1、末段直肠癌内括约肌切除保肛术,四川省人民医院 胃肠外科 李平 王波,目前直肠癌的主要手术方式,Dxion手术：适用于距肛门45cm以上的肿瘤； APR手术（Hartmann and Miles）：适用于距肛门45cm以下的肿瘤，均需行结肠造口，这降低了患者术后生活质量 ； 而在Miles手术基础上试图恢复肛门结构及其功能的各种外科技术均不能获得满意疗效 。,内括约肌切除术的应用范围变迁,1971年： Kasai等首先报道了内括约肌切除术（Intersphincteric resection，ISR）在先天性巨结肠中的应用 ； 1994年 ：Schiessel等首次推荐将ISR应用于低位直肠癌的
2、外科治疗。,直肠癌ISR手术的解剖学基础,内外括约肌间是内脏结构和周围的躯体骨骼肌结构融合的胚胎平面，是一少血管区，这构成了ISR的手术入路； 直肠环状肌延伸至肛管形成增厚的内括约肌，其终端位于齿状线下约12cm处； 在内括约肌终端与外括约肌皮下部之间有一肌间沟，直肠指诊在肛缘上约1cm处可扪及此沟，这是ISR手术重要的解剖标志。,直肠癌ISR手术的解剖学基础,直肠癌ISR手术病理生理学基础,肛门节制功能依赖于盆底肌、耻骨直肠肌、肛门内外括约肌及其支配神经的结构和功能的完整；其功能还有赖于直肠感觉、肛管感觉、肛门皮肤感觉和直肠肛管抑制反射；以及肛管的完整闭合、肛管直肠的正常容量和顺应性。,直肠
3、癌ISR手术病理生理学基础,肛门节制功能 储存器节制作用(结肠的节制机能) ：它不依赖于括约肌作用。结肠特别是乙状结肠具有适应反应可调节肠腔内的容积和压力。 括约肌节制作用：它是指肛门括约肌抵抗结肠蠕动向前推进力的作用，括约肌的收缩力必须胜过结肠推进力才有节制作用。,直肠癌ISR手术病理生理学基础,肛管静息压 由肛管内括约肌、肛垫和肛管外括约肌压力合并而成，分别占总静息压的55、15%和30。然而肛门内括约肌构成的静息压仅仅是下1/3段肛管的可变部分，而中上2/3段肛管的静息压的更大部分是由外括约肌提供的。,直肠癌ISR手术病理生理学基础,肛管静息压 虽然内括约肌是肛管静息压最重要的贡献者，I
4、SR手术后肛管最大静息压和平均静息压均会明显下降，但肛管静息压仅仅是肛门直肠节制功能复杂反射活动的一个方面而已。,直肠癌ISR手术病理生理学基础,ISR手术要求常规行直肠J袋重建，这可以明显增加直肠最大耐受容积，从而加强储存器节制作用以减少大便的次数。 ISR术后进行增强外括约肌节制作用的肛门功能锻炼以及大便失禁方面治疗的进展，使得多数行ISR手术患者的肛门节制功能控制在可接受的范围内。,直肠癌ISR手术病理解剖学基础,末段2cm直肠癌中，向远端扩散超过2cm者仅2，因此，认为远端切除范围距肿瘤2cm即可 ； 肿瘤在直肠系膜内向远端扩散可达4cm以上，因此ISR经腹手术需采用TME技术。Fer
5、nandez-Represa等研究表明，直肠癌向环周转移超过1mm者占11.4，而超过2mm者仅5.8。,直肠癌ISR手术的适应症,ISR主要运用于肿瘤下缘距肛缘4.5cm或距齿状线2cm的直肠癌病人且满足以下条件： 肿瘤有一定活动度 ； 术前病理证实为分化较好的高中分化腺癌 ；,直肠癌ISR手术的适应症, 病理分期为T1-T2期 ； 对于T3期肿瘤以及浸润内括约肌的T2期肿瘤，Eric Rullier等认为经术前放疗及化疗后也是适应症 ；,直肠癌ISR手术的适应症, 在病人的选择方面还要求病人不能太肥胖，括约肌功能测定良好；年龄控制在70岁以下为宜。 肛门外括约肌和/或耻骨直肠肌未受浸润，直
6、肠周围无淋巴结转移及远处转移且全身状况良好 ；,直肠癌ISR手术的适应症, 对于癌肿虽距肛门有一定距离，但因盆腔极度狭窄而无法行盆腔吻合者，也可选择ISR手术。,直肠癌ISR手术的禁忌症,肿瘤有远处转移或肿瘤固定，已浸润盆底提肛肌，或已浸润外括约肌（除外部分阴道壁浸润者） ； 伴有大便失禁超过6个月者 ； 术前病理检查证实肿瘤为低分化或黏液腺癌者； 年龄超过70岁，且肛门功能较差者。,直肠癌ISR术前常规检查,对拟施行ISR术的直肠癌病人，术前应行腹盆腔CT、MRI、直肠腔内超声、腹部B超、胸片等检查以明确有无远处转移及肿瘤局部浸润情况，行结肠镜及活检以全面了解并排结直肠重复癌，并进行术前的临
