1、支气管哮喘 的 诊断与治疗,新疆维吾尔自治区医院 儿科 王晓雯,概述,支气管哮喘是儿童时期最常见的呼吸道慢性疾病之一2000年调查我国014岁城市儿童的患病率为0.5%3.4%,哮喘名人知多少？,邓丽君 19531995 因哮喘急性发作 病逝泰国,由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,哮喘名人知多少？,哮喘是一常见多发病，患哮喘不是一件令人害羞的事，许多名人都患有哮喘 只要规范地治疗和管理哮喘，哮喘患者可以与正常人一样地生活,美国跳水名将洛加尼斯,美国田径全能乔伊娜,定义,支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等)和细胞
2、组分共同参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。,二、发病情况（1）,最常见的慢性肺部疾病，全球1.5亿患者； 1979年国际儿童哮喘及过敏性疾病研究（ISAAC)通过对 58个国家463801名13-14儿童调查：不同地区哮喘患病差 异10-30倍。患病率最高 英国、澳大利亚、新西兰、 伊朗；其 次 北美洲、中美洲等国家；最 低 印度尼西亚、希腊、中国、印度、东欧,二、发病情况（5）,自然过程1岁前发病 30%4-5岁 40
3、-50%10-20岁 95%症状消失。,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,哮喘时的气道形态学改变,气道平滑肌,五、哮喘的病理生理（1）,五、哮喘病理生理学(2),Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,五、哮喘的病理生理（3） 哮喘炎症发展过程,
4、症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落、 受损,炎症、水肿,粘液、血浆渗出,哮喘病人的气道,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基 础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘是一种炎症性疾病,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主抗生素抗
5、感染治疗为主,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致 的各种症状,Global Initiative for Asthma,三、诊断（1）,婴幼儿哮喘1、年龄3岁，喘息发作3次；2、发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；3、具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4、父母有哮喘病或其他过敏史；5、除外其他引起喘息的疾病。,三、诊断（2）,凡具有1、2、5、条即可诊断为哮喘。如喘息发作2次，并具有2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（3岁）。如同时具有第3和或第4条时，可考虑给予哮喘诊断性治疗。,三、诊断（3）,3岁以上儿童哮喘的诊断标准1、年龄3岁，喘息反复发作或追朔与某种变
6、应原或某种刺激因素有关；2、发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音；3、支气管扩张剂有明显的疗效；4、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。,诊断,(1) 反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关 (2) 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长 (3) 支气管舒张剂有显著疗效 (4) 除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽 (5) 对于症状不典型的患儿,同时在肺部闻及哮鸣音者,可酌情采用任1项支气管舒张试验协助诊断,若阳性可诊断为哮喘:,支气管舒张试验,速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入 以0 1%肾
7、上腺素0.01/皮下注射(最大不超过0.3/次) 在进行以上任何1种试验后的1530内,如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性 5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速()或第1秒用力呼气容积(1),治疗后上升15%者为阳性 如果肺部未闻及哮鸣音,且175%者,可做支气管激发试验,若阳性可诊断为哮喘,诊断依据(一),典型的临床表现 喘鸣呼气相出现高调HI-HI声 有以下病史夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘） 症状常在夜间出现，病人被唤醒。 平喘药物治疗有效 除外其它疾病引起的喘息,诊断依据(二),症状常因以下情况加剧 上呼吸道病毒感染 屋尘螨 动物毛【包括羽
