1、2017版COPD的诊治指南,江西省胸科医院呼吸二科 黄建华,,江西省胸科医院,内容,COPD定义,COPD诊断,COPD评估,COPD稳定期治疗,COPD急性加重期治疗,定义,2017版：COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。,2016版：COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。,,江西省胸科医院,内容,C
2、OPD定义,COPD诊断,COPD评估,COPD稳定期治疗,COPD急性加重期治疗,指南给出了诊断COPD的路径图：,COPD的诊断,考虑COPD诊断的主要指征,（新增）,（新增）,（新增）,（新增）,肺功能检测,2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅： 给出了典型COPD 肺功能图形（与16版相同）：,正常肺功能,阻塞性肺疾病,肺功能增加内容,气流受限的肺功能标准：FEV1 / FVC的固定比率0.70（吸入支气管舒张剂后） 该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。 可能导致老年患者COPD的过度诊断 45岁成人诊断频率偏低的问题，尤其是轻度患者。 但使用固定比
3、例的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险是有限的，因为肺功能测定法诊断COPD只是临床建立的一个参数，附加参数是症状和其他风险因素。,肺功能筛查,在具有症状或危险因素的人群（例如 20包年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是早期发现COPD的一种方法。 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查； 在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。,COPD的评估内容,评估气流受限严重程度：GOLD肺功能分级 评估症状mMRC评分CAT评分 3. 急性加重风险评估,COPD的评估,GOLD肺功能分级、mMRC评分、CAT评分同以前版
4、本，无变化。,4:,COPD评估测试（CAT评分）,,江西省胸科医院,CAT评分,急性加重风险的评估,GOLD 3和GOLD 4的患者的急性加重风险更高。 频繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往的治疗事件。 嗜酸性粒细胞计数（急性加重风险的生物标志物） 较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。 对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者，ICS / LABA比单用LABA效果更为显著。 血液嗜酸性粒细胞计数可做为有症状恶化病史患者COPD急性加重风险的生物标志物，可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。,旧版ABCD评估工具与新
5、版ABCD评估工具比较,新“ABCD”评估工具,新ABCD评估工具,例如：有两个患者 ，均FEV1 30的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。 两者在先前的分类方案中均将被分为GOLD D组。 但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD 4级，D组，没有加重的患者为GOLD 4级，B组。,,江西省胸科医院,内容,COPD定义,COPD诊断,COPD评估,COPD稳定期治疗,COPD急性加重期治疗,,江西省胸科医院,COPD稳定期的治疗方案,减少危险因素的暴露 吸烟 室内外空气污染 职业暴露 药物治疗 其它治疗,COPD常用
6、药物,稳定期药物治疗策略,A组患者： 所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂 B组患者： B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受； 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗； 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药； 若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在
7、的、对症状和预后有影响的合并症。,C组患者 C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中， LAMA在预防急性加重方面优于LABA； 若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。,稳定期COPD药物治疗策略,对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下： 研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA； 在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告
8、的临床结局方面优于LABA/ICS； D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高。 某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益； 对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下： 升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中； 转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA； 若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑： 加用罗氟
9、司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者； 加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足； 降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。,稳定期COPD药物治疗策略,其他治疗,长期氧疗：持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后无创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后肺康复及营养治疗肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效对于晚期慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺移植术。吸入管理地位进一步提高,,江西省胸科医院,内容,COPD定义,COPD诊断,COPD评估,COPD稳定期治疗,C
10、OPD急性加重期治疗,,江西省胸科医院,COPD急性加重期治疗,1.住院治疗指征和分级治疗,2.AECOPD患者的药物治疗,3.机械通气,,江西省胸科医院,COPD急性加重期治疗,1.住院治疗指征和分级治疗,2.AECOPD患者的药物治疗,3.机械通气,普通病房住院治疗指征： （1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难； （2）重度慢阻肺； （3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）； （4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）； （5）初始药物治疗急性加重失败； （6）高龄患者； （7）诊断不明确； （8）院外治疗无效或医疗条件差。,住院治疗指征,住院治
