1、5-1,失眠诊疗新思路,北京回龙观医院 (北京大学教学医院) 陈彦方,5-2,失眠诊断新思路,5-3,请看一例：北京晨报武汉讯： 2008-11-6晚，双色球第2008131期开奖，武汉彩民小王兑奖567万后，告诉记者：“得知了中奖的消息后，我高兴的一晚都没合眼。” 但是，他每还是会照常上班，继续现在的生活。,5-4,2组网友SAS/SDS评定结果比较,5-5,1.2失眠的流行病学及防治现状(黄悦勤) 1.2.1失眠的流行病学,由于研究采用的诊断标准、研究样本和研究方法的不同，结果差异较大。对全民的失眠的患病率调查很少报道。对成人最近一年失眠主诉调查的患病报告为30%-45%。其中，失眠的患病
2、率约为1%-10%，而老年人高达25%25%。 在睡眠障碍诊所中诊断失眠的者约占慢性失眠患者的15%-25%。中国睡眠研究会对成人最近一年失眠主诉调查的患病报告为38.2%。,5-6,失眠谱系,正常,异常 重专业全程综合治疗,亚健康自我调整心理咨询治未病,亚临床短程综合治疗,轻度失眠症全程综合治疗,5-7,2.3诊断标准 失眠症是在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生以失眠症状为主的睡眠质量不满意状态，其它症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡，早醒，或自觉睡眠明显不足等。失眠可引起失眠者痛苦和焦虑、抑郁，或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍躯体、心理、社会功能。,
3、5-8,A.症状标准(symptom criteria)：(1)几乎以失眠为唯一症状，包括难以入睡，维持睡眠困难，易醒，多梦，早醒，醒后不易再睡，或自觉睡眠明显不足，不舒服或痛苦，以及醒后疲劳感，白天思睡等；(2)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念(3)主观性失眠的多导睡眠图监测无明显异常 B.严重标准(severity criteria)： 对睡眠数量、质量的不满引起明显痛苦或躯体、心理社会功能受损；,5-9,C.病程标准(course criteria)： 至少每周发生 3次，并至少已 1个月； D.排除标准(exclusion criteria)： 排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发
4、性失眠者为原发性失眠症。,5-10,E.说明： (1) 当失眠是某种躯体疾病或除原发性失眠症以外的其他精神障碍的症状组成部分为继发性失眠症，诊断继发性失眠症需满足上述A.B.C条目所有标准。 (2) 当失眠症除了病程短于1个月以外，符合其余的诊断标准，应诊断为失眠亚临床状态(或失眠问题)，其中失眠较轻者与正常失眠反应的评估界限在于即使较轻的亚健康失眠者，其失眠具有的是失眠症状，即失眠已经导致痛苦或功能损害。,5-11,1)根据ICD-10、DSM-、ICSD-2和CCMD-3分类系统，失眠症的亚型不尽一致。本指南的失眠症首先分为原发性失眠症和继发性失眠症的二大类亚型。 临床实践中大量存在继发于
5、各种精神障碍和躯体疾病的失眠综合征或共病现象。因此需要在各种精神障碍和躯体疾病过程的不同阶段，采用“标本兼治，以人为本”的医院、社区、家庭、个人，“四位一体”的医疗卫生保健网络。,5-12,1.3 失眠的危险因素和发病机制 失眠症有家族聚集性，但生物、心理社会因素对失眠的起病也有重要作用。因此在查找一个人的失眠相关因素时必须要考虑以下生物、心理社会因素。,5-13,1.3 失眠的危险因素和发病机制(沈杨) 1)健康与保健问题：如患躯体疾病，精神障碍、用治疗药，用成瘾药，医疗保健问题等 2)学习与教育问题：如考试差，升学、转学、失学问题等 3)职业与工作问题：如考查差、晋升失败、下岗、失业等 4
