1、1,保 险 学（第二版）主编 魏华林 林宝清意外伤害保险,2,目 录,一、意外伤害保险的概念 二、意外伤害保险的可保风险 三、意外伤害保险的保险责任 四、意外伤害保险的给付 五、意外伤害保险的主要险种,3,一、意外伤害保险的概念,意外伤害保险是被保险人在保险有效期间内，因遭遇意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，由保险人按照保险合同的规定给付保险金的一种人身保险。,4,一、意外伤害保险的概念,（一）意外事故的构成要素 （1）意外发生的，指被保险人未预料到和非本意的事故，不是被保险人主观愿意的。 被保险人事先未预料到的，或因过失而没有预料到的，如飞机坠毁等。 能够预料但无法逃避的，如失火跳
2、窗。 能过预料也能逃避，但出于法律和职业道德无法逃避的，如民警与歹徒搏斗。 （2）外来因素造成的，是指由于被保险人身体外部原因造成的事故，如车祸、被歹徒袭击、溺水、食物中毒等。,5,一、意外伤害保险的概念,（一）意外事故的构成要素 （3）突发的。事故的原因与伤害的结果之间具有很直接的关系，在瞬间造成的事故，没有较长的过程，如落水、触电、车祸等。而铅中毒、汞中毒等职业病是由于伤害逐步形成的，而且是可以预见和预防的，故不属于意外事故。 （4）非疾病的。疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体内部生理故障或新陈代谢的结果，不属于意外事故。如被保险人因高血压病导致脑溢血，在路上突然摔倒而死亡
3、。（与外来的因素区别）,6,一、意外伤害保险的概念,（二）伤害的构成要素,外来事故的侵害,损失、损伤,人体完整性遭到破坏,器官组织生理机能遭受阻碍,or,致害物 侵害对象 侵害确实发生 侵害之间有因果关系,四个要素构成,伤害,7,一、意外伤害保险的概念,（二）伤害的构成要素 （1）致害物：直接造成伤害的物体或物质。分为四类：,器械伤害（车祸） 自然伤害（强光暴晒或暴风雨、洪水、龙卷风等自然灾害） 化学伤害（化工产品、化学药品、化学武器等，如核辐射、中毒） 生物伤害（野兽侵袭、花粉过敏等）,8,一、意外伤害保险的概念,（二）伤害的构成要素 （2）侵害对象：致害物侵害的载体。意外险所承保的伤害必须
4、是发生在被保险人生理或身体上的侵害，而不是权利等方面的侵害。 姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、著作权等伤害则不认为构成保险意义上的伤害。,9,一、意外伤害保险的概念,（二）伤害的构成要素 （3）侵害事实：即致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。 保险实践中常见的15中伤害方式：1)碰撞(包括固定物体撞人、运动物体撞人、互撞)；2)撞击(包括落下物撞击、 飞来物撞击)；3)坠落(包括由高处坠落在平地上， 由平地坠落到井、坑洞里)；4)跌倒：5)坍塌；6)淹溺；7)灼烫；8)火灾；9)辐射；10)爆炸；11)中毒(包括吸入有毒气体、皮肤吸收有毒韧质、有毒物质进入体内)；12
5、)触电；13)接触(包括接触高低温环境、接触高低温物体)；14)掩埋；15)倾覆。,10,一、意外伤害保险的概念,（三）伤害的后果 （1）死亡。 （2）残疾意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本责任，其派生责任包括医疗给付、误工给付，丧葬费给付和遗属生活费给付等责任。,11,一、意外伤害保险的概念,意外伤害保险有三层含义：必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。,12,案例分析,【案情介绍】李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害保
6、险。一天李某支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果显隐性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具死亡证明是：迟发性青霉素过敏。,13,案例分析,保险公司接到受益人申请后，内部产生两种不同意见： 一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害保险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金责任。 另一种意见是，尽管被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属于突然地
7、意外事件，尤其是对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因为疾病导致死亡。,14,案例分析,【案例评析】 外来物：青霉素药物 偶然性：可能会有迟发性青霉素过敏反应，但究竟是何人发生、何时发生，对医生而言是很难难预测的。 突然性：因迟发性青霉素过敏反应到其死亡只经历了很短暂的间。 就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏
8、反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素。综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。,15,二、意外伤害保险的可保风险,（一）不可保意外伤害不可保意外伤害，也可理解为意外伤害保险的除外责任，即从保险原理上讲，保险人不应该
