1、免疫组化在乳腺疾病诊断、鉴别诊断及治疗方面的应用,内容,一，标记物二，诊断、鉴别诊断注：以形态学为基础三，指导治疗及预后评估,主要应用,导管内增生性病变的鉴别诊断 良恶性的鉴别 区分导管源性或小叶性源性肿瘤 评估有否间质浸润 乳腺癌基因分型 选择治疗方案,乳腺5种细胞免疫表型,Boecker等提出,乳腺导管和小叶的细胞有5种:,定向干细胞,腺前体细胞,腺终端细胞,肌上皮前体细胞,肌上皮终端细胞,乳腺5种细胞免疫表型,乳腺定向干细胞: 仅表达CK5或CK5/6,具多向分化潜能， 存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。腺前体或腺中间细胞(glandular precursor or interme
2、diate cell) 表达CK5/6,也表达CK8/18/19、CK34E12, 存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。腺终端细胞( glandular end cell) 表达CK8/18/19 存在于正常乳腺和各种增生性病变及90%的乳腺癌中。,乳腺5种细胞免疫表型,肌上皮前体或中间细胞(myoepithelial precursor or inter-mediate cell) 表达CK5/6,也表达SMA, 存在于正常乳腺及所有导管内增生性病变中。 肌上皮终端细胞(myoepithelial end cell，MEC) 表达SMA (或其他肌上皮标记) MEC存在于正常乳腺终末导管和
3、增生性病变的外层或近基底侧。 不见于乳腺微腺腺病和浸润性癌。,1，乳腺导管内增生性病变 ( intraductal proliferative lesions, IDPL ),乳腺增生性病变是TDLU成分的增生, 其形态学、免疫表型、生物学行为表现多样, 但均与乳腺定向干细胞(committed stem cell)增生、分化和转分化密切相关。TDLU(终末导管小叶单位, terminal duct lobular unit),1，乳腺导管内增生性病变,导管内增生性病变分类,1，乳腺导管内增生性病变,此类病变诊断困难，重复性差，主观性明显。 但此类病变发生浸润癌相对危险度差异很大、临床处理不一
4、，所以正确诊断必要。 免疫学特性:到目前为止还没有能够将UDH、FEA 、ADH、DCIS明确区分的标记物。 部分免疫学标记物有助于鉴别诊断。,1，乳腺导管内增生性病变,导管内增生性病变进展为浸润性癌的风险: UDH：参照人群的1.5倍, ADH：参照人群的45倍, DCIS: 参照人群的810倍。 FEA: 临床随访资料有限,发展为浸润性癌的可能性极低, 仅为0%4%,因此将其视为癌前病变还需要大量的临床随访资料来证实。 活检诊断为ADH后，3.7%22%的女性进展为浸润性癌,细胞角蛋白 CK,细胞角蛋白在正常乳腺和病变的表达 CK的表达在某种程度上反映细胞的分化。因此恶变上皮细胞的CK的表
5、达谱与正常组织有较大差异, 具鉴别良恶性的可能。 上皮细胞表达35H11和CK19。 肌上皮细胞可表达CK5、CK14和CK17。 正常乳腺导管34E12染色强于肌上皮细胞、强于腺上皮细胞。,1，乳腺导管内增生性病变 细胞角蛋白34E12,34E12 在良性病变和癌中表达的阳性细胞百分数、表达强度、表达部位均不同。 良性病变：主要表现为完整的细胞膜强阳性,细胞质亦阳性； 考虑良性病变：大部分上皮细胞表达34E12, 且为细胞膜强阳性时。 提示癌的可能性大：34E12表达为1+（约5%25%的上皮细胞阳性）。 高度提示为癌：上皮细胞34E12表达缺失时。 癌阳性阳性表达形式：以细胞质内阳性颗粒为