6、)居住与住房问题：如买房、卖房、住房环境问题等 5)经济问题：如借贷问题、收入差等 6)行政或法律事件：如受处分、被拘留、监禁等,5-14,1.3 失眠的危险因素和发病机制(沈杨) 7)婚恋和家庭问题：如生儿育女、家人生老病死、家庭内争吵斗殴等； 8)社交和人际关系问题等； 9)社会支持问题：如保险问题等； 10)社会变故：如家庭外争吵斗殴、事故、被偷、遭抢、被攻击、受折磨、移民、战争、交通问题等； 11)文化相关问题：如宗教信仰问题、体育/气功/瑜伽/民间健身术问问题、民风民俗问题、迷信巫术等； 12)自然环境问题：如失火、灾害等。,5-15,1.3 失眠的危险因素和发病机制 某些很好的因素
7、也会导致失眠，如学习与教育方面的好事情(如考试成绩好、升学等),职业与工作方面的好事情(如考查好、晋升、上岗、就业等)，居住与住房方面的好事情、经济方面的好事情(如加工资、获大奖、中头彩等)、婚姻恋爱方面的喜事、生儿育女的喜事等。,5-16,2.失眠的诊断2.1 临床评估及诊断和鉴别诊断2.1.1 临床评估2.1.1.1收集病史2.1.1.2 体格检查2.1.1.3 实验室检查2.1.1.4 精神检查,5-17,失眠的夜间睡眠脑电图检测指证：1)除非明确知道白天嗜睡是睡眠不足所致，否则应做夜间睡眠睡眠脑电图检查。2)主诉失眠，但要进一步明确伴随症状的相关性3)各种睡眠障碍、睡眠过多、睡眠觉醒周
8、期障碍、睡眠呼吸暂停综合症和不安腿综合症等。4)监测睡眠障碍的治疗效果,5-18,2.2常用量表 2.2.1诊断量表： 传统的经验式的诊断过程，很大程度上取决于临床医师的学术倾向和风格，采集的资料常与诊断标准所要求的相差甚远，因此才发展了与诊断标准配套的诊断量表。,5-19,2.2.1 诊断量表(续) RTHD有三个版本： RTHD大众版(RTHD-P)。 RTHD临床版(RTHD-C)。 RTHD科研版(RTHD-R)，描述部分为精神科大病历，完成后行量表评定。RTHD三个版本评分可导入共用数据库共享，也可导入统计软件进行分析。今后应发展到与我国的电子病历和居民健康档案融合。,5-20,5-
9、21,失眠治疗新思路,5-22,3.1 治疗目标 失眠症是慢性病程，复发率高，躯体、心理、社会功能明显受损的疾病。提高临床治疗率，使病情完全缓解(Remission)，恢复躯体、心理和社会功能，即达到临床痊愈标准是治疗目标。,5-23,3.2 治疗原则 1)明确诊断和选择适当治疗。 2)履行告知义务：治疗前向失眠者及其家人告知所用治疗的性质。 3)考虑共病状况：共病情况均需要联合治疗，尤其是联合用药的问题，因此必须因人而异地规划个性化治疗程序。 4)中医治疗失眠的原则：总的治则为补虚泻实，调整阴阳。补虚则用益气养血，滋补肝肾，补脑安神之法；泻实则用清肝泻火，和中消导，活血化瘀。失眠症的未病先防
10、，重点是提倡适合自身的正确睡眠习惯。当出现失眠症时必须标本兼治；既要用药物治疗，也要用非药物治疗。,5-24,3.3 治疗策略 3.3.1选择合适的治疗：应根据失眠者不同情况选择相应治疗。例如有的慢性顽固性失眠患者就需要专科医生制定全程综合治疗程序，进行长期系统治疗；失眠亚临床患者给予短程综合治疗。较轻的失眠亚临床者可以在专科医生或心理医生指导下，以养生自助为主，尽快恢复健康。当失眠恢复后，要重建良好的睡眠卫生习惯。失眠的中医治疗要注意采取辨证论治及综合治疗方法。同时要注意区别以失眠为主的相关疾病，针对主病采取有针对性的防治措施。要循序渐进，先单方，后复方；先简单，后综合。并注意后期的养生调养
11、。,5-25,3.3.2疗程： 临床上对失眠者，一般只在明显影响功能时，才考虑用药，并在药物治疗使失眠及其伴随症状消失时，即可考虑停用药物。如果病情发生波动，在必要时可以重新开始用药。不论是原发性失眠症还是继发性失眠症，尤其是继发于慢性躯体疾病或其他精神障碍者，治疗需严格按照两维度五分期的全程综合治疗程序进行治疗。一般主张失眠症根据病程和复发次数治疗1224月，个别慢性失眠症需终身治疗。,5-26,Fig. Two dimensions, Five phases M.H.C. Places:Family,Central Hosp.Primary Clinics Five phases : Th
