1、多重耐药菌感染控制,昆山第一人民医院 顾涛,多重耐药菌问题日益严重，超级细菌在世界各地不断增长，给医疗机构带来极大挑战，可导致患者住院时间延长，治疗费用增长，病死率升高。,一：定义 二：常见种类 三：多重耐药菌疾病谱表 四：部分国家多重耐药菌所占比例 五：药敏选择 六：监测 七：同源性分析 八：多重耐药菌主动筛查操作规程,一：定义,多重耐药菌有不同的定义，2011年卫生部颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）中明确指出，多重耐药菌是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物，同时呈现耐药的细菌。2011年欧洲疾病控制中心和美国疾病控制中心发起多重耐药，泛耐药，和全耐药的专家共识，做出更清
2、晰的界定。,一：定义,多重耐药（MDR）:对3类或3类以上抗菌药 物（每类中至少一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药） 泛耐药（XDR）：对除了12类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类（每类中至少一种）不敏感，也就是只对12种抗菌药物敏感。 全耐药（PDR）:对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感。,二：常见种类,医院感染中常见的多重耐药菌（MDROs）主要有 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 产超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌科细菌 多重耐药不动杆菌 多重耐药铜绿假单胞菌 难辨梭状芽孢杆菌。,三：多重耐药菌疾病谱,四：部分国家多重耐药菌所占比例 （%） 注：单个国家常有多个耐
3、药性报告，而且选取的医院数目有限或集中来自大型医院，代表性有限，仅供参考,五：药敏选择,为准确报道多重耐药，泛耐药和全耐药 应尽可能测试菌株对所有批准使用抗菌药物的敏感性，并应避免选择性报告对某些药物的敏感性。专家共识推荐对金黄色葡萄球菌，肠球菌，肠杆菌科细菌，假单胞菌和不动杆菌这些临床常见病原菌应报告以下抗菌药物种类和品种的敏感性结果,五：药敏选择,报告MDR,XDR,和PDR金黄色葡萄球菌应提供以下抗菌药物敏感性结果 1，头孢洛林，特拉万星达托霉素，喹努普丁/达福普汀至2012-3-31我国尚未上市 2，对苯唑西林或头孢西丁耐药则代表对除头孢洛林之外的所有B内酰胺类均耐药，包括青霉素类，头
4、孢菌素，碳氢酶烯和含B内酰胺类抑制剂的复合剂,五：药敏选择,报告MDR,XDR,和PDR肠球菌应提供以下抗菌药物敏感性结果 1，多利培南，达托霉素，喹努普丁/达福普汀至2012-3-31我国尚未上市 2当某菌种对某一类抗菌药物天然耐药时则不应将该类药物纳入该菌种的MDR,XDR,和PDR判断,五：药敏选择,报告MDR,XDR,和PDR肠杆菌科应提供以下抗菌药物敏感性结果 1，头孢洛林和多利培南至2012-3-31我国尚未上市 2，当某菌种对某一类抗菌药物天然耐药时则不应将该类药物纳入该菌种的MDR,XDR,和PDR 判断 3，头孢洛林只能被批准用于大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌,五：
5、药敏选择,报告MDR,XDR,和PDR铜绿假单胞菌应提供以下抗菌药物敏感性结果 1，多利培南至2012-3-31我国尚未上市,五：药敏选择,报告MDR,XDR,和PDR不动杆菌时应提供以下抗菌药物敏感性结果 1，多利培南至2012-3-31我国尚未上市,六：监测,监测是预防和控制多重耐药菌的重要组成部分，通过监测可以发现新的病原体，监控目标菌的流行趋势，监控干预措施的有效性。 医疗机构可以根据本地区或本院的情况开展以下多重耐药菌监测工作,六：监测,一.从常规临床标本的结果中监测多重耐药菌 1，抗菌药物敏感性谱：最简单的就是监控常规临床标本中的分离菌。该方法特别适用于监测以前未出现过的多重耐药菌
6、，利于监控已知耐药谱的变化情况。 2，基于临床结果的多重耐药菌发生率：可使用临床标本中多重耐药菌的结果计算某科室某时段的多重耐药菌发生情况如例/月或例/千患者住院日。 3，多重耐药菌感染率：仍然监测临床标本中分离的多重耐药菌，但须调查临床的病例情况，区别感染或定植，可以更好评估耐药菌对临床影响。,六：监测,二.主动筛查 通过主动筛查及时发现未采集临床标本或临床培养阴性的患者定植多重耐药菌的情况，在感染暴发调查时可进行主动筛查。,六：监测,三.环境微生物监测 当有流行病学证据证明环境资源有可能会与多重耐药菌传播相关时，应进行环境微生物监测。,开展多重耐药菌监测时要考虑几点的问题,1.病原菌 应根