6、主,较少见完整的细胞膜阳性, 且细胞质阳性的强度也多较良性病变弱。 癌与正常表达的差别反应出癌细胞黏合性差,利于肿瘤细胞的浸润。,1，乳腺导管内增生性病变 细胞角蛋白34E12,34E12表达在UDH与ADH、DCIS不同： UDH: 90% -100% 明显表达 DCIS: 大部分为阴性, 少数细胞可出现阳性 ADH:与导管原位癌类似 34E12不能区别非典型增生与导管内癌。 34E12有助于区别旺炽型导管增生和导管原位癌。,1，乳腺导管内增生性病变 细胞角蛋白34E12,分化好的导管内癌(如筛孔型,实性型和乳头型)：34E12基本上为阴性,少数为少量散在细胞的弱阳性。 粉刺型：34E12可
7、阳性。但粉刺型导管内癌常规诊断不困难,因此,34E12在粉刺型导管内癌中的阳性,并不影响其鉴别诊断的意义。,1，乳腺导管内增生性病变 CK5/6,CK5/6：一种基底细胞型细胞角蛋白。 表达: 乳腺定向干细胞腺中间细胞、肌上皮中间细胞。 不表达：腺上皮终端细胞肌上皮终端细胞。,1，乳腺导管内增生性病变 CK5/6,CK5/6 表达形式与34E12 相似 导管普通增生:88%-100% 强阳性 非典型增生:80%-92% 表达明显减少。 导管原位癌:96%-100% 表达明显减少. 在导管原位癌中CK5/6 表达明显低于34E12, 因此在鉴别诊断中更有优势，CK5/6的阳性染色更支持UDH。,
8、1，乳腺导管内增生性病变 CK5/6,正常：CK5/6阳性细胞在基底层及副基底层（干细胞） 良性增生性病变：总存在CK5/6亚群。基底层细胞（肌上皮细胞） UDH：CK5/6阳性表达率最高，多量表达腺腔部分细胞（中间型腺上皮细胞）由异质性细胞群组成，CK5/6、34E12呈马赛克分布（异质性分布） ADH： CK5/6阳性细胞明显减少。 DCIS：CK5/6阳性细胞基本消失。腺腔内CK5/6完全阴性。细胞均为分化成熟的终末细胞（同源性细胞组成）。重度不典型增生 鉴别 如CK5/6阳性细胞完全消失，则提示为DCISDCISCK5/6较34E12特异性高。,1，乳腺导管内增生性病变 34E12与C
9、K5/6,支持UDH:CK5/6(+)、CK34E12(+), 支持ADH/DCIS:CK5/6(-)、CK34E12(-), 提示ADH/DCISCK5/6(-)、CK34E12(+),1，乳腺导管内增生性病变,平坦型上皮不典型性：资料较少大部分FEA ：CK19(+)、E-cadherin (+)、 ER(+)、PR(+)。CK5/6(-)、CK14(-)、p53(-)、Her-2(-)不同于UDH.类似于ADH 和低级别DCIS。,1，乳腺导管内增生性病变 34E12与CK5/6,附：34E12和CK5/6在小叶叶肿瘤中的表达34E12：80%-100%小叶原位癌的明显表达, 阳性物质常
10、常位于核周; CK5/6：绝大部分小叶原位癌和非典型小叶增生为阴性.,1，乳腺导管内增生性病变 34E12与CK5/6,LCIS:小叶原位癌 2006,Vol. 13, No. 1,1，乳腺导管内增生性病变 34E12和CK5/6,注意问题 对UDH：CK5/6较34E12 的表达似更 “特异”, 但 “假阴性”高于34E12,二者联用更有利于UDH与ADH/DCIS的鉴别。 高分子质量角蛋白单独表达缺乏时不能作为诊断非典型增生或恶性的依据。需结合形态。因为虽然不典型增生与导管原位癌为低表达，但有时正常上皮和少数普通的导管增生也可出现阴性。 阳性的免疫组化结果也不一定表示良性病变。 少数导管原
11、位癌可出现阳性。 小叶原位癌较强表达34E12。,2，导管原位癌和小叶原位癌的鉴别 细胞黏附分子E-cadherin,导管原位癌和小叶原位癌的治疗方案不同，鉴别二者很重要正常乳腺组织：E-cadherin在腺上皮呈细胞膜强阳性, 肌上皮细胞呈颗粒状的膜阳性。导管原位癌：E-cadherin 几乎在所有的癌细胞上呈线状膜染色。 小叶原位癌：E-cadherin几乎总是癌细胞膜阴性。碰撞性肿瘤：一小部分没有明确形态特征的原位癌, 肿瘤细胞E-cadherin 既有阳性也有阴性, 表现介于导管原位癌和小叶原位癌之间的, 可称之为具有导管和小叶联合特征的原位癌。,2，导管原位癌和小叶原位癌的鉴别 E-