12、e Prodromal; Acute; Continuous; Maintenance; Interval,Progress,Significant P.,Relapse/ Recurrence,Remission,Relapse/ Recurrence,Maintenance 1-2Ys,Continuous 3-6Ms,Acute 4-6Ws,The interval / Prodromal Phase,Almost R.,Symptoms,Relapse,(Kupfer 1991, modified by Chen Y),5-27,3)失眠症和脑卒中、高血压病、冠心病、糖尿病、肿瘤等国家
13、重点防治的躯体疾病相关失眠，以及常见的精神障碍(如老年期痴呆、酒依赖、精神分裂症、心境障碍，焦虑障碍、注意缺陷障碍，以及自杀等)相关失眠，都是生物心理社会因素综合作用的结果，它们的防治必须采取生物心理社会方面的综合措施。合适的药物治疗对上述疾病肯定有效，而心理治疗在失眠问题和失眠症治疗中占有不可或缺的位置，因此本指南强调根据失眠者具体情况采用躯体治疗结合心理治疗的综合治疗。,5-28,3.4 治疗方法 3.4.1西药治疗方法: 3.4.1.1西药治疗原则： 1)明确诊断，尽早治疗。必要时可考虑两种不同作用机制的药物联合使用。但一定要注意配伍合理性和药物相互作用。必须关注药物安全性、药物相互作用
14、、不良反应、耐受性和合并症等，因人而异地规划个性化用药计划。,5-29,2)掌握病情及有关情况：决定药物治疗前，必须了解患者的年龄、既往治疗反应、是否可能发生药物过量服用或自伤的风险、患者的耐受性、个人用药偏好及药物费用对患者的负担等。 3)与患者或其家属共同制订治疗程序：尊重患者及其家属知情权，在药物治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，停药的风险及对策，争取他们的主动配合，能遵医嘱按时按量服药。疗效不佳时根据不良反应和耐受情况调整剂量。 4)妊娠和哺乳期用药：必须权衡药物对胎儿和婴儿的潜在风险。,5-30,5)抗精神病药的合理使用：抗精神病药用于失眠治疗时最好和具
15、有抗焦虑作用的安眠药联合使用，尤其注意氯氮平、奥氮平和喹硫平等仅被推荐作为二线药物使用。 6)合理并用BZ：由于BZ起效较快，有助于帮助患者改善睡眠，但治疗中需注意导致依赖、反跳性失眠、记忆受损和撤药综合征。老年人由于神经运动功能受损，容易摔跤，更要高度警惕，一般连续使用不超过4周。,5-31,3.4.1.2西医治疗药物： 治疗失眠的西药从18世纪末就出现了，随着科学技术的发展和药物使用后历史的检验，其品种也不断推陈出新。根据药物开发时间和化学结构的差异，现在分为第一、二、三代镇静安眠药。,5-32,一、第一代镇静安眠药 包括巴比妥酸盐类、水合氯醛、三溴合剂和羟嗪(安泰乐)等。巴比妥酸盐类，可
16、分为长效、中效、短效和超短效四类。二、第二代镇静安眠药 二、第二代镇静安眠药的种类：由于价廉和比较安全使用很广泛。目前使用最多的镇静安眠药物有苯二氮卓类药物(BZ)、其次为非BZ类药物(NBZ)。,5-33,三、第三代镇静安眠药 (一) NBZ类药物BZ受体激动剂 主要有佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦。此类药物安全性高，但价格昂贵。主要作用机理是选择性地与中枢神经系统GABAa受体结合，增加GABA的传递，抑制神经元激动产生药理作用。具有抗痉厥、镇静作用。对苯二氮卓受体复合体的1亚型有更强的选择性，选择性结合BZD1受体. 无抗焦虑或肌肉松弛作用。发生记忆损伤、耐药性和依赖性的风险低,
