1、乳腺癌 NCCN指南（2013版）解读,背景简介,美国国家综合癌症网络 (NCCN) 由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。 NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，NCCN肿瘤学临床实践指南为全球肿瘤临床应用最广的指南。 NCCN指南中国版 NCCN与中国肿瘤专家合作制订了符合中国人群的NCCN指南中国版。,AJCC乳腺癌解剖学,黄色：Tis（原位癌）,绿色：T1（肿瘤最大直径 20mm),蓝色：T2（肿瘤最大直径20mm，但 50mm）,紫色：T3（肿瘤最大直径50mm),红色：T4（肿瘤无论大小
2、，直接侵犯胸壁和/或皮肤）,黑色：已远处转移,AJCC乳腺癌TNM分期,T1：肿瘤最大直径20mm Tlmi：肿瘤最大直径1mm Tla：肿瘤最大直径1 mm，但5 mm Tlb：肿瘤最大直径5mm，但10mm Tlc：肿瘤最大直径10mm，但20mm N0：无区域淋巴结转移T2：肿瘤最大直径20mm，但50mm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；13个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mmT3：肿瘤最大直径50mm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定 pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mmT
3、4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：49个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3
4、：10个腋窝淋巴结转移,IA期： T1、N0、M0IB期： T0、N1mi、M0 T1、 N1mi、M0IIA期： T0、 N1、 M0 T1、 N1 、M0 T2、 N0、 M0IIB期： T2、N1、M0 T3、N0、M0IIIA期： T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 T3、N2、M0IIIB期： T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0IIIC期： 任何T、N3、M0IV期： 任何T、任何N、M1,M0：无远处转移的临床或影像学证据 M1：通过传统临床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶,TNM分期,NCCN对
5、证据和共识的分类,除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。,小叶原位癌,浸润性乳腺癌,见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）,导管原位癌,导管原位癌 0期 Tis，N0， M0,病史和体检 双侧乳房X线摄片 病理检查 明确肿瘤雌激素受体状态 遗传性乳腺癌高危患者应接受遗传学咨询 乳腺MRI（可选）,肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理+全乳放疗（1类） 或 全乳切除前哨淋巴结活检乳房重建 或 肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类）,诊断,检查,主要治疗,监测/随访,保乳手术后降低同侧乳腺癌风险的治疗： 以下情形考虑他莫昔芬5年治疗： 接受保乳手术（肿块切除）加放疗的患者（
6、1类），尤其是ER阳性的DCIS患者。他莫昔芬为ER阴性的DCIS患者提供的获益情况不确定。 仅接受保乳手术的患者 降低对侧乳腺癌风险的治疗 咨询见NCCN乳腺癌降低风险指南,每612个月进行病情随访并行体格检查，持续5年，以后每年1次 每12个月进行1次乳房X线摄片（如果行保乳术，则在放疗后6-12个月行乳房X线摄影检查2B类） 如果应用他莫昔芬治疗，则根据NCCN乳腺癌降低风险指南进行监测,术后治疗,专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在110 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于
7、乳腺纤维-腺分界部位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（2B类）。,切缘状况,浸润性乳腺癌,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,浸润性乳腺癌,临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗,浸润性乳腺癌,激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,对于激素受体阳性、HER-2阴性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助内分泌治疗辅助化疗,组织学类型：,21基因,NCCN原版指南考虑通过21基因RT-PCR复发风险检测，决定是否用辅助化疗。但中国目前无
8、法检测，中国专家组暂不推荐在临床中应用21基因复发风险检测。理由：有关21基因复发风险评分的结果来自回顾性研究，目前前瞻性临床研究正在进行中。复发评分只适用于经典化疗方案，对新的化疗方案的适用性尚未明确。该检测所针对的激素受体阳性、淋巴结阴性和HER-2低表达患者，只占全部乳腺癌患者的不足10%,21基因,这21个基因包括16个肿瘤相关基因及5个参考基因。其中肿瘤相关基因包括：增殖相关基因（Ki-67、STK15、Survivin、CyclinB1、MYBL2）；侵袭相关基因（Stromelysin3、Cathepsin L2）；Her-2相关基因（GRB7、Her-2）；激素相关基因（ER、
