1、原发性肝癌综合治疗,介入放射科 王鹏升,肿瘤防治,1 肿瘤预防 这方面是空白，几乎没有做。 2 定期体检、早期诊断 近几年各医院建立体检中心，但主要追求经济效益，在肿瘤早期发现方面没有做好。 3 肿瘤治疗 迫于奔命的治疗中晚期肿瘤，结果是医生忙、很多病人人财两空。,一临床相关知识,原发性肝癌 起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，以肝细胞癌最多。 中国大陆占世界总病例42.5%，死亡率居恶性肿瘤第二位。,病程 从低浓度AFP到早期诊断间隔时间10个月，早期到中期间隔时间8个月，中期到晚期间隔时间4个月，晚期到死亡间隔时间2个月。 早期缺乏临床症状，发现时属于中晚期，治疗效果差，预后不良。
2、一般从发现到死亡病程6个月（中晚期-死亡）。致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌)、肝硬化、黄曲霉毒素、微囊藻毒素等。,致病因素 乙型丙型肝炎病毒感染(肝炎-肝硬化-肝癌) 肝硬化 黄曲霉毒素 霉变花生 微囊藻毒素等,分型,形态 1：块状型 病灶直径大于5cm，超过10cm为巨块型，分为单块状型、多块状型、融合块状型。 2：结节型 病灶直径小于5cm，分为单结节型、多结节型、融合结节型。 3：弥漫性 多发结节弥漫分布全肝。,4：小肝癌 单个结节肿瘤直径小于3cm或癌结节数目不超过二个且直径总和小于3cm。,组织学分型 肝细胞癌 85% 胆管细胞癌6.9% 混合型7.4% 特殊类型
3、 肝母细胞癌 纤维板层型肝癌,肝脏8段分叶 S1尾状叶 S2左外叶上段 S3左外叶下段 S4左内叶 S5右前叶下段 S8右前叶上段 S6右后叶下段 S7右后叶上段,症状 缺乏特异性症状，主要有肝区疼痛，消化道症状，乏力、消瘦、全身衰竭，发热，转移性症状。 少见症状 单纯表现腹泻 、性激素异常改变。 体征 肝脾肿大，腹水，黄疸。,Child-pugh分级及WHOPST分级法,检查方法,1 ：AFP是当前肝细胞癌诊断最特异标示物。 肝癌70%病人AFP升高(部分肝炎、肝硬化、少数起源于消化道肝转移瘤也可测得低浓度AFP)。 动态观察AFP浓度变化意义更大，国外公认定量标准为400ug/L。主要用于
4、诊断、随访。,AFP动态检测结果并与影像学检查结合对肝癌诊断及疗效观察有重要意义。,2：超 声 病灶大于10mm。主要是筛选和随访。 3：CT是首选检查方法。平扫、三期强化、CTA、CTAP（延迟40S）、碘化油CT 。,平扫 常规口服1%-1.5%泛影葡胺500-800ml，以便更好显示胃及十二指肠。 平扫对肝占位性病变意义不大，不优于B超。,强化扫描 多期时相增强扫描（正常肝脏血供是肝动脉、门脉双重供血，肝动脉只占25%，门脉占75%，而肝癌90%以上是肝动脉供血，只有病灶边缘、不典型肝癌及部分小肝癌才有门脉供血）。 常用静脉团注法，用3-5ml/s,总量80-100ml。动脉期 20-3
5、0S，门脉期 70S，平衡期 100-120S。强化征象： 早期明显强化，密度高于正常肝脏组织，持续时间短，10-30S，呈快进快出型(原因）。,CT血管造影及碘化油CT 定义碘化油CT机理 CTA、CTAP及碘化油CT 对小肝癌，特别是小于10mm微小肝癌及血供不典型肝癌检出率明显高于CT动态扫描。,三维重建 多平面重建 CT血管成像、CT胆管成像 动脉肝灌注成像。 对肝癌分期、指导选择治疗方法有意义。,4：MRI 5：血管造影 1）供血动脉及分支增粗、管径失常、扭曲、拉直和移位。 2）肿瘤血管形成。 3）肿瘤染色。 4）动静脉瘘。 5）肿瘤包绕动脉。 6）门脉及肝静脉瘤拴。,诊断与分期,诊