12、cadherin + 34E12,少数病例两者均（+）or 均（-）,3，大囊肿病液体蛋白15(gross cystic disease fluid protein 15, GCDFP15),乳腺囊肿液中的组成蛋白 正常组织表达：在具有大汗腺特征的细胞中表达，包括大汗腺、泌乳腺、耵聍腺和涎腺。 正常乳腺组织：表达率较高, 但多数表达的小叶单位并没有明显大汗腺分化的形态学特征, 也不处于泌乳期状态, 提示是在蛋白质水平上与大汗腺有相同之处。 肿瘤细胞表达：乳腺、皮肤附属器和涎腺发生的导管癌、皮肤和外阴等部位的Paget病。,3，大囊肿病液体蛋白15(GCDFP15),导管原位癌和浸润性乳腺癌的各
13、种亚型都可表达,显示乳腺癌在功能和成分上都可出现大汗腺的分化（虽然形态上未必表现出大汗腺化生）。 导管原位癌：表达率高达80%，低级别和高级别之间没有显著差异。 浸润性导管癌：表达率较低，低于导管内癌，约24%-50%。 浸润性小叶癌：表达率较高，约(76.5%),可作为小叶癌重要的鉴别诊断抗体（与淋巴瘤、肉瘤和低分化差癌等鉴别）。,CK5/6,GCDFP15,E-cadherin,CK5/6,34E12,CK5/6,E-cadherin,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,鉴别良恶性上皮性病变 识别肌上皮细胞判断浸润与否 肌上皮细胞的存在： 乳腺良性增生性病变：几乎均存在，(微腺性腺病除外
14、)。 导管内增生性病变：UDH、ADH、DCIS 小叶性肿瘤 可见肌上皮细胞的癌：腺肌上皮- 肌上皮细胞癌、腺样囊性癌、化生性癌和某些浸润性导管癌等。 缺失：绝大多数乳腺癌。,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,乳腺良性硬化性病变的肌上皮细胞与正常导管和小叶的肌上皮细胞，二者免疫表型不同。 与正常相比，良性病变的肌上皮细胞在部分病人出现CK5/6、平滑肌肌球蛋白重链、CD10、P63表达减少。但SMA、p75表达未见减少。,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,乳腺导管内乳头状肿瘤 伴导管上皮高度增生的乳头状瘤：乳头内肌上皮细胞 ( + ) 不典型乳头状瘤/起源于导管内乳头状瘤的导管内癌：乳
15、头内肌上皮细胞 (-)或少量 导管内(囊内) 乳头状癌 乳头内肌上皮细胞 (-) 实性乳头状癌(限于导管内)实性巢内肌上皮细胞一般为 （-） 注：肌上皮指肿瘤性乳头的肌上皮, 不包括导管壁肌上皮。一般认为导管壁肌上皮不能用于评价乳头状肿瘤的性质。无论乳头肌上皮存在或缺乏, 导管壁肌上皮总是存在。诊断病理学杂志2008，VOL15NO4,257,肌上皮细胞标记物,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,注意问题： 为避免假阳性或假阴性,一般宜选用两种以上标记物,最好是胞质阳性+核 或核/质+胞膜阳性者各1种, 注意辨别肌上皮细胞真缺乏or假缺乏 支持肌上皮细胞真缺乏: 中大肿瘤细胞巢或多个肿瘤细胞
16、巢周围未检测到肌上皮细胞; 2种不同的肌上皮细胞标记物都无表达。 注意排除少数有肌上皮分化的特殊类型乳腺癌。 微腺性腺病腺体周围没有肌上皮细胞, 仅有基底膜围绕,与浸润性癌鉴别时肌上皮标记物没有帮助。,4，识别肌上皮细胞在鉴别诊断中的作用,注意问题： 有无肌上皮细胞可有助于判断是否存在浸润但不能作为鉴别的绝对标准。即IHC显示肿瘤周围没有肌上皮层时仅是支持间质浸润，而不是完全确定。 因为 部分导管内癌的肌上皮细胞不完整或缺失。 原位癌和浸润癌的区别主要在于是否穿破基膜,而不是有无肌上皮细胞。,5，指导治疗与预后评估,5，指导治疗与预后评估 （1)乳腺癌基因分型,乳腺癌是一类高度异质性的肿瘤,