17、很少戒断反应，滥用的可能性小。,5-34,(二)非BZ类药物的5-HT1A受体部分激动剂 1)药效动力学：以阿扎哌隆类(azapirone)药物为代表的新型镇静安眠药，如丁螺环酮(buspirone)和坦度螺酮(tandospirone)镇静安眠作用主要是由于5-HT1A具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释放，而对抑制突触后5-HT1A受体具有拮抗作用。几乎没有耐药性和依赖性，与其它BZ无交叉耐药现象。,5-35,(三)非BZ类药物的褪黑激素受体激动剂雷美替胺(Ramelteom)： 失眠的成人患者的该药的耐受性较好。本药选择性地作用于人体下丘
18、脑视交叉上核(SCN)中的两个受体。因此能调节人体24小时的睡眠清醒周期性生物节律，有效缩短失眠者入睡时间，增加总睡眠时间，提高睡眠效率，对次日工作、学习的负面影响较小。使用该药后不易出现停药反应和药物依赖性。药物的宿醉反应很轻。每晚睡前服用8mg，治疗慢性失眠一般持续用12周。,5-36,3.4.1.3西医非处方药物： 抗组胺药：例如苯海拉明，与维生素B6合用更好。这两药物经安全性高，不用医生处方就可以买到，价格便宜。只要短期使用(不超过1星期)副作用就很少。一般在晚饭后服用一片(25mg) 。如果晚上10:30上床睡觉，半个小时内还不能入睡，再服用一片苯海拉明也无妨。有的人第2天早上醒来，
19、如果还有睡不醒的感觉，在早餐后可以喝一杯浓咖啡。本药仅短期用于轻中度失眠者。如果失眠问题较重，就必须看医生。本药应用剂量大时，对人的敏捷性、记忆、注意力有抑制作用。其他副作用包括视物模糊、便秘、早上嗜睡、头晕、耳鸣、心慌等建议。,5-37,3.4.1.4保健食品褪黑素 褪黑素是一种高度水溶性和脂溶性化合物，极易透过血-脑屏障和细胞膜，浓度和睡眠的倾向性一致，即浓度升高，可产生睡意，有助于引起生理性睡眠。在中国褪黑素归为保健食品，主要用于睡眠节律失调性睡眠障碍，包括老年人、睡眠时相延迟综合征、时差综合征、倒班作业者盲人或脑损伤者的失眠问题。需要指出的是不应过分夸大褪黑素的作用。,5-38,3.4
20、.2中药治疗方法 中医认为，药食同源，药疗不如食疗，药补不如食补，因此失眠易患人群应特别注意自己的饮食结构，这样才能“防病于未然”，能较好地改善自己的睡眠状况。,5-39,二.失眠中医针灸治疗(滕晶) (一) 针法 1).体针，2)皮内针， 3)耳针， 4)头针， 5)滚针 6)皮肤针(梅花针)， 7)电针，8)穴位注射 (二) 灸法,5-40,3.4. 失眠的心理治疗3.4.1失眠的心理治疗原则3.4.3.2心理治疗失眠的必备条件 3.4.3.3支持性心理治疗 3.4.3.4认知-行为治疗3.4.3.5人际关系治疗3.4.3.6家庭治疗3.4.3.7综合心理治疗程序3.5失眠的临床路径,5-
21、41,6失眠的护理 6.1护理评估 6.2护理目标 6.3护理措施 6.4护理路径,5-42,5)具体应转变以下防治观念和措施： (1)从以专科医生为主，转向所有临床医生、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与。 (2)从以大医院为中心，转向以医院、社区、家庭、个人“四位一体”的公共卫生服务网络。 (3)从卫生部门转向社会共同参与，充分发挥政府有关部门、专业团体、企业、新闻媒介及社会各界的作用，建立广泛的失眠防治联盟和统一战线。,5-43,中国失眠防治指南 主编单位 中华医学会精神科分会、中国睡眠研究会,5-44,主 编 杨甫德 陈彦方 编 者 (以姓名汉语拼音为序) 陈彦方 冯 锋 胡大一 胡 建 胡珍玉 黄悦勤 陆 峥 贾福军 季建林 李献云 刘艳骄 齐向华 施慎逊 孙学礼 滕 晶 王 健 沈 杨 徐 健 魏 镜 杨甫德 余振球 于 欣 郑 毅 张丽霞 张 熙 赵靖平 赵丽俊,
