1、加强急性非静脉曲张性 上消化道出血 规范化诊治,谭 彬广州医学院荔湾医院消化内科,概念,指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视 各国的诊治指南、建议、共识相继问世,2002. British Society of GastroenterologyEndoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines. Gut.2002.,2002. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防
2、治建议（草案） 中华医学杂志：2002,2004. 由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案） 中华内科杂志：2005.1.,临床诊治中几个关键问题,病因学变迁 正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血,李兆申，中华内科杂志：2005.1.,上消化道出血内镜检查结果 (加拿大),Khuroo MS, et al. N Engl J Med, 1997,急性上消化道出血病因 （80%的病人明确病因）,Palmar KR. Guideline Gut 20
3、02,1156例PU并发出血诱因分析,魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998,Lin等，中华医学杂志（台湾），2002,87例SAP病人48h内镜检查结果,SAP并发su的临床情况,非静脉曲张上消化道出血病因变迁,酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！,2.正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗,上消化道出血病情严重程度的分级,李兆申， 中国指南，中华内科 2005,病情评估,再出血率相关因素 年龄超过65岁 总体健康状况差 伴发重要器官疾患 休克 呕血或黑便 血红蛋白浓度降低 需要输血
4、 便血或胃管抽取物为新鲜血,病死率相关因素 年龄超过60岁 总体健康状况差 伴发重要器官疾患 休克 持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血 BUN、Scr、ALT升高,出血严重程度的评估,按Rocket危险因素评估 年龄增加死亡率与年龄密切相关40岁罕见死亡90岁死亡危险增加30% 伴发病死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克P100次min，收缩压100mmHg 内镜所见内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,c,失血量的评估,急性上消化道出血患者 Rockall再出血和死亡危险性评估系统,高危
5、：5， 中危：34， 低危：02,呕血或黑便次数增多，呕吐物鲜红色、暗红色血便，肠鸣音活跃 快速输血输液，周围循环衰竭未改善；或暂时好转而又恶化，CVP有波动，稍稳定又再下降 RBC、Hb、Hct下降，网织红持续增高 胃管抽出新鲜血,活 动 性 出 血 的 判 断,目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位指导、施行治疗 时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸Palmar KR. Guideline Gut 2002,3.内镜检查,早期内镜检查， 据病变特征选择治疗方法,早期内
6、镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后2448h内完成 备好止血药物与器械 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）；Hb50g/L者不宜检查,李兆申，中国指南. 中华内科. 2005,发现出血性溃疡应按Forrest分级,内镜止血,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,内镜止血的方法,注射止血治疗,首选110000
7、肾上腺素溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR. Guideline Gut 2002,注射止血治疗,喷洒止血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,止血夹止血,止血夹后注射止血,Dieulafoy病变,常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹,Palmar KR. Guideline
8、 Gut 2002,内镜诊疗后的后续处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长禁食时间,Palmar KR. Guideline Gut 2002,是否需要复查内镜？,指征 有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切1224h后可追加治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,内镜阴性病因检查,仍活动性出血急诊选择性动脉造影、栓塞 出血停止胃肠钡餐、99锝扫描 慢性隐性出血、少量出血小肠镜 各种检查仍未确诊且出血不停剖腹探查、术中内镜,4.抑制胃酸分泌， 保持胃内pH6
9、是止血关键,胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut 2002,胃内pH对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血,胃内 pH 对止血过程的影响,酸性环境
10、不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板聚 集时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,不同pH对人胃蛋白酶活性的影响,pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓pH = 4 时活性明显降低pH 6 时活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在
11、6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,洛赛克静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05，*与用药前比P0.01,李兆申等， 1999,2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:,诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡,7.中华内科杂志编委会. 中华内科杂志.2005;(1) in Press.,对于上消化道出血治疗的药物选择，临床医师关心的问题,PPI制剂中原研产品和国产仿制品是否有差异国
12、产仿制品与原研产品是否具有相似的临床疗效国产仿制品与原研产品是否一样安全国产仿制品与原研产品配制液是否一样稳定,洛赛克比国产仿制品能更好的控制胃内pH值8,8.夏志伟,周丽雅,林三仁, 等. 中国临床药理学杂志.2002;18(5):33-5.,洛赛克 40mg,国产仿制品 40mg,8,7,6,5,4,3,0,2,4,6,8,12,给药后时间(h),胃 内 平 均 pH 值,洛赛克是唯一被SFDA批准可用于孕妇及哺乳期妇女的PPI静脉制剂:,三个前瞻性的流行病学研究表明洛赛克对孕妇、胎儿/新生儿无不良影响，孕期可以使用洛赛克洛赛克在治疗剂量下使用不会影响母乳哺育的婴儿,8.Lalkin A,
13、 Loebstein R, Addis A, et al. Am J Obstet Gynecol.1998;179(2Pt 1):727-30.,安全,安全,上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,评估病情并分级（再出血率、病死率） （临床特征、内镜特征）,低危,门诊/普通病房,加强监护病房,高危,诊治流程,内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血管夹）,后续治疗及随访,药物治疗 （静脉大剂量PPIs）,液体复苏 （晶体液、胶体液和血液）,监测 （出血征象和生命体征）,重复内镜治疗 经血管造影介入治疗,止血治疗,手术治疗,失败,失败,成功,成功,成功,谢谢！,