9、承保的意外伤害，如果承保，则违反法律的规定或违反社会公共利益。不可保意外伤害一般包括：1. 被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。（违法行为、社会危害性）2. 被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。（违法行为、社会危害性） 3. 被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（如海洛因、 鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）后发生的意外伤害。（违法、故意行为）4. 由于被保险人的自杀行为造成的伤害。 （故意行为）对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。,16,二、意外伤害保险的可保风险,（二）特约保意外伤害特约保意外伤害，经过保险双方特别约定后才予承保的意外伤害。风险发生概率高于正常
10、水平。 特约承保意外伤害包括：1. 战争使被保险人遭受的意外伤害。2. 被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车、拳击、江河漂流、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。3. 核辐射造成的意外伤害。4. 医疗事故造成的意外伤害(如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等)。,保险实务中，特约保意外伤害一般在保险条款中列为除外责任，只有经投保人与保险人特别约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。,17,二、意外伤害保险的可保风险,（三）一般可保意外伤害一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属
11、一般可保意外伤害。,18,三、意外伤害保险的保险责任,意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害所致的死亡和残废，不负责疾病所致的死亡。 只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期内(责任期限内，如90天、180天等)造成死亡残废的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成：1. 被保险人遭受了意外伤害（1）被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。（2）被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。,19,三、意外伤害保险的保险责任,2. 被保险人死亡或残废（1）被保险人死亡或残废死亡即机体
12、生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况，一是生理死亡，即已被证实的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。残废包括两种情况，一是人体组织的永处性残缺(或称缺损) ；二是人体器官正常机能的永久丧失。1998年中国人民银行指定的人身保险残疾程度与保险金给付表、国家劳动保障部门2007年5月实施的劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级,20,三、意外伤害保险的保险责任,（2）被保险人的死亡或残废发生在责任期限之内责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定期限(如90天、180天、一年等)。宣告死亡：法律上设定的死亡制度，下落不明满4年；
13、意外事故中失踪满2年。可以在意外伤害保险条款中订有失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限(如三个月、六个月等)时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还，受领保险金的人应把保险金返还给保险人。责任期限对于意外伤害造成的残废实际上是确定残废程度的期限。,21,三、意外伤害保险的保险责任,3.意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因（1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。（2）意外伤害是死亡或残废的近因。（3）意外伤害是死亡或残废的诱因。当意外伤害是被保险人死亡、残废的诱因时，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险
