1、,输尿管镜钬激光碎石术并发症 观察与护理,输尿管结石的治疗正朝着微创的方向 快速发展。钬激光碎石技术是当前最为 理想和有效的一种腔内碎石技术。钬激 光是一种建立在输尿管镜操作基础上的 手术，有一定的风险，钬激光碎石治疗 有效率在8797。,输尿管镜钬激光碎石术需要的技术很高， 操作不慎既容易发生并发症，甚至导致严重 的后果。,1.输尿管穿孔： 是钬激光碎石术常见的并发症。 术中可有突破感，见到管腔外淡黄色脂肪和灰白色网样疏松组织即为穿孔表现 。,造成输尿管穿孔的原因有： 结石合并息肉，使输尿管腔炎性狭窄，视野缩小。 碎石时间过长（30分钟）；术中为保持清晰视野， 水泵长时间压力冲水使输尿管腔扩
2、张，输尿管壁变薄 容易受损，穿孔。,灌注液体的悬挂高度距 患者膀胱平面1m左右,灌注液的压力上限调节： 200-250 mmHg， 流量调节：300-400 ml/min,由于光导纤维前端较硬，操作者经验不足，碎石 中伸缩幅度过大导致输尿管穿孔。 术中手术者加大钬激光能量和频率，容易使结石 上移，为了避免结石上移而用导丝将石块抵于输尿 管粘膜，光纤往往离粘膜很近，操作时术者容易直 接穿透输尿管壁。,输尿管穿孔观察及处理： 术中早期症状为灌注液外渗引起腹胀。 一旦发生并发症立即停止操作，避免穿孔扩大， 插入支架管应超过穿孔处才能起引流作用。 如果支架管无法超越穿孔处较大时应立即手术探 查，避免术
3、后出现尿外渗。 所以钬激光腔内碎石过程中，应减少窥镜的退让 性，且动作轻柔，保持视野清晰，可有效避免穿孔 的发生。术前可采用肾穿刺造瘘术改善肾积水，一 周后再行钬激光碎石术。,病例一：患者刘日芬，44岁，因“左肾铸型结石”于腰硬联 合麻下行左输尿管镜下弹道碎石+钬激光碎石术，碎石手术 时间超过一个小时，灌注量24000ml,患者在手术开始不久诉 左腰部不适，予降低灌注压力及地塞米松5mg静推，术中患 者焦虑不安，主诉双肩疼痛，检查腹部腹胀，报告手术医生 即予速尿40mg静推及20ml注射器行腹腔穿刺出淡黄色液体， 判断为输尿管穿孔造成灌注液外渗 ，在放置双J管作内引流 的情况下 ，行腹腔内引流
4、，术中引流量约2000ml。,2、输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 是输尿管镜手术最严重的并发症之一。 发生原因有： 上尿路梗阻合并感染和其他疾病 各种原因导致输尿管黏膜炎症水肿、脆性增加、弹性下降 输尿管狭窄;发生输尿管镜嵌顿时粗暴处理 使用粗的输尿管镜体;输尿管狭窄强行入出镜;反复多次快 速出入镜 术者经验不足，操作时间长，麻醉不充分，操作不当等。,输尿管撕脱、断裂观察及处理： 术中发现输尿管镜在移动而电视图像无变化，术 中输尿管镜强行通过狭窄段有落空感，此时多半发 生输尿管断裂或全层撕脱。 发生上述并发症应在减少创伤、保留肾脏及功能 的原则上尽量恢复肾脏、输尿管及膀胱的通路，一 般都需行开放手
5、术，术中根据断裂、撕脱的部位、 长度行输尿管端端吻合、输尿管膀胱再植术、游离 肾脏下移吻合、膀胱瓣管输尿管吻合、肠管代输尿 管或自体肾移植等方法。,病例二：患者郑茹，40岁，因左输尿管上段结石 行左输尿管镜下钬激光碎石术，手术开始15分钟 后患者主诉左肾区闷痛，按医嘱予0.9%NS+间苯 三酚注射液80mg静滴，软枕垫高左肾区；手术进 行半小时后患者出现寒战，按压腹部稍有膨胀，即 遵医嘱予地塞米松10mg、速尿20mg静推，之后患 者出现烦躁，腹胀，即行开放手术+输尿管断裂吻合 术。输尿管镜检过程中共用等渗冲洗液约14000ml， 术中引流液约2600ml,术中出血400ml。,这两个病例的手
6、术时间都比较长，手术过程中需要大量的冲洗，有数据表明约78%的病人会发生明显的冲洗液吸收，当冲洗量大于10 L或流速大于200 mL/min时吸收明显； 对于手术时间较长的病人注意监测血流动力学，保持电解质平衡，并降低灌流压力和灌流速度，提醒医生尽量缩短手术时间，有助于预防并发症发生，定位穿刺后注意呼吸节律、频率有无改变，若病人出现胸闷、呼吸急促、患侧肩痛则提示胸膜损伤，提醒医生停止手术，及时处理。,病例关注点,术中病情观察 术中应注意为患者保暖，对患者的呼吸、循环、腹部情况以及进行严密心电监护，尽可能避免冲水过多以及连续长时间高压灌洗。准确记录输液量及冲洗液量，注意观察灌水袋中应有足够的冲洗
7、液，防止空气进入影响视野及走空出现空气栓塞。预防稀释性低钠血症，当患者出现血压增高和心率缓慢，继而血压降低、呼吸困难、发绀、恶心、呕吐、焦虑不安、昏睡等，应考虑出现稀释性低钠血症，一旦发生应及时处理。,3.输尿管管口损伤 输尿管下段结石嵌顿于壁间段致管口水肿使导丝难 以通过，无法上行引导，没有及时调整入境的角度， 操作粗暴等易发生管口损伤，引起视野不清，被迫 改开放手术取石。 术中应耐心寻找管口后再进入导丝，盲目插入导丝 只会增加损伤，同时灌注液压力不要太大，否则会导 致粘膜水肿更明显，寻找管口更加困难。,4.结石术中发生移位寻找不到，或者碎石残留。术后改行体外震波治疗。故大于1cm的输尿管结
8、石应首选钬激光，反之则首选体外震波治疗。同时术中操作也要调整冲洗液的压力，尤其找到结石后减少水压，使患者保持头高臀低位，尽可能防止结石移位。,5.感染 因高压灌注泵连续高压灌洗易造成肾内压增高， 毒素以及灌洗液被开放的静脉窦吸收入血液循环。 此类病人有不同程度的尿路梗阻继发感染，结石 本身也包裹或附着病菌，这些都是诱发感染的高危 因素。 钬激光腔内碎石术后病人出现感染性休克，分析 其原因之一为手术时间过长，以及冲洗液大量的灌 注所致。,综上所述，术前充分全面的检查、对于重度积水和感染病人必要时术前引流、术中提高碎石技巧、术后合理运用抗生素、术中无菌操作是降低此类并发症的关键。,THANK YOU !,
