1、晚期胃癌诊疗指南解读 -现状、问题和尝试,南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心 刘宝瑞 教授 海军总医院肿瘤中心 温居一 M.D. Ph.D.,日本胃癌诊疗指南（2010版） 欧洲胃癌ESMO指南（2013版） 美国胃癌NCCN指南（2014版） 中国胃癌诊疗规范（2011版）,日 本,Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2010 (ver. 3),Japanese Gastric Cancer Association,指南推荐依据是日本人自己的临床试验结果 明确注明欧美指南不适用于日本人群,诊疗路径,姑息化疗不可切除/复发性胃癌，经过化疗平
2、均生存时间为6-13个月，个 别病人化疗后可以生存5年以上。一线化疗：S1 + DDP 二线化疗：没有推荐腹腔播散：没有推荐,辅助化疗,S1,欧 洲,诊疗路径,美 国,初期诊疗,术后治疗,姑息治疗,化疗方案（术前/术后）,化疗方案（姑息）,中国胃癌诊疗规范（2011版）国家卫生部,诊疗路径,姑息化疗药物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案包括：ECF及其衍生
3、方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。HER-2表达呈阳性（免疫组化染色呈+，或免疫组化染色呈+且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。,辅助化疗对象包括：术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者，术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，采
4、用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。,新辅助化疗无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用两药或三药联合的化疗方案，不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗时限一般不超过3个月。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案。,指南之外：问题很多腹腔播散 肝转移 淋巴结转移 印戒细胞癌 驱动基因与靶向治疗 反思胃癌治疗的模式,腹腔播散：严重性？,腹腔播散：对策？,腹腔灌注化疗在胃癌术后辅助治疗中的价值（伦理委员会通过）,肝转移 淋巴结转移,腹腔灌注化疗在胃癌术后辅助治疗中的价值（我
5、们自己的发现）,腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水(伦理委员会通过）,治疗前,治疗后,腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水（典型病例）ZRH，男性，73岁2013年12月确诊胃癌伴大量腹腔积液，腹腔多发淋巴结肿大2014年01月起行培美曲塞腹灌3周期；替吉奥口服化疗4周期2周期化疗后复查CT见腹水完全消失；近期复查B超未见腹水,腹腔灌注培美曲塞治疗胃癌相关腹水（典型病例）SZJ，男性，58岁，2013年12月确诊胃癌伴大量腹腔积液，左侧胸腔积液2014年1月10日起行培美曲塞腹灌4周期；替吉奥口服化疗4周期。2周期化疗后复查CT见腹水完全消失。,治疗前治疗后,肝转移：精确放疗,2013-01-05
6、2013-03-22,淋巴结转移：精确放疗,Stage 1,Stage 2,Stage 3,Stage 4,印戒细胞癌：知之甚少,驱动基因：知之甚少,MST:52 months vs 3.8 monthsP=0.047,PFS: 2.1 months vs. 1.3 monthsP0.0001,客观疗效 PR: 3% 3%SD： 45% 21%,点评：微弱优势1.疗效与二线单药化疗类似，副作用明显减少 2.迫切需要寻找到生物标志，实现个体化用药 3.该药与化疗二线联合使用，正在临床试验中,反思胃癌治疗的模式,鼓医：349例IIIIV期胃癌的临床治疗分析,纳入标准214例胃癌根治术后III期患者
7、 经术后辅助化疗 详细记录疾病进展时复发部位 随访至死亡 135例初诊IV期胃癌患者 姑息化疗 详细记录初诊时转移部位 随访至死亡,复发/转移部位的定义,局部复发/转移(LR)：吻合口复发、胃区域淋巴结肿大 腹腔复发/转移(PR)：有细胞学证据的腹水影像学确定的腹膜结节Krukenbergstumor腹膜后淋巴结肿大 远处复发/转移(DR)：锁骨上淋巴结肿大其他实质器官累及（肝、肺、骨、脑等） 仅记录初次影像学/临床证实转移或复发的部位,III期患者的复发模式,含LR：21.0% 含PR：61.2% 含DR：57.0% PR+肝转移：76.2% LR+PR+肝转移：85.5%,DR转移患者中：
8、 同时伴有腹腔内转移：74.6% 除腹腔以外的远处转移：25.4%,IV期患者的转移模式,含LR：11.9% 含PR：65.2% 含DR：63.7% PR+肝转移：88.9% LR+PR+肝转移：91.9%,DR转移患者中： 同时伴有腹腔内转移：87.2% 除腹腔以外的远处转移：12.8%,III/IV期患者的复发/转移模式,含LR：17.5% 含PR：62.8% 含DR：59.6% PR+肝转移：81.1% LR+PR+肝转移：88.0%,DR转移患者中： 同时伴有腹腔内转移：79.8% 除腹腔以外的远处转移：20.2%,III期患者临床病理特征与复发转移部位之间的关系,生存分析-III期患者Launen分型与OS之间的关系,生存分析-III期患者局部转移与OS之间的关系,生存分析-IV期患者腹膜转移与OS之间的关系,生存分析-III/IV期患者腹膜转移与OS之间的关系 （III期患者OS为复发后总生存期）,多因素分析-III/IV期患者临床病理特征及复发转移部位与预后的关系,反思胃癌治疗的模式,349例IIIIV期胃癌的临床治疗分析,提示：胃癌是腹部为主的疾病,提示：探寻强化腹部治疗途径,结语：参考指南不迷信勇敢探索,谢 谢,