8、毛】 运动 花粉 气候变化 情绪变化【大笑，大哭】 化学气体,婴幼儿中应注意以下情况,一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽,或在呼吸道感染时伴有喘息,经常被误诊为支气管炎、喘息性支气管炎或肺炎,因此应用抗生素或镇咳药物治疗无效,此时给予抗哮喘药物治疗是有效的,具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道,持续10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转,则应考虑哮喘目前婴幼儿喘息常分为两种类型: 有特应性体质(如湿疹),其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。 无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常在学龄前期消
9、失,婴幼儿中应注意以下情况,目前婴幼儿喘息常分为两种类型: 有特应性体质(如湿疹),其喘息症状常持续整个儿童期直至成人。 无特应性体质及特应性家族史,反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关,喘息症状通常在学龄前期消失 80%以上哮喘开始于3岁前,早期干预是有必要的,婴幼儿中应注意以下情况,在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中,应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可具有喘息、气促或胸闷的疾病,咳嗽变异型哮喘,(1)持续咳嗽1月,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少,临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效 (2)支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽
10、发作缓解(基本诊断条件) (3)有个人或家族过敏史、家族哮喘病史,过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断 (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽,辅助诊断方法,肺功能测定 支气管扩张剂试验 支气管激发试验 胸片X线和CT (用于鉴别诊断和发现有无并发症 ),哮喘病情严重程度评估,患儿病情严重程度评估 规范化治疗期间患儿病情严重程度评估 哮喘急性发作时病情严重程度评估,哮喘防治全球策略(2006),定义和概论 诊断和分级 哮喘治疗药物 哮喘防治项目 哮喘指南在公共卫生系统中的应用,Revised 2006,这是哮喘吗?,反复发生的喘息 扰人的夜间咳嗽 运动后的咳嗽或喘息 吸入空气传播的过敏物质或污染物后
11、的咳嗽、喘息或胸闷 “达到胸部”的或需要超过10天才能治愈的感冒,哮喘病情严重程度评估,日间症状 夜间症状 PEF四级 连续有症状 频繁 30%三级 每日有症状 1次/周 预计值的60% 中度持续 每日应用b2激动剂 30%二级 =1次/周 2次/月 预计值的80% 轻度持续 但=预计值的80% 间歇发作 发作间歇 无症状， PEF正常,变异率20% 病 人 出 现 任 何 一 个 严 重 度 的 征 象， 就 足 够 将 病 人 归 入 该 一 级 内,哮喘的控制等级,四、哮喘严重程度分级（2）,GINA 2002 哮喘非急性发作期 严重度分级 ( 治疗期间 ）,哮喘治疗的目标,最少的(理想
12、，无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作(加重) 无急诊就医 最少(或无)需用 2激动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率20% (接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA 2002年),哮喘治疗的目标,有效控制急性发作症状,并维持最轻的症状,甚至无症状 防止症状加重或反复 尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平 防止发生不可逆的气流受限 保持正常活动(包括运动)能力 避免药物的不良反应 防止因哮喘死亡,治疗原则,分级或适级治疗 哮喘控制不好升级治疗 早期足量用药 长期用药 阻断气道炎症的发展控制症状、改善肺功能降低气道的反应性联合用药 在低中剂量
