1、,隐匿性传导,隐匿性传导,一、概念 隐匿性传导是一种不完全传导，激动未能通过交接区逆传心房或下传心室，但通过一定深度的交接区组织，使其产生新的不应期，影像后继激动传导或释放交接区起搏点激动使交接区性周期后移，简单的说，是一种不完全的传导，没有到达终点的传导。由于激动的传入，使传导系统的某一部份发生兴奋，并产生新的不应期，必然对下一次的激动形成或传导带来一定的影响。隐匿性传导在心电图上不能明确的表现出来，只是通过隐匿性传导的后继效应间接推测它的存在。它可发生在传导系统的任何部分，以房室交界区较为多见,发生机制,很可能与递减传导有关，由于激动过早出现，当其抵达交接区时，正处于3相相对不应期较早，此
2、时虽可发生除极，但0相上升速度较慢，振幅低，传导能力差，传导过程中传导能力发生衰减，最后传导停止，因而激动既不能逆传心房，也不下传心室，但是产生了新的不应期，故对后继心搏产生影响。,隐匿性传导,二、隐匿性传导的后继效应 使下一次窦性激动或房性激动的房室传导中断如房早未下传后，在房室交界区产生隐匿性传导，形成新的不应期，使下一次窦性激动落入房室交界区的绝对不应期内而中断传导； 使下一次窦性激动或房性激动的房室传导延缓如房早未下传后，在房室交界区产生隐匿性传导，形成新的不应期，使下一次窦性激动的PR延长；,隐匿性传导,遇到下列情况应考虑隐匿传导的存在 1 两个相继发生P波在交界区受阻 2 早搏后第
3、一个窦性PR延长或P波下传受阻 3 不典型文氏现象 4 房颤时RR不等、延迟出现逸搏和逸搏心律及室早出现类代偿间期 5 不易解释的PR延长或P受阻、 6 阵发性房速或房扑受阻的P（F）后心搏PR延长或多个P连续受阻 7 3：1、4：1房室传导或高度阻滞都可能合并有隐匿性传导 8 房颤时出现长RR间期。 9.交界区内超常传导，大部分是隐匿传导引起的,蝉联现象,蝉联现象,激动前传的途径上存在2条不应期和传导速度均不相同的径路，当过早发生的激动下传时，不应期长的一条径路处于不应期而发生功能性传导阻滞，激动沿着对侧径路下传，同时又逆向性隐匿性传导至阻滞侧径路，由于除极晚，复极也延迟，当下次激动到达时又
4、处于不应期，激动沿第一条径路下传，发生蝉联现象。,蝉联现象,可能发生蝉联现象的心律 窦性心律（伴有心率突然增快或变化时） 房性心律及心动过速（自律性房性心动过速、折返性房速、窦房折返性心动过速） 交界区心律和心动过速 心房扑动 心房颤动 房室结折返动性心过速 房室折返性心动过速,蝉联现象,蝉联现象,发生蝉联基本条件 激动传导方向上出现传导速度及不应期不同的两条径路。 基础心率突然增快或发生早搏 激动沿不应期短的径路下传时，同时还存在向对侧径路发生的隐匿性传导。,蝉联现象现象终止条件： 1.激动在两侧束支内传导均受阻 2.在一长间歇后，两侧束支的传导速度大致相同或传导时间差小于0.04s 3.在
5、一长间歇后，激动原阻滞束支传导改善 4.激动落在阻滞侧束支的超常期而获得传导 5.心率变化引起一侧束支或双束支内阻滞程度发生改变 6.激动在传导时间较短的一侧束支受阻,时相性室内差异性传导,指室上性激动传至心室时出现的一种暂时传导异常,机制,三相阻滞 双侧束支和分支不应期不一致 Ashman现象 蝉联,共同心电图特点,三相波 畸形QRS波群前有心房活动，有P波可肯定 起始向量与正常下传心搏一致 成组波动中第2个搏动呈现畸形，符合长短周期，易发生差传 2种不同束支阻滞图形交替出现，中间仅隔一次正常心搏 QRS波群易变性与以前束支阻滞图形一致,超常传导,一般认为超常传导位于动作电位3相末，4相早起
6、，此时膜电位负值相对较小，与域电位之间距离最近，兴奋性最高，激动在此期比复极完全恢复后容易传导。,韦金斯基现象,当激动处于抑制状态时，受到一次强的刺激（如室性逸博）后传导可暂时改善，此种现象叫韦金斯基现象。分为韦金斯基易化作用和韦金斯基效应。,裂隙现象,裂隙现象,概念 在激动的传导方向上，心脏特殊传导系统里存在不应期及传导速度显著不同的两个区域，当远侧水平面有效不应期长，而近侧端水平面相对不应期较长时，激动的传导可能出现一种伪超常传导现象，称为裂隙现象。,裂隙现象,发生基本条件 沿激动的传导方向存在不应期或传导显著不均衡的两个水平面。 激动传导的远端水平面有效不应期长于近端水平面。 近端相对不