7、据卫生行政部门规定和本机构多重耐药菌分离和流行情况决定需要检测的目标菌 2 .感染和定植 对于治疗和监测医源性感染需要更多的临床证据而不仅仅是一个阳性结果 比如下呼吸道标本培养出多重耐药菌常反映气管内的定植而不是临床疾病。 3 .医院获得性和社区获得性 如果入院没有明显感染证据，通常将入院4872小时后证实的感染认为是医院获得性感染。,开展多重耐药菌监测时要考虑几点的问题,4 .有多重耐药菌定植（感染）病史,SHEA（美国医疗保健流行病学会）建议如果患者在任何医疗机构中检测出多重耐药菌，那么认为该患者在下次入院时也携带该病原菌（一次阳性，总是阳性） 5.监测周期 6.同一患者的重复株 7.流行
8、率和发生率,七：感染暴发同源性分析,一.基因组DNA脉冲凝胶电泳分型技术 二.基于PCR的分型技术 三.多位点序列分型技术(MLST),七：感染暴发同源性分析,一.基因组DNA脉冲凝胶电泳分型技术 PFGE是一种较为理想的分型技术，具有很高的分辨率，因此在很多病原菌中均有应用，局限性在于实验耗时长，要求有PFGE条件。,七：感染暴发同源性分析,二.基于PCR的分型技术 1，随机扩增多态性DNA技术，优点在于简便性和快捷性，多用于疾病暴发流行时快速的分子流行病学调查，缺点在于分辨率不如PFGE.2，重复序列PCR技术。分辨率仅次于PFGE,两者之间有很好的关联度，该技术对于大量或少量菌株分型均适
9、用，简单易行，再现性好。,七：感染暴发同源性分析,三,多位点序列分型技术(MLST) 这项技术对于每个菌株都要选择一定数量的管家基因，通过PCR技术扩增其内部片段，并测序检测扩增产物。该型别很容易在公用的MLST数据库中进行不同实验室的比较。该技术的重要特点是使全球流行病学数据标准化成为可能。,八：多重耐药菌主动筛查操作规程,目的 主动筛查(ASC)是对入院患者或入住重点科室（如ICU）的患者进行微生物学标本采集培养，明确无症状的医院感染中常见的多重耐药菌（MDROs）携带者，并实施严格的接触隔离，预防MDROs的交叉传播，降低住院患者MDROs感染发生率。,八：多重耐药菌主动筛查操作规程,目
10、标人群 1高危人群患者(入住重症监护，烧伤，骨髓（干细胞）移植和肿瘤病房的患者 2从已知有高MDROs流行率的医疗机构或病区转入的患者。 3MDROs感染或定植的患者 4有社区相关MRSA感染的危险因素，如监狱犯人，士兵，特定种族，静脉药物滥用者等 5有医院风险评估确定的人。 6发生MDROs感染暴发流行时，可对医护人员进行检测培养。,八：多重耐药菌主动筛查操作规程,目标病原菌 MDROs筛查主要包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA,产ESBLs菌株和耐万古霉素肠球菌VRE，耐碳青酶烯类的肠杆菌科细菌，多重耐药（泛耐药）不动杆菌，多重耐药（泛耐药）铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌。,多重耐
11、药菌主动筛查操作规程,标本选择和采集方法 一，MRSA ：1)鼻前庭标本培养最常用于发现MRSA.2)会阴，腋窝，腹股沟，或咽喉等多部位采集标本，可 以集中在同一平板上培养，可提高检测阳性率。3）不完整的皮肤表面，异物插入部位，引流伤口处。4）排痰性咳嗽的痰。 二， VRE ：粪便标本，直肠，或肛周拭子标本。 三，产ESBLs 或其他MDR革兰氏阴性杆菌：单独采用直肠或直肠周围拭子或结合口咽部，气管，腹股沟，伤口培养。,八：多重耐药菌主动筛查操作规程,采样时间 方案1 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子标本并送 病原学检验1次。b，住院期间每周采集标本并送检c，出院或离开ICU采集并送检1次
12、方案2 a，入院后第一天采集鼻拭子和肛拭子标本并送 病原学检验1次b，出院或离开ICU采集并送检1次,八：多重耐药菌主动筛查操作规程,标本采集要求 MDROs主动筛查中各种拭子应使用运送拭子采样管，采样管应为塑料管，长度约10cm 带卡口，管内有运送培养基，采集的标本应尽快（2小时内）送往微生物实验室检验。,小结,多重耐药菌是临床难题和公共卫生威胁，多重耐药菌感控是当今感染工作最大的挑战，多重耐药菌常导致肺炎，败血症，尿路感染，腹腔感染，伤口感染等，这些感染多在医疗机构发生。 医疗机构应开展多重耐药菌的监测，根据卫生行政部门规定和自身所面临的多重耐药菌分布和流行情况确定需要监测的目标菌。正确的标本送检是获得可靠监控数据的前提，获得监控数据后应及时通知临床采取干预措施，并对监控数据进行分析，及时发现多重耐药菌的院内传播和聚集病例。当怀疑有聚集病例时应进行分子流行病学调查。,小结,医疗机构应开展多重耐药菌的监测，根据卫生行政部门规定和自身所面临的多重耐药菌分布和流行情况确定需要监测的目标菌。正确的标本送检是获得可靠监控数据的前提，获得监控数据后应及时通知临床采取干预措施，并对监控数据进行分析，及时发现多重耐药菌的院内传播和聚集病例。当怀疑有聚集病例时应进行分子流行病学调查。,谢 谢!,