7、床UICC分期。,直肠癌ISR的手术技术要点,直肠癌ISR术后3月气钡双重造影,直肠癌ISR的手术技术要点,经腹手术采用下腹正中切口或腔镜入腹，按照直肠全系膜切除术（TME）原则，在根部切断并结扎肠系膜下动脉，游离左半结肠、乙状结肠与直肠并保护盆腔内脏神经，尽量向下分离直肠以便会阴部的手术操作，一般要求向下游离至耻骨直肠肌后方和外括约肌上部。,直肠癌ISR的手术技术要点,经肛会阴手术，在肿瘤远端2cm切开粘膜和内括约肌，沿内、外括约肌间的少血管区进行游离，然后在皮肤切缘近端缝合闭合直肠以防肿瘤细胞的种植转移；继续向上游离，经肛门切除骨盆底上部筋膜及骶骨前的Waldeyer筋膜，并达到经腹手术游
8、离面，将直肠连同内括约肌整块从腹部切除。,直肠癌ISR的手术技术要点,对于新辅助放化疗的患者，确切的内括约肌切除平面以术前的放疗和肿瘤距肛缘的距离而定，并注意避免低估肿瘤侵润深度及潜在的风险。,直肠癌ISR的手术技术要点,部分或高位ISR：肿瘤距肛缘34.5cm者，ISR开始于齿状线并切除内括约肌上半部分； 全部或低位ISR：肿瘤距肛缘3cm以下者，ISR切除始于齿状线以下，并切除全部内括约肌。 我们的病理学研究显示，末段2cm直肠癌很少发生齿状线以远的浸润,因此，我们认为，齿状线以远如无肉眼浸润，切除齿状线移行部分即可，不需要行全ISR手术。,直肠癌ISR的手术技术要点,ISR要求常规行人工
9、直肠J袋术并将其拖出与肛管皮肤切缘吻合。,直肠癌ISR手术的疗效评价,生存率及局部复发率 生存率和局部复发率是评价恶性肿瘤疗效的金标准。 Rullier等的前瞻性随机对照研究显示，ISR手术的5年总生存率和无瘤生存率分别为81和70；2年局部复发率为2左右，ISR手术的5年生存率和局部复发率和APR手术对比无显著差异。,直肠癌ISR手术的疗效评价,生存率及局部复发率生存率 Schiessel等2005年报道接受ISR手术的121例直肠癌患者，其中113例行根治性切除，平均随访94个月，5.3（ 6/113）的病人出现局部复发，其中5例发生在术后24个月，1例则发生在术后44个月。 目前，多数文
10、献报道的局部复发率在1.7%18.3%之间。,直肠癌ISR手术的疗效评价, 我科从2005年4月至今接受ISR手术的22例直肠癌患者目前无局部复发和死亡，具有理想的短期临床效果。,直肠癌ISR手术的疗效评价,肛门功能及生活质量 肛门功能评价主要为对固体、液体粪便及气体的分辨力，肛门节制功能（控制能力，延迟排空能力），排便急剧度。,直肠癌ISR手术的疗效评价,肛门功能及生活质量 据文献报道，ISR术后3月能分辨固体、液体粪便及气体者在3379之间（我院约76%)，而术后12个月能较好控制者为7788。提示随着时间的推移肛门功能逐渐改善（我院85%）。 结肠储袋吻合的病人功能明显好于直接吻合者。,
11、直肠癌ISR手术的疗效评价,肛门功能及生活质量 ISR术后，对肛门功能及生活状况表示满意的病人在7085之间，随着时间的延长满意度也在上升。,直肠癌ISR手术的疗效评价,肛门功能及生活质量 K.E.Matzel对比了前切除术、低位前切除术、ISR的肛门功能，ISR明显低于前两者（P0.0001），节制功能在经过放射及化学药物治疗后下降更加明显，同时他报道结肠储袋对于肛门控制评分、分辨力没有明显提高，但是可以减少排便活动，在排空紊乱方面ISR与另两者无区别；70的病人对肛门功能满意，14部分满意，16不满意。,直肠癌ISR手术的疗效评价,肛门功能及生活质量 我科22例接受ISR手术的直肠癌患者7
12、7.3（17/22)的病人对肛门功能满意，13.6(3/22)部分满意，9.1(2/22)不满意，主要是大便失禁导致肛周湿疹，经内科治疗1年后好转。大便次数增加患者给予山莨菪碱口服治疗后好转。,直肠癌ISR手术的疗效评价,病死率与其他并发症 Rudolf Schiessel等报导术后1例病人死于肺梗塞，其余多数报道均无术后死亡。 多数文献报道并发症发生率约348，主要为吻合口相关并发症，以及伤口感染、尿路感染、盆腔血肿以及后期吻合口狭窄等。,直肠癌ISR手术存在的问题,直肠癌ISR手术的适应症、肛门功能、局部复发等，尤其是ISR有导致大便失禁的可能以及可接受的肛门节制功能标准的设定。均缺乏多中心性前瞻性随机对照临床研究的权威数据。 Eric Rullier等认为外科医生的经验也是最重要的问题之一 。,结束语,ISR是外科理论与技术不断进步的情况下发展起来的一项新的保肛技术，毫无疑问该手术能满足更多病人保留肛门功能的要求。随着研究的逐渐深入，适应症的不断探索，手术技术的进一步提高，ISR手术有希望成为末段直肠癌病人优先选择的手术方式。,谢谢！,