7、应期较长。,裂隙现象,影响因素 心动周期长短：心动周期长则发生裂隙现象，短视不易发生； 药物作用：洋地黄、倍他受体阻滞剂可促进裂隙现象发生，阿托品可阻止裂隙现象发生； 神经体液因素。,裂隙现象,干扰与房室分离,干扰有2种含义，一种情况是传导系统某部位发生除极后，对同一方向接踵而来的激动不再发生反应或者反应延迟，另一种情况是2个起搏点发出的激动同时进入心房或者心室，各自使一部分心肌除极，而阻止对方的激动进入已经除极的部分心肌。,房内干扰-房性融合波,交接区干扰,房性期前收缩PR间期延迟或下传受阻。 窦性激动与交界性搏动发生干扰 窦性激动与室性期前收缩发生干扰 房扑2：1下传反应交接区生理性干扰，
8、而非病理性传导阻滞。,室内干扰,室内干扰主要表现为室内差传和室性融合波，室性逸博，加速的室性自主心律，阵发性室性心动过速时，时机适宜，室上性激动可进入心室，与室性异位激动共同除极，形成室性融合波。,室性融合波,心电图上出现3种QRS波群 由于窦性激动和室性异位激动控制的范围不同，室性融合波形态可偏向于室性或窦性QRS波群。 起始相量可与窦性和室性一致 室性融合波QRS时间超过窦性，但不会超过0.06S,房室分离,窦性频率过慢，因而出现交接性逸博心律形成房室分离 次级起搏点频率加快，与窦性频率相近或超过窦性频率，阻碍窦性激动控制心室 房室传导阻滞，窦性激动在交接区受阻，因而心室在交界性或室性逸博
9、起搏点控制之下,窦性行动过缓与交接性逸博心律形成房室分离,窦性心律与非阵发性交接性心动过速形成房室分离,钩拢现象,钩拢现象,概念 各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放在一起，通过相互间的机械作用、电的作用或两者兼有之的作用，使原来各自不同的频率的心电活动，出现暂时的同步化水平。,钩拢现象,常见的钩拢现象 三度房室传导阻滞时的钩拢现象 室性早搏时的钩拢现象 非阵发性房室交界区心动过速时的钩拢现象 心室起搏时的钩拢,钩拢现象,发生机制 神经系统和血液循环对窦房结的反馈 血流动力学和其它物理因素的影响 房室结对窦房结的影响,钩拢现象,必要条件 两种共存的节律的频率不同，但又需要有一定程度的相近。 两
10、种节律所在心腔靠近在一起。 两种节律所在的心腔有压力的差别。,钩拢现象,折返激动,折返激动,产生折返具备三个条件： 1.有折返环存在 2.激动在折返路中缓慢传导 2.折返径路中存在单相阻滞区,折返激动,折返机制引起心率失常：1.窦房结内折返窦性回波与窦房折返性心动过速 2.心房内折返引起房早阵发性反向心动过速、心房扑动 3.交界区内折返引起房性反复心律、室性反复心律、交接早搏及折返性交接性心动过速 4.心室内折返引起室早、阵发性室性心动过速 5.附加束参与的有关折返引起反复性心动过速,折返激动,反复心搏指心房或心室由同一个激动激发2次 反复心搏必须通过交接区,心房激动引起的反复心搏A-V-A,
11、出现P-qRS-P 第一个P波房室传导时间多半延长，PR间期长于基础心律PR 第二个P波与其前QRS的间距较短，有时逆传P波位于ST-T段上,交接性激动引起的反复心搏V-A-V,出现QRS-P-QRS 交接区逆传时间多半延长,室性异位激动引起的反复心搏V-A-V,出现QRS-P-QRS 房室逆传时间延长，RP大于0。24 室性心动过速引起的反复心搏，当激动折返回心室时，可能与下一次室性异位激动共同使心室除极，形成室性融合波,手风琴现象,室内差传逐渐加重，见于窦性心律逐渐加速或者自律性房性心动过速伴发温醒现象 室性异位起搏点与窦性起搏点竞相控制心室，室性起搏点控制心室的成分逐渐增加，最后完全控制心室 束支阻滞发生文氏传导阻滞 预激综合征患者心室预激成分逐渐增加,