17、不同病人在以下方面存在明显的个体差异：分子免疫表型病理组织形态生物学行为治疗的反应 这种差异被认为是由乳腺癌关键基因的异常表达所致 此为基因分型的分子生物学基础。,（1)乳腺癌基因分型 Perou 和Sorlie 2000-2003年,5，指导治疗与预后评估 （1)乳腺癌基因分型,基底细胞样乳腺癌 占所有乳腺癌的15%左右，多见于年轻人 Basal like 型可能来源于最原始的乳腺癌干细胞 诊断标准不完全一致。 一般标准：ER、PR 及HER2 阴性，而CK5/6和(或)EGFR（Her-1）阳性者。 常用标准：ER及Her-2 二联阴性、一种基底细胞型细胞角蛋白阳性(CK5、CK5/6、C
18、K14 或CK17). 特征：表达一群乳腺上皮基底细胞常表达的基因，包括CK5/6、CK14、CK17，p53高表达，超过60%患者表达EGFR。,5，指导治疗与预后评估 （1)乳腺癌基因分型,三阴性乳腺癌 三阴性乳腺癌(Triple negative breast cancer,TNBC)：雌激素受体(ER)孕激素受体(PR) 均为阴性的乳腺癌Her-2 伴P53突变，Her-1高表达。 三阴性乳腺癌占所有乳腺癌的15%左右。 组织学特征：多为导管癌,组织学分级多为级。 临床特点：复发早,进展快,生存短,因目前尚无针对性的治疗而引起关注。 治疗：缺乏有效的内分泌治疗和靶向治疗，化疗显得重要。
19、,5，指导治疗与预后评估 （1)乳腺癌基因分型,基底细胞样乳腺癌与三阴性乳腺癌 二者的生物学特征有许多相似之处，二者有重叠性。 部分学者认为是同一类型或被交叉使用。 部分学者认为是二个不同的概念，属于乳腺的二个亚型。二个概念不能互换。研究显示约20的三阴性乳腺癌不表达基底细胞标志物超过7的基底细胞样乳腺癌不是三阴性的。,5，指导治疗与预后评估 (2) Her-1,表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF) 正常表达的EGF信号系统控制着细胞的增殖、生长、分裂、分化.生长因子受体(GFR)： 根据GFR 的结构和功能,可以将其分为4种类型：HER1 (表皮生长因子受体
20、, EGFR或C-erbB-1)HER2 (C-erbB-2)、HER3 (C-erbB-3)HER4 (C-erbB-4) EGFR和C-erbB-2 蛋白质在酪氨酸激酶区域有82%的同源性。,5，指导治疗与预后评估 (2)Her-1,表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR) 原癌基因C-erbB1的表达产物，结构可分为: 与特异性配体结合的细胞外部分; 穿过细胞膜的部分 具有酪氨酸激酶活性的细胞质部分。 与多条信号传导通路有关。如：Ras/Raf/MEK/ERK信号通路、 PI3K/Akt信号通路等。 EGFR与肿瘤细胞的增殖、血管生
21、成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡的抑制有关。 EGFR 在多种恶性肿瘤中呈高表达, 如: 非小细胞肺癌、头颈癌、胃癌、食道癌、结直癌、乳腺癌、膀胱癌等。 EGFR 的过度表达使肿瘤病人的生存期缩短、化疗不敏感. 与EGFR及其信号传导通路有关的靶向治疗受到关注。,5，指导治疗与预后评估 (2)Her-1,研究显示： EGFR 在乳腺癌表达率显著高于良性增生性病变, EGFR在乳腺癌中的阳性表达率随病理分级的增高而增加, 乳腺癌组织EGFR表达率与ER阴性、PR阴性相关, 说明EGFR 过度表达的乳腺癌其发生、发展可能不依赖女性性激素, 内分泌治疗疗效差、预后不佳; 而EGFR 的表达与c-erbB
22、-2 表达无明显相关性，提示EGFR 可能是一个独立于c-erbB-2 的因素。,5，指导治疗与预后评估 (2)Her-1,三阴性乳腺癌缺乏ER和HER-2的表达，但Her-1过度表达是三阴性乳腺癌特征之一，可达54%甚至达60%。 EGFR的单克隆抗体及酪氨酸激酶抑制药的开发成为研究热点。 据报道：针对此靶点的药物如西妥昔单抗与化疗联合（紫杉类或铂类）可以提高疗效。耐受性也好。,5，指导治疗与预后评估 (2)Her-1,靶向治疗 Lapatinib（拉帕替尼） 是针对HER-1/HER-2酪氨酸激酶抑制剂,能有效抑制HER-1/HER-2酪氨酸激酶活性。 继曲妥珠单抗(赫赛汀)后的第2个乳腺