6、断标准 1 AFP大于400ug/L 排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝癌 并能触及肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏 或影像学检查有肝癌特征占位性病变。,2 AFP小于400ug/L 能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝癌 并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变 或一种影像学检查有肝癌特征的占位性病灶及两种肝癌标示物阳性（DCP、GCT-II、AFu、CA19-9)。,3 有肝癌的临床表现并有肯定肝外转移病灶并能排除转移性肝癌者。,Ia 单个肿瘤最大直径3cm， 无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级ChildA级。 Ib单个或二个肿瘤最大直径之和5cm，在半
7、肝， 无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级ChildA级。,IIa单个或二个肿瘤最大直径之和10，在半肝，或两个肿瘤最大直径之和 5，在左右两半肝， 或多个肿瘤无瘤栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA级。 IIb肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓 和或肝功能分级ChildB级。,IIIa肿瘤情况不论，有门脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一。肝功能分级ChildA或B. IIIb肿瘤、癌栓、转移情况不论，肝功能分级ChildC。,二：治疗方法,肝癌发病率高、临床治疗难度大且疗效差，费用高。随着手术水平提高，特别是微创技术发展，其五年生存率由原先2.6%提高到现
8、在20.6%。,肝癌介入治疗后患者死亡原因并非都与肿瘤有关，部分患者死于肿瘤合并症及介入治疗并发症，如门脉高压引起上消化道出血、肿瘤压迫所致的梗阻性黄疸及肝功衰竭。,严格掌握适应症、禁忌症、合理选择治疗方案、充分的术前准备、严格的术中操作、合理规范的术后处理是降低各种并发症的必要条件。,手术治疗 肝移植 综合治疗,一手术治疗,肝癌诊断明确,只要肝功能代偿良好，肿瘤有可能切除者，手术切除为首选。 肝癌缺乏特异性临床症状和体征，早期诊断难度大，手术切除率只有肝癌患者20%。,对于可切除大肝癌只要包膜完整、无播散灶、无血管癌栓，均可考虑一期切除。 对不能切除大肝癌首选介入治疗，待肿瘤缩小后再行二期切
9、除。,对小肝癌早期手术切除是提高五年生存率关键，小肝癌无临床症状，因而小肝癌影像学检出至关重要。,二肝移植,是早期肝癌合并严重肝硬化患者治疗手段之一。,三肝癌综合治疗,是指多种介入治疗方法或介入治疗与肿瘤生物治疗、物理治疗、外科治疗相结合的综合治疗措施。 主体 血管内介入治疗 其他方法是根据肿瘤特点及病人状况选择 如射频消融、无水酒精注射、门脉化疗、并发症处理等。 精细治疗。,1碘化油沉积致密与稀疏。 2正占位效应还是负占位效应。 3正常肝脏情况。,1）供血动脉及分支增粗、扭曲、血管粗细失常。 2）肿瘤血管形成。 3）肿瘤染色。,1肝动脉-门脉联合化疗术TACE+PVEC（双化疗术）。 2动脉
10、栓塞术联合无水酒精注射 TACE+PEI。小肝癌（大肝癌纤维分隔阻碍无水酒精弥散，血流冲淡酒精浓度）。,3动脉栓塞术联合微波治疗 TACE+MCT （A血液可起到冷却作用而降低微波治疗效果，动脉栓塞术能减少肿瘤血供。B热效应增加肿瘤组织对化疗药的摄取，延长停留时间，增加肿瘤组织对化疗药的敏感性。C微波阻止肿瘤耐药现象发生，增加MMC、博来霉素、顺铂抗肿瘤的效应）。,4动脉栓塞术联合射频消融治疗TACE+RFA 5动脉栓塞术联合氩氦刀治疗 6动脉栓塞术联合二期手术 7 动脉栓塞术联合免疫治疗、基因治疗、抗血管生成治疗,9动脉栓塞术联合高强度聚焦超声治疗 TACE+HIFU 10动脉栓塞术联合三维放射治疗TACE+3-DCRT 11 介入导向疗法 12动脉栓塞术联合激光治疗等,肝癌合并并发症处理,1合并阻塞性黄疸,胆道内外引流及支架植入。 2合并脾亢，脾部分栓塞术。 3合并门脉瘤栓 4合并A-V引流(AHVS)、A-门脉瘘(AHPS) 无水乙醇注射、钢圈、明胶海绵条栓塞。,5合并布加氏综合征，支架植入。 6伴门脉高压，TIPS。 7合并胆汁瘤 8合并肺转移,
