100mg/m2 3-4w/1次60-75mg/m2 3-4w/次有效率20-30% 和美新（金喜素）： 1.2mg/m2 单药 1/日5d 1次/3-4w0.75 mg/m2联合 1/日5d 1次/3-4w VP16：吉西他宾（健择）缓释率15-20% 异环磷酰胺：缓解率10%-20%；三苯
14、氨胺：缓解率15% 二线化疗：疗效有限，仅10-20%，老年患者毒性风险加大，不主张大剂量化疗,（三）子宫内膜癌,子宫内膜癌在发达国家是生殖道最常见的恶性肿瘤，在我国发生率位居第二，有上升趋势，治疗手段仍以手术为主，并辅以放疗、化疗、激素治疗等。,手术治疗,目的：手术病理分期，确定病变范围与预后相关因素，切除癌变子宫及转移病灶。,临床I期：,全子宫、双侧附件切除（TAH/BSO）选择性 盆腔淋巴结及腹主淋巴切除或取样 病 理：,浆液性乳头状囊腺癌（UPSC）透明细胞癌（CCC）鳞状细胞癌（SCC）末分化癌（UDC）子宫内膜样腺癌（G3）累级宫腔面积50%肌层浸润1/2宫腔下段及峡部受累,全子宫
15、单侧附件切除,Ia期G1/Ib期G1：35岁：有随诊条件：,2003年FIGO仍认定全子宫双附件切除,临床II期,盆腔冲洗液细胞学广泛子宫双附件切除盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴切除或取样ER、PR测定临床II期与手术病理分期符合率为40%-69%,临床III期,手术目的：缩小肿瘤体积鉴别、确定卵巢转移性癌及其它转移癌术式：肿瘤细胞减灭术子宫内膜癌手术病理分期中5%为IIIa期有附件转移时常有盆、腹淋巴结转移60%腹腔细胞学检查为阳性复发率高达38%，无附件转移时14% 缩瘤术后辅以放化疗、可提高生存率,化学治疗,子宫内膜癌总5年生存率为75%，晚期病例化疗可使1/3病例症状改善 单药化疗：顺铂、
16、阿霉素、泰素化疗效应率20%时才值得进一步做联合化疗 联合化疗对晚期宫内膜癌的客观效应率为40-60%，优于单药，毒性降低，病变进展时间维持4-6月，中位生存为7-10月,化疗方案,PA：顺 铂 50mg/m2 d1阿霉素 60mg/m2 d1 PT：卡 铂（AUC=5） d1泰 素175mg/m2 d2（易用于老年患者）,术后化疗适应症,I期宫内膜癌伴高危因素者，5年生存率低II期5年生存率67.1-76.9%III期5年生存率31.7%-60.3%IV期5年生存率5.5%-20.1%,内分泌治疗,雌激素依赖型：多见年青妇女，分化好，ER、PR阳性，P可逆转内膜非雌激素依赖型：多见年长妇女，
17、分化差，ER、PR阴性，P治疗效差,孕激素治疗生存率无改善,可延迟复发 无瘤间歇 降低死亡率,保留生育功能的适应证,(1)患者年龄40岁； (2)有强烈的生育要求； (3)病理类型为子宫内膜样腺癌； (4)病理分化程度为高分化； (5)病变局限于子宫内膜内，无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴结受累； (6)PR表达阳性(适用于孕激素治疗者)； (7)患者无孕激素治疗禁忌证(适用于孕激素治疗) (8)患者经充分知情并能顺应治疗和随诊。,保留生育功能治疗知情同意,详细向患者阐述手术治疗和药物保守治疗的利弊； 讲解保留生育功能治疗的流程、药物副反应及病情进展的风险； 确保患者完全了解治疗流程及风险，能够坚
18、持完成治疗及随诊； 并给予患者充分的时间考虑和咨询，在其自愿选择保守治疗并签署治疗知情同意书后开始治疗。,高效孕激素治疗,可逆转部分子宫内膜，病变退化 减少肿瘤细胞将化疗药转运出细胞外 病情缓解后部分自然妊娠，部分需要IVF 晚期或复发性病例治疗有效率为10%-20%,治疗前需明确分期,细胞分化较好 ER和PR阳性 PR含量高 具备监测条件,治疗方案,单纯内膜样腺癌,已酸孕酮3个月,诊刮,病变持续,全子宫切除,正常内膜,自然妊娠,随访（B超、诊刮）,降级为不典型增生,乙酸孕酮3个月,高剂量孕激素治疗,MPA200-500mg/d 口服 醋酸甲地孕酮 160-320mg/d 口服 己酸孕酮1-3
19、g/w 肌注 孕激素可与化疗药物联用,随诊及后续治疗,(1)暂无生育要求者：其治疗的目的是维持规律月经、防止复发。治疗对象：已完成大剂量孕激素治疗并获得完全缓解者；未婚或离异者；已完成生育者。治疗方法：有自然月经者，给予观察、测基础体温。无自然月经或基础体温监测提示无排卵者，给予口服孕激素12 d月，然后撤退出血；或口服短效避孕药，每月定期撤退出血；或宫内置人LNGIus。 (2)迫切要求生育者：其治疗的目的是监测排卵、积极助孕。既往有不孕病史：行不孕检查，包括精液常规、子宫碘油造影及有无排卵障碍等，如发现任何一项异常根据不孕原因及程度进行个体化处理：如未发现异常，则监测排卵、期待妊娠，仍不孕者应用辅助生殖技术助孕。,谢谢聆听 欢迎讨论！,