13、的激素治疗时联合用药比 单纯增加激素剂量时效果更好,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1: 间歇性发作,避免或控制激发因素,STEP 2: 轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3: 中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4: 严重而持续,控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用 长效支气管扩张剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药 吸入激素 长效支气管扩张剂 口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依
14、从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的症状控制至少三个月后减少治疗药物持续监护,GINA Guidelines 1998,长期规范化治疗方案,。,：,5岁以上儿童哮喘长期管理阶梯治疗方案,严重度分级 每日控制药物 其他治疗选择 级 间歇发作 不需任何药物 级 轻度持续 低剂量ICS 茶碱缓释片或色甘酸钠或白三烯调节剂 级 中度持续 低剂量-中剂量ICS 中剂量ICS加茶碱缓释片或加吸入型长效2激动剂、或中剂量ICS加口服长效 动剂高剂量ICS、或中剂量 ICS加白三烯调节剂 级 重度持续 高剂量ICS加吸入型长效2激动剂，如需要加以下1种或多种治疗1、茶碱缓释片
15、、2、白三烯调节剂、 3、口服长效2激动剂、4、 口服糖皮质激素,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,低剂量ICS,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,低剂量ICS,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,低剂量ICS,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加
16、一种或以上,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,低剂量ICS,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,低剂量ICS,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,按需使用速效b2受体激动剂,按需使用速效b2受体激动剂,增加一种或以上,低剂量ICS,根据控制情况的治疗选择 5岁以上儿童，青少年和成人,中、重度哮喘的治疗,低剂量皮质激素吸入 (400-500g/d),吸入皮质激素加倍,加入吸入长效2激动剂,加入低剂量茶碱,加入抗白三烯
17、药物,未来15年哮喘治疗最佳方案,若不能控制,哮喘治疗方案推荐的使用药物,吸入激素+长效2激动剂,重度持续,中度持续,轻度持续,间歇发作,按需使用短效2激动剂,吸入激素,ICS?,缓解药物,长期预防药物,联合治疗药物在未来哮喘治疗方案中的地位,复方制剂,复方制剂),GINA 2002,未来的GINA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用短效2激动剂,K Rabe Nice 2001,吸入激素,吸入激素,长期控制用药 快速缓解用药,吸入型糖皮质激素 二丙酸倍氯米松(BDP) 布地奈德(BUD) 丙酸氟替卡松(FP) 吸入长效2激动剂 沙美特罗(Salmeterol) 福莫特罗(For
18、moterol) 其他 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素控制药物是指长期每日使用旨在达到并维持持续性哮喘长期控制的药物。 缓解药物是指快速缓解支气管收缩及其伴随的急性症状的药物,（一）控制药物（1）,目的 长期控制和预防哮喘 1、糖皮质激素 是抑制气道黏膜下炎症最有效的药物，并能增加2激动剂的支气管扩张作用，以吸入型糖皮质激素（ICS)为主，早期应用可防止哮喘发展成不可逆性的气道阻塞气道重塑。,（一）控制药物（2）,ICS的制剂（ 1）、丙酸培氯松（必可酮、
19、BDP）定量吸入气 雾剂和碟式吸纳器（干粉剂）（ 2）、布地奈德（BUD)布地奈德气雾剂（普米克气雾剂）布地奈德粉吸入剂（普米克都保）布地奈德混悬夜（普米克令舒）（ 3）、丙酸氟替卡松（辅舒酮气雾剂）（ 4）、舒利迭准纳器 吸入型长效2激动剂（沙美特罗）和吸入型丙酸氟替卡松的混合制剂,（一）控制药物（3）,2、肥大细胞膜稳定剂 可抑制肥大细胞释放组胺及白三烯类过敏介质,能阻止迟发反应和抑制非特异性支气管高反应性。对型变态反应和运动诱发的哮喘有效。 色甘酸钠气雾剂 2mg喷、 5mg喷、2喷次 3-4次天； 色甘酸钠雾化溶液 20mg次 3-4次天。,（一）控制药物（4）,3、白三烯调节剂 可选