23、癌分子靶向新药。 拉帕替尼可用于既往接受过包括蒽环类,紫杉醇,曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗的晚期或转移性乳腺癌.即上述药物治疗失败的晚期乳腺癌。 临床试验显示对过度表达Her2的复发或顽固性炎症性乳癌有效， 可通过血脑屏障，对乳癌脑转移有效。 目前依据Her-2表达情况应用,5，指导治疗与预后评估 (2)Her-1,靶向治疗 吉非替尼(Gefitinib)：EGFR 酪氨酸激酶抑制剂, 有明显的体内外抗肿瘤作用。厄洛替尼：EGFR 酪氨酸激酶抑制剂, 单药治疗乳腺癌或联合用药靶向治疗时疗效欠佳，对炎性乳腺癌有较。西妥昔单抗：一种单克隆抗体, 特异性作用于EGFR 胞外区, 阻断内源性配体介导的EG
24、FR 信号传导通路, 研究证实西妥昔单抗联合化疗或放疗时具有协同作用。,5，指导治疗与预后评估 (2)Her-1,靶向治疗问题： EGFR在乳腺癌的检测方法与标准未定,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,HER-2/neu/c-erbB-2基因 具有酪氨酸激酶活性的跨膜糖蛋白 人类表皮生长因子受体( human epidermal growth factor receptor , EGFR)家族的第2个成员(HER-2) 作用：在细胞信号传导中发挥重要作用, 是细胞增殖、分化、移动和存活的重要调节因子。 正常组织表达：多种正常组织如乳腺、胃肠道、呼吸道和泌尿生殖道上皮中呈低表达。 肿瘤组
25、织表达：其扩增和过表达见于多种肿瘤组织, 包括乳腺癌、卵巢癌、结肠癌、肺癌、胃癌、前列腺癌和宫颈癌等,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,HER-2/neu/c-erbB-2基因 原癌基因 定位于17号染色体长臂的2区1带(17q21), 编码分子量为185kD的跨膜糖蛋白，包括信号肽、胞外区、胞浆区和跨膜区。 与乳腺癌的发生、发展及预后密切相关 随着其单抗（赫赛汀Herceptin，曲妥珠单抗）治疗临床试验的成功，对HER2 基因的检测至关重要，已成为病理工作的一部分。,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,HER-2/neu/c-erbB-2基因 正常乳腺上皮和普通性导管增生(U
26、DH)均无Her-2基因扩增和蛋白过表达 不典型导管增生(ADH)及导管原位癌(DCIS)有不同比例的Her-2基因扩增和蛋白过表达,ADH的阳性率为53%, DCIS则甚至可高达50%-95.5%。 20%-30%浸润性乳腺癌（尤其是浸润性导管癌）中可检测到基因的扩增和/或HER-2 蛋白的过表达.,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,HER-2/neu/c-erbB-2基因 Her-2状态在乳腺癌进展过程中是稳定的 多数研究显示：淋巴结转移癌与其原发癌间的c-erbB-2扩增无差别。 当转移癌的Her-2状态有改变时，更多见于丢失 用Herceptin治疗前，应对转移癌的Her-2状
27、态进行重新检测 化疗基本不改变Her-2状态Cancer 2005,103:1763-9,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测的临床意义 1，预后评估 Her-2基因扩增者,患者无瘤生存期及总生存期短并与淋巴结转移、肿瘤高增殖活性等相关。 2，选择治疗方案 靶向治疗 :单克隆抗体 化疗 Her-2水平可预测化疗反应性， HER-2+/ER-和基底样乳腺癌对含蒽环类新辅助化疗有效率较luminal乳腺癌高. HER-2+和基底样乳腺癌对紫杉类和蒽环类联合方案的敏感性高于Luminal型和normal-like乳腺癌。 每个乳腺癌患者均应进行Her-