14、金，而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金。,案例:意外伤害保险责任的确认2008年9月9日,赵某为其父向某保险公司投保了10万元的终身寿险和5万元的意外伤害保险。2009年4月17日，被保险人赵父被人发现倒卧在其居所附近的自行车棚内死亡（脑中风）。家属向保险公司提出索赔请求。保险公司经调查，对终身寿险10万元保险金给付责任无疑义，但对给付5万元意外伤害保险金有疑义。家属上诉法院。 焦点：意外跌倒脑中风死亡脑中风昏厥跌倒加速脑出血死亡本案由于保险公司无法举证被保险人生前患有高血压，故法院没有认定被保险人的死亡近因为高血压诱发脑中风，因此，法院判决被保险人系先行跌倒受伤后引起脑
15、中风死亡，保险公司给付意外伤害保险金5万元。,三、意外伤害保险的保险责任,案例：在保险期内出险而在期满后死亡2012年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”（学平险），保额1万元，保险期限一年。自2012年9月1日至2013年8月31日止。2013年开学秋季开学，郭晓莲升入三年级，继续参加学平险，保额提至2万元。保险期限自2013年9月1日至2014年8月31日止。2013年10月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，抢救无效死亡，医生诊断死亡原因为狂犬病。经郭父回忆，她女儿确实被狗咬过，时间为2013年7月15日，因当时女儿并无症状，他也未在意。事后，郭父作为
16、被保险人的法定继承人，要求保险公司按照合同约定给付保险金2万元，保险公司只同意给1万元，是否合理？,三、意外伤害保险的保险责任,24,四、意外伤害保险的给付,意外伤害保险属于定额给付性保险，当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。 （1）死亡给付。死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。 （2）残疾给付。 残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。残废程度一般以百分率表示，残废保险金数额的计算公式是：残废保险金保险金额残废程度百分率在意外伤害保险中，保险金额同时也是保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人死亡保险金
17、、残废保险金累计以不超过该被保险人的保险金额为限。,25,四、意外伤害保险的给付,（3）医疗保险金给付。有医疗费用责任的意外伤害险中，由于意外伤害导致医疗费用支出时要进行医疗保险金的给付。（完全根据双方合同约定进行）。 （4）误工费用给付。承担意外伤害导致被保险人暂时不能正常工作而发生的损失的意外伤害保险要给付此保险金。通常给付其正常工作收入的一定比例。,26,案例分析,【案情介绍】谭女士投保人身意外伤害险一份、附加医疗费用保险一份，保险金额分别为5万元和1万元。保险期限内一天夜间，谭女士骑车不慎被轿车违规驾驶撞伤，次日在当地公立医院诊断为右腿严重骨折，虽经医院治疗但仍然留下终身残疾，治疗费用
18、为1万元。经交警部门裁定，此次事故由肇事车主张先生负全部责任。张先生向谭女士支付民事赔偿金3万元，其中，伤残金2万元和医疗费用1万元。谭女士出院后，持保险合同向保险人提出索赔金额6万元。保险人以车主已承担对保险人的赔偿责任为由拒赔。为此，谭女士与保险人发生争执。 请问：本案保险人能否拒赔？如果不能，应给付多少？,27,案例分析,【案例评析】本案是一起涉及意外伤害保险给付和医疗费用保险赔偿两类不同性质的人身保险合同索赔案。不考虑责任方，本案谭女士发生意外事故，保险人按下述两项计算： （1）保险人依照人身保险残疾程度与保险金给付比例表所规定的残疾程度对应的保险金额比例计算，应给付谭女士2.5万元残
19、废保险金； （2）医疗保险合同中绝对免赔额为100元，按照共同保险条款规定，保险人给付比例为80%。那么，保险公司的赔付金额应为：（10000-100）*80%，即给付意外医疗保险金额7920元。,28,案例分析,【案例评析】因此，本案处理如下： （1）意外伤害保险合同是定额给付合同，只要符合意外伤害条件，保险公司就不能因车主已支付伤残金而拒付伤残保险金，保险人必须按合同约定金额给付2.5万元伤残保险金。 （2）医疗保险是补偿性合同，须贯彻损失补偿原则。由于谭女士已从致害方处如数获得足额补偿1万元，故不得再向保险公司主张医疗费用补偿。假定致害方张先生无力承受该笔医疗费，则谭女士有权向保险公司索取7920元。 综上所述，本案保险公司仅应给付谭女士伤残保险金2.5万元，无需支付医疗保险金。,29,五、意外伤害保险的主要险种,（一）按投保动因分类个人意外伤害保险可分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险。 （二）按保险危险分类个人意外伤害保险可分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。 （三）按保险期限分类个人意外伤害保险可分为一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险。 （四）按险种结构分类个人意外伤害保险可分为单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险。,30,复习思考题,1、如何理解“意外伤害”？ 2、构成人身意外伤害保险责任的必要条件 3、试述人身意外伤害保险的可保风险,