20、择性的抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，有效预防和抑制白三烯所致的血管通透性的增加、气道嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的炎性物质的释放，抑制气道高反应性。 扎鲁斯特（安可来） 12岁 20mg BiD12岁 0.5-1mgkg QD-BiD; 孟鲁斯特（顺尔宁） 2-5岁 4mg；6-14岁5mg ； 15岁 10mg; 睡前一次服。,（一）控制药物（5）,4、长效2激动剂 2激动剂能选择性的 作 用于2受体，引起平滑肌舒张，增 加气道黏膜纤毛清除功能及抑制 过敏介质的释放。 2激动剂分以 下四类：,（一）控制药物（6）,吸入型长效2激动剂（LABA)吸入型福莫特罗（
21、奥克斯都保）；吸入型沙美特罗舒利迭中含有； 口服型长效2激动剂班布特罗（帮备） 2-5岁 5mg次、6-12岁 10mg次。,（一）控制药物（7）,5、控释茶碱能防治夜间哮喘发作。茶碱控释片（优喘平） （时尔平）,（二）缓解药物（1）,目的：快速解除哮喘发作时的症状。 1、短效2激动剂（1）、0.5%硫酸沙丁胺醇雾化溶液（万托林溶液）；（2）、沙丁胺醇气雾剂（喘乐宁气雾剂）；（3）、舒喘灵片、特布他林片（博利康尼）；（4）、舒喘灵注射液。,（二）缓解药物（2）,2、抗胆碱药物 能抑制气道平滑肌的毒蕈碱 受体，减低迷走神经胆碱能功使支 气管舒张，也能阻止胆碱能神经兴 奋所致的支气管收缩。 溴化异
22、丙托品气雾剂（爱喘乐） 20ug 喷，1-2喷次，3-4次天。 0.025%溴化异丙托品溶液 2岁 0.5ml（0.125ug）次，2岁 1ml次加生理盐水稀释2-3ml雾化吸入。 该药作用部位以大、中气道为主，2激动剂以小气道为主，故两者合用不仅有协同作用，并 可减少副作用。,（二）缓解药物（3）,3、短效茶碱 氨茶碱； 4、 1：1000肾上腺素注射液； 5、糖皮质激素 适用于哮喘持续状态（1）、 甲基强的松龙 1-2mgkg次，每6- 8小时1次加入10%GS中静滴；（2）、琥珀酸氢化可的松 5-10mgkg次6-8小时1次静滴。,哮喘防治中存在什么误区？,仅在哮喘急性发作时使用缓解药物
23、 哮喘缓解期不使用或间断使用控制药物 滥用抗生素,根据2004版全球哮喘防治创议,在所有哮喘控制治疗单一用药方案中，吸入糖皮质激素是目前最有效的 吸入糖皮质激素： 抵抗气道炎症 减少气道高反应性 控制和预防哮喘症状,糖皮质激素在哮喘治疗的发展史,60年代-口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大 70年代-二丙酸倍氯米松 80年代布地奈德 90年代-氟替卡松：其抗炎活性和安全性得到了显著的提高,吸入治疗方法,4岁以下:采用有活瓣的带面罩的储雾罐()吸入压力定量气雾剂(),或用气流量6/的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力,通过雾化器吸入溶液,不宜用超声雾化46岁:除应用雾
24、化溶液吸入外,可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入,部分患儿可用干粉吸入器6岁以上:可应用涡流式吸入器()、准纳器()及旋转式吸入器()吸入干粉剂,可以雾化吸入的药物,B2受体激动剂(博利康尼溶液，喘乐宁溶液) 抗胆碱药物(爱喘乐) 糖皮质激素（普米克令舒) 祛痰药(沐舒坦) 抗菌素 局麻药,教育和管理,教育内容 什么是哮喘？为什么会患哮喘？哮喘的危害有多大？得了哮喘应怎样防治与管理:-做好日常自我监测,掌握呼气峰速仪的测定方法、记录及判断,学会记录哮喘日记。-了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防。- 哮喘加重的征象、应急措施和急诊指征。,哮喘管理计划的
25、六个部分,教育患者在哮喘管理中与医生建立伙伴关系 通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度 避免和控制哮喘的触发因素 建立长期管理的药物治疗计划 建立管理哮喘发作的方案 提供规律性的随访护理,教育方式,医患(亲属)双方共同制订治疗方案,并可以进行个别咨询指导 通过座谈、交流会、讲座、夏(冬)令营和联谊会等进行集中系统的哮喘教育 通过广播、电视、报刊、科普杂志、书籍、电子网络或多媒体技术等推广哮喘知识,管理目标,让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性,坚持治疗,不轻信虚假广告,不中断治疗,严防乱投医 哮喘患儿及其亲属具有自我控制疾病的能力 保护肺功能,长期管理的内容,以医院专科为基础,建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织 建立哮喘患者档案及长期防治计划,支气管哮喘患儿的管理和教育,家庭环境卫生指导 减少刺激原,清除变态反应原 健康教育 对家长的培训指导 心理护理,谢谢,更好生活,轻松呼吸,