28、2检测,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗 新辅助化疗 新辅助化疗( neoadjuvant chemotherapy, NAC)亦称术前化疗(preoperative chemotherapy) 、诱导化疗(induced chemotherapy) 起始化疗(initial chemotherapy, primary chemotherapy)。 主要是含蒽环类和(或)紫杉类的23联方案。,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗 新辅助化疗的理论基础： Gunduz等和Goldie等
29、提出的两个假说为重要的理论基础。 Gunduz等在动物实验中发现：远处微小转移灶肿瘤细胞增殖加速耐药细胞增多。 Goldie等认为,微小转移灶的肿瘤细胞大部分为药物敏感性细胞。既可早期控制原发灶 因此,术前早期进行全身化疗(即NAC) 又可抑制微小转移灶还可抑制耐药细胞的产生,切除原发灶后,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗 乳腺癌在手术前多数细胞并不处于快速增长状态, 术后的伤口愈合促使机体释放大量表皮生长因子, 激活残留癌细胞, 使HER-2 过表达的乳腺癌细胞增生, 使有淋巴或远处转移的患者较早出现肿瘤复发。 HER-2 还可上调血
30、管内皮生长因子(VEGF)/血管通透性因子(VPF)表达，促进肿瘤新生血管的生成和破坏屏障增加肿瘤细胞的侵袭力。 据此，部分学者认为新辅助化疗有重要意义 Menard S, Papa SM,Campiglio M, et al. J. Oncogene, 2003, 22 (42):6570- 6578.agliabue E, Agresti R, Ghirelli C, et al. J. Breast Cancer Res Treat, 2001,70(2):155- 156.,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗 新辅助化疗的目的和意
31、义： （1）可在最佳时机有效地攻击全身各处尚未出现加速增殖的转移灶,比术后辅助化疗有更明显的抑癌优势。 （2）可使肿瘤明显缩小,降低临床分期。 （3）提高保乳率。 （4）选择敏感化疗方案 NAC以未切除的肿瘤为药物疗效的观察指标,可观察化疗前后肿生物学指标的变化,非常直观地了解肿瘤对化疗药物和方案是否敏感。是可靠、难得的个体化体内药敏实验模型。 （5）提高病理完全缓解率和改善生存率。病理完全缓解率(pathological complete remission,pCR)是指乳腺肿瘤和淋巴结的病变完全消失。NAC可使一部分乳腺癌患者获得pCR. 乳腺癌新辅助化疗的现状和展望 王少华 医学研究生学
32、报 2008，Vol. 21 No. 9,附：乳腺癌常用化疗方案,CMF方案：常用环磷酰胺（CTX）+甲氨喋呤（MTX）+ 5-氟脲嘧啶（5-FU） CAF方案: 常用环磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+5氟脲嘧啶（5Fu）FEC方案(氟尿嘧啶+表阿霉素+环磷酰胺)、FAC方案(氟尿嘧啶+阿霉素+环磷酰胺)、AC-TH（多柔比星+环磷酰胺 序贯多西他赛+赫赛汀）TCH（多西他赛+卡铂+赫赛汀）,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与靶向治疗曲妥珠单抗（赫赛汀，Herceptin）是以HER-2 受体为乳腺癌特异性治疗靶向而研制出的第一个一种人源