11、疗指征,入住ICU 的指征： （1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差； （2）意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）； （3）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25） （4）需要有创机械通气； （5）血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物。,AECOPD 的分级治疗,根据2004年ATS/ERS慢阻肺诊断和治疗标准以及2017 GOLD 报告， 将AECOPD的严重程度分为3级：级，无呼吸衰竭AECOPD患者的处理 ；级，无生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的处理；级，有生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住I
12、CU的处理。,级,级,级,,江西省胸科医院,COPD急性加重期治疗,1.住院治疗指征和分级治疗,2.AECOPD患者的药物治疗,3.机械通气,1. 控制性氧疗,氧疗是AECOPD 住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2 60 mmHg或SaO290%）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2 潴留及呼吸性酸中毒。,2. 支气管扩张剂,单一吸入短效2 受体激动剂，或短效2 受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管扩张剂。 虽然尚无临床研究评价吸入长效支气管扩张剂联用或不联用吸入糖皮质激素在AECOPD
13、 中的作用,仍建议在急性加重期维持这些药物治疗或在出院前尽早地开始应用。 茶碱可适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者,但副作用,3. 糖皮质激素,AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。 目前AECOPD 糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确。 世界各地学术团队在论述AECOPD 治疗方案时,推荐应用的糖皮质激素剂量和疗程存在一定的差异。目前推荐使用泼尼松3040mg/ d ,疗程 914d,应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程,4. 抗菌药物,抗菌药物的应用指征 在AECOPD时
14、，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓； 患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状； 严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。 三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。,4. 抗菌药物,抗菌药物的类型：临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（例如：铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。,4. 抗菌药物,抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决
15、于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5-7d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。,4. 抗菌药物,初始抗菌治疗的建议： AECOPD患者通常可分成2组： A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素； B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。 【以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染： 近期住院史。 经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。 病情严重（FEV130%）。 应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10mg/d）】,4. 抗菌药物,A组：有数种抗菌药物可
16、供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。,B组：如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。,4. 抗菌药物,初始经验抗感染治疗失败的原因 初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物,如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌 (包括 MRSA )、鲍曼不动杆菌和其他非发酵菌。 长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染。 引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌。 进
17、行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。,4. 抗菌药物,初始经验治疗失败的处理措施: 寻找治疗无效的非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等; 重新评价可能的病原体; 更换抗菌药物,使之能覆盖铜绿假单胞菌,耐药肺炎链球菌和非发酵菌,或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。,5. 经验性抗病毒治疗的问题,（1）目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD （2）对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间：抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。,6 其他治疗措施,在出入量和血电解质监测下适当补充液体
18、和电解质； 注意维持液体和电解质平衡； 注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养； 注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）； 识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。,,江西省胸科医院,COPD急性加重期治疗,1.住院治疗指征和分级治疗,2.AECOPD患者的药物治疗,3.机械通气,机械通气的临床应用目的,纠正严重的低氧血症,增加 PaO2 ,使 SaO 2 90% ,改善重要脏器的氧供应; 治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命的急性高碳酸血症,但不必要急于恢复 PaCO 2 至正常范
19、围; 缓解呼吸窘迫,当原发疾病缓解和改善时,逆转患者的呼吸困难症状; 纠正呼吸肌群的疲劳。 降低全身或心肌的氧耗量,无创机械通气（NIV） 适应证,NIV 适应证 (至少符合以下 1 个条件) 呼吸性酸中毒 (动脉血 pH7.35 和/或 PaCO 2 6kPa 或 45mmHg ) 严重呼吸困难合并临床症状,提示呼吸肌疲劳;呼吸功增加;例如应用 辅助呼吸肌呼吸,出现胸腹矛盾运动;或者肋间隙肌群收缩 虽然持续氧疗,但仍然有低氧血症,NIV 相对禁忌证,呼吸停止或呼吸明显抑制 心血管系统不稳定 (低血压、严重心律失常、急性心肌梗死) 精神状态改变,不能合作 易误吸者 分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手术 颅面部外伤 固定的鼻咽部异常 烧伤,有创通气指征,不能耐受 NIV 或 NIV 治疗失败 (或不适合 NIV ) 呼吸或心脏骤停 精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制 大量吸入或持续呕吐 长期不能排出呼吸道的分泌物 严重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反应 严重的室性心律失常 威胁生命的低氧血症, NIV 无效或不能耐受 NIV,
