1、2018/9/19,Dr.HU Bijie,1,多重耐药菌感染的护理,郎溪县中医院 姚中菊 2011年1月23日,2018/9/19,Dr.HU Bijie,2,定义：多重耐药菌是指被有多重耐药性的病原体感染，多重耐药菌引起的临床感染始终是经验治疗失败的关键因素。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,3,耐药分类,耐药分类 天然耐药 获得性耐药 多重耐药定义 =2种？ =2类？,MRSA VRE PRSP ESBL PDR-AB PA KPC CD MDR/XDR-TB,2018/9/19,Dr.HU Bijie,4,10409株金黄色葡萄球菌对常用 抗菌药物的耐药率,耐药率(%),万
2、古霉素,替考 拉宁,利福平,苯唑 西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大 霉素,克林 霉素,红霉素,2018/9/19,Dr.HU Bijie,5,7613株鲍曼不动杆菌对常用 抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,2018/9/19,Dr.HU Bijie,6,13720株铜绿假单胞菌对常用 抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,2018/9/19,Dr.HU Bijie,7,医院感染中MRSA的检出率: 1
3、975 - 1997,Year,Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,MRSA %,2018/9/19,Dr.HU Bijie,8,医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率,*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.,2018/9/19,Dr.HU Bijie,9,MRSA超级细菌？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年
4、预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA的流行和危害可能超过美国 2008年卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,2018/9/19,Dr.HU Bijie,10,为什么多重耐药菌受到关注？,2018/9/19,Dr.HU Bijie,11,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地
5、使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,2018/9/19,Dr.HU Bijie,12,预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈
6、，感染预防的价值越来越大！,2018/9/19,Dr.HU Bijie,13,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素 (头孢吡肟),碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,2018/9/19,Dr.HU Bijie,14,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,2018/9/19,Dr.HU Bijie,15,对超级细菌M
7、RSA感染 的“零宽容”,主动筛查：快速监测 积极隔离：包括疑似病例的隔离 就地消灭：包括环境消毒,2018/9/19,Dr.HU Bijie,16,卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十
8、七日,2018/9/19,Dr.HU Bijie,17,xx省综合医院评审标准,二级以上医院必须开展细菌耐药性监测： 重点监测VRE（耐万古霉素肠球菌）， MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）， MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球 菌），多重耐药G-杆菌。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,18,如何监测控制多重耐药菌？,2018/9/19,Dr.HU Bijie,19,多重耐药菌的目标性监测和报告,临床科室： 接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。 医
9、院感染突发事件： 短时间发生5例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,20,检验科 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记多重耐药菌监测报告表每天报医院感染管理科。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,21,医院感染管理科 院感专职人员每
10、天到微生物实验室了解 多重耐药菌监测情况； 到科室指导接触隔离工作。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,22,预防和控制多重耐药菌的传播,患者的隔离预防 ： 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。 隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。 当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。 进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后 。,2018/9
11、/19,Dr.HU Bijie,23,如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。 在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。 接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,24,控制医院感染 最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,洗 手,2018/9/19,Dr.HU Bijie,25,WHO关于手卫生的六个指征,接触病人前后 摘除手套后 进行侵入性操作前 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 从病人脏的身体部位到干净
12、的身体部位 直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后,2018/9/19,Dr.HU Bijie,26,洗手的优点,清除手部污秽的唯一方法 花费少 普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺激少,2018/9/19,Dr.HU Bijie,27,洗手缺点,人员依从性差 手皮肤刺激 比酒精擦手效果差 花费时间长 需要肥皂、水和毛巾干燥 其他问题如滴水等 维护: 洗, 干燥, 反覆装瓶,2018/9/19,Dr.HU Bijie,28,洗手的依从性研究,“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手”：研究发现依从性 40% “在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套”：观察研究结果 依从性达
13、到80-90%,2018/9/19,Dr.HU Bijie,29,在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。 预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。 离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,30,消毒措施,非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须用500mg/l有效氯溶液消毒。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,31,进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器 必须在检查完成
14、后用75%酒精进行擦拭三遍 消毒。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,32,病房应当使用专用的清洁和消毒用品； 对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和1000mg/l有效氯溶液擦拭消毒。 使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒处理。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,33,感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,34,院感科每天按照检验科填报的多重耐药菌监测报告表到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，
15、并请科室负责人签名。 对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,35,多重耐药菌感染的护理,病情观察： 1.严密观察生命体征的变化 ： 1）体温:应定时测体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑是否出现感染中毒，同时应通知医生，及时处理。体温大于39，应做到4h测量一次，并记录。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,36,2）呼吸：观察呼吸频率。若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能障碍可能。还可
16、以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。 3）脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。 4) 血压：定期测量，动态比较，严重者持续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,37,2、神志观察：轻者神志无改变，重者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。 3、观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状，严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，通知医生，及时处理，准时记录。 4、皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及瘀斑。 5、关节:观察有无
17、肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,38,专科护理,1、保持呼吸道通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓励自行咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。 2、加强机械通气的相关护理。 3、预防隔离措施： 1） 设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边放置快速干手消毒液。 2）仪器设备应专人专用 （1）听诊器、体温计或血压计等一般医疗器械应专人专用。 （2）公用的器械、物品（如轮椅、担架）等应在每次使用后必须进行消毒处理。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,39,3）污物处理：用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废
18、物须放入专用黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。锐利器具用后及时放入专用利器盒内，由专业的环卫公司统一收集，进行无害化处理。 4) 个人防护： （1） 接触必须戴手套，如与患者或其环境有大面积接触，或从事可能污染工作服的操作时，护士须加穿隔离衣，若进行可能产生气溶胶的操作（吸痰、或雾化吸入等)，应戴口罩和护目镜。 （2） 加强洗手：实施护理操作时，须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、操作前后。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,40,（3） 摘掉手套后，从患者的污染部位转到清洁实施操作时，应当用皂液和流动水洗手。（4） 患者专科或外出检查前，应向接收方说明针对该患者实施的隔离措施，并由工作
19、人员陪同。(5) 遵医嘱进行细菌耐药性的监测。（6）患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒。（7）加强抗感染药物临床应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。（8）常见耐药菌感染患者的隔离措施（见下表）：,2018/9/19,Dr.HU Bijie,41,常见耐药菌感染患者的隔离措施,2018/9/19,Dr.HU Bijie,42,一般护理,1、重症监护一般护理。 2、限制患者出病房，同时要限制陪客，减少人员出入，探视者应更衣、换鞋、戴口罩。 3、鼻饲护理：在鼻饲前30min进行有效的吸引，清除口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予抬高床头，两次鼻饲间隔时间大于2小时，以减少误吸的发生。如果出现明显呛咳、呼吸急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引。进食后如有恶心，头应偏向一侧。 4、加强营养摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。 5、药物不良反应的观察：激素的不良反应。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,43,健康教育,1、向患者极其家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。 2、按时、按量服药，严禁滥用抗生素。 3、定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。,2018/9/19,Dr.HU Bijie,44,Thank you!,医院感染的过程监控 比结果监控更重要,