33、化抗HER-2 单克隆抗体 近年来多种不同种类的靶向单克隆抗体相继出现, Herceptin是其中最成功的例子。 1998年被美国FDA 批准用于乳腺癌的临床治疗。,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与靶向治疗 帕妥珠单克隆抗体：第二个用于Her-2 依赖性肿瘤治疗的抗体. 曲妥珠单抗只对Her-2 过度表达的乳腺癌患者有效, 帕妥珠单抗则对Her-2 低表达的乳腺癌患者有效。 据报道：二者联用抗肿瘤活性提高。,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与靶向治疗 准确HER-2 基因状态检测的必要性临
34、床确定否应用Herceptin的必要条件指导化疗药物的选择判断患者的预后准确检测：病人得以相应治疗，Her-2扩增患者可获得与Her-2阴性患者相近的生存期 假阳性：增添不必要的治疗，病人机体、经济双重损失 假阴性：病人失去潜在的有效治疗，接受不适宜的治疗，预后更差。,5，指导治疗与预后评估,单药治疗有效率不高 价格昂贵制定最合适的方案：化疗+靶向治疗达到协同或叠加的作用。,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测 IHC是检测c-erbB-2蛋白水平最为常用的一种方法。 可用于冷冻或石蜡切片 重复性好 操作简单, 价格便宜, 耗时短, 只需普
35、通光学显微镜, 在实际工作中易于普及。,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测 粗针穿刺标本： 研究显示：穿刺标本可能比手术标本更适合IHC检测 原因：固定及时、固定浸透充分、固定时间一般充足（标本小） 问题：IHC的边缘效应组织挤压病变的代表性（肿瘤异质性），与术后病理的符合率约为94%中华病理学杂志 2009，38（12）862-863,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断 IHC检测标准化过程： 1999美国FDA批准的HercepTest评分系统 2006年我国发表了乳腺癌
36、HER-2检测指南。 2007年美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国病理学医师学院（CAP）联合发表了乳腺癌HER-2检测指南。 2009年我国提出乳腺癌HER-2检测指南2009版（乳腺癌HER-2检测指南2009版编写组）推荐IHC与FISH或CISH结合Semin Oncol 1999,26(4)71-77 中华病理学杂志 2006，35（10）631-633J Clin Oncol,2007,25(1):118-145 中华病理学杂志 2009，38（12）836-840,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断 美国FDA批准的
37、HercepTest评分系统(1999)0: 完全没有着色或10%肿瘤细胞有细胞膜着色 1+:10%的肿瘤细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色， 染色间断分布, 未环绕胞膜。 2+: 10%的肿瘤细胞呈现弱至中度完整的细胞膜着色，染色连续, 环绕整个胞膜。 3+: 10%的肿瘤细胞呈现强的、完整的细胞膜着色.染色连续, 环绕整个胞膜。0、1+为阴性，2+为弱阳性; 3+为强阳性。阳性信号定位于细胞膜。,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断,乳腺癌HER-2检测指南2009版（ASCO/CAP建议评分系统）无着色任何比例的浸润癌细胞呈现微弱、不完整的细胞膜着色 10%的浸润癌细胞
38、呈现弱至中度完整但不均匀的细胞膜棕黄着色。或30%的浸润癌细胞呈现强且完整的细胞膜棕褐色30%的浸润癌细胞呈现强的、完整的细胞膜棕褐色. 0、1+：阴性;2+：临界值（不确定）; 3+:阳性。主要改动部分： 肿瘤细胞浸润癌细胞 10% 30% 增添了着色强度 着色棕黄 棕褐 2010乳腺癌临床实践指南,0,1+,2+,3+,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断 结果判读注意事项： 1，先在10X物镜下进行判读非常重要 2，注意细胞膜完全着色的癌细胞比例及着色强度 3，胞质着色应忽略不计 4，只评定浸润癌的着色情况（原位癌常为阳性，意
39、义不明） 5，正常乳腺上皮不应着色。 6，建议使用国际公认的ASCO/CAP指南推荐的评分系统 中华病理学杂志 2009，38（12）836-840,5，指导治疗与预后评估 (3)Her-2,乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断 含义： 0、1+ 为阴性, 一般无基因扩增, 被认为是正常表达, 对曲妥珠单抗治疗反应有限，一般无效; 3+ 为过表达, 一般存在基因扩增, 二者符合率达95%,有预后及预测意义; 3+存在假阳性, 也应做FISH。 2+ 为界于两者之间, 基因扩增的情况有待确定。,天津医科大学附属肿瘤医院乳腺病理研究室免疫组化检测报告单 送检单位： 送检医师：
40、送检组织： 检测编号：,主要参考文献,CK5/6 在乳腺导管内增生性病变中的表达及意义陈定宝, 沈丹华, 虞有智, 王颖, 宋秋静, 阚秀诊断病理学杂志2008,Vol. 15, No. 5 乳腺导管内增生性病变的病理学特点及其与浸润性癌的关系李 兰,杨红鹰诊断病理学杂志2008 ,Vol . 15 ,No. 1 诊断病理学杂志2006；13 （1）：8-12 诊断病理学杂志2005 12 （1）21 乳腺小叶内瘤及导管上皮的增生性病变 付丽 中华病理学杂志 2006，Vol 35,NO1，4. 细胞角蛋白34E12 在鉴别乳腺良、恶性病变中的意义 狄方 王念黎 中华病理学杂志 2004，Vo
41、l 33,NO1,31.乳腺导管上皮内瘤变 张景丽，步宏，张红英等，中华病理学杂志 2004，Vol 33,NO2,176 关于乳腺普通性增生、不典型增生和原位癌相互关系及鉴别诊断的探讨 中华病理学杂志 2004，Vol 33,NO4,312 阚秀，沈丹华，史斌等,主要参考文献,BoeckerW,Moll R,Dervan P, et al. Usual ductal hyperp lasia of the breast is a committed stem (p rogenitor) cell lesion distinct from a typical ductal hyperp las
42、ia and ductal carcinoma in situ J. J Pathol, 2002, 198 (4) : 458-467. BoeckerW,Buerger H, Schimitz K, et al. Ductal epithelial proliferations of the breast: a biological continuum? Comparative genomic hybridization and high2moleular2weight cytokeratin exp ression patternsJ. J Pathol,2001,195(4): 415
43、-421.,主要参考文献,吴 强 临床与实验病理学杂志 2005 ，21( 1) Xu R, et a l. J. Mod Patho,l 2002, 15 ( 2): 116- 24. Latta EK, et a l. J. Mod Patho,l 2002, 15 ( 12): 1318- 25. Slamon DJ, et al. Science, 1987, 235 ( 4785): 177- 82. 中华病理学杂志 2009，35（10）631-633 中华病理学杂志 2009，38（12）836-840 中华病理学杂志 2009，38（12）862-863 细胞角蛋白在乳腺导管内增生性病变鉴别诊断中的应用 张景丽，张红英，魏兵等。中华病理学杂志 2004，Vol 33，NO4，316。 乳腺导管内增生性病变的免疫表型分析 朱鸿 等 中国肿瘤临床与康复 2007,Vol 14,No.6,谢谢！,