9、PR、Bcl-2、SCUBE2）；GSTM1；BAG1；C D 6 8 。而5 个参考基因则为B e t a - a c t i n 、GAPDH、RPLPO、GUS、TFRC。,浸润性乳腺癌,激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,对于激素受体阴性、HER-2阳性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗+曲妥珠单抗,组织学类型：,浸润性乳腺癌,对于激素受体阴性、HER-2阴性的浸润性乳腺癌患者，推荐辅助化疗,激素受体阴性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,浸润性乳腺癌,组织学良好的浸润性乳腺癌患者，若激素受体阳性且淋巴结阳性，推荐辅助内分泌治疗辅助化疗。,组织学
10、类型良好的乳腺癌患者的全身辅助治疗,组织学类型：,浸润性乳腺癌 术前化疗指南,临床分期,检查,浸润性乳腺癌 腋窝淋巴结分期,在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后良好的患者、手术不影响辅助全身治疗选择的患者、老年患者或有严重合并症的患者，可考虑选择性实施腋窝淋巴结清扫术。若II级腋窝淋巴结不存在显著病灶，则淋巴结清扫应该包括腋静脉下方组织从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘（I/II级）。只有在II级腋窝淋巴结存在显著病灶时，才需扩大施行III级淋巴结清扫至胸廓入口。 如果拥有一支经验丰富的前哨淋巴结活检团队，且患者适合做前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检是腋窝淋巴结分
11、期的首选方法。,浸润性乳腺癌 切缘状况,保乳手术的应用是以能达到病理阴性切缘为前提的 切缘阳性者一般都需要进一步手术治疗，或再次进行切除以达到阴性切缘，或接受全乳 切除手术。 如果再次切除在技术上可做到保乳，则可切除初次切除标本提示的阳性切缘，或再次切除整个原先的手术腔隙。 如果多次切缘仍为阳性，可能需要全乳切除以达到最佳的局部控制效果。 对显微镜下有局灶性阳性切缘但不伴有广泛导管内癌成份的病例，选择性施行保乳手术是合理的。对这部分患者应考虑给予更高剂量的瘤床推量照射。 对保乳手术的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包括： 手术标本定位。 对切缘状况的肉眼和显微镜下描述。 报告肿
12、瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌，还是导管原位癌）。,浸润性乳腺癌 放疗原则,全乳房照射 靶区勾画需要包括绝大部分的乳腺组织，勾画需要结合临床评估和基于C T定位的治疗计划。 治疗计划必须以达到靶区剂量均匀和对正常组织毒性最小为目的，具体方法可使用补偿片如楔形滤片、子野技术的正向调强或逆向调强技术，对于常规治疗计划难以达到靶区和正常组织剂量平衡的患者和一些解剖特殊的患者，还可采用呼吸门控技术或特殊体位固定以降低心、肺或对侧乳腺等正常组织的剂量。乳房接受照射的剂量应该为45 50 G y，按每次1. 8 2 G y分配；可考虑“大分割”方案治疗，即总剂量42 . 5 G y，按每次2
13、 .6 6 G y分配。 对于高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对肿瘤床进行推量照射，可采用近距离治疗、电子束或光子束等。标准剂量为10 16 G y，每次2 G y。,胸壁照射 靶区包括同侧胸壁、乳房切除术疤痕和可能的引流部位。根据患者是否已行乳房重建术，可以合理选择光子和/ 或电子照射数种技术。 鼓励应用基于C T的治疗计划系统，以明确肺和心脏的体积，从而最大程度地减少对这些器官的照射。当使用光子照射时，须特别考虑填充材料的使用以保证合适的皮肤剂量。,浸润性乳腺癌放疗原则,区域淋巴结照射 应用基于C T的治疗计划系统可对靶区进行最佳的定位。对于锁骨附近和腋窝淋巴结的照射深度取决于患者
14、的体型。对内乳淋巴结的定位，由于其在影像上常看不到，可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志。 剂量为50 50.4 G y，其分割剂量1.8 2.0 G y（切口疤痕区的推量照射为每次2 G y，至总剂量近60 G y），所有治疗安排都是每周照射5天。如果内乳淋巴结为临床阳性或病理阳性，必须对内乳淋巴结进行放疗，反之根据肿瘤放疗医生的判断进行处理。对所有接受内乳淋巴结区放射治疗的病例都必须采用基于CT的治疗计划系统。 优化个体化治疗的实施 放疗的个体化实施是非常重要的，在放疗过程中应考虑患者的摆位（即，仰卧位 vs 俯卧位）问题。 新辅助化疗 接受新辅助化疗患者的放疗适应证和治疗野应基于化疗前的
15、肿瘤情况进行考虑。,加速部分乳房照射（A PBI） 关于A P B I的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者来说，A P B I的局部控制率与标准的全乳放疗相当，但随访数据有限且研究尚在进行中。 目前尚不推荐在临床试验以外将A P B I作为常规治疗，有条件的医院应鼓励患者参与临床试验。 如果患者不符合入组试验的要求，按照美国放射肿瘤学会（A S T R O）的共识声明，可能适合A P BI的患者应同时符合以下条件： 6 0岁的女性， 不携带BRCA 1/2突变 已接受手术的单灶T1N0 E R阳性乳腺癌 组织学类型为浸润性导管癌或具有良好预后因素的导管癌，不伴广泛的导管内癌成分，不伴小叶原位
16、癌，切缘阴性 剂量可采用近距离放射治疗剂量34G y，10次分割，每天2次给予； 或光子外照射剂量38. 5G y，10次分割，每天2次给予。 目前其他分割方案尚在研究中。,乳腺癌基因分型,根据DNA微阵列分析的基因表达谱将乳腺癌分为5大主要类型：,乳腺癌术前化疗,目标人群：肿瘤较大的临床IIA、IIB和T3N1M0期肿瘤，如果除了肿瘤大小外，其他条件符合均保乳手术标准，且希望进行保乳手术治疗的患者。 对于部分患者，术前化疗可以带来充分的肿瘤缓解从而使保乳手术成为可能。 NSABP B-18试验的结果显示，术前化疗能够提高保乳率。 对于接受新辅助治疗的HER-2阳性患者，将曲妥珠单抗加入紫杉醇序贯FEC的新辅助化疗可以使病理完全缓解率从26%提高到65.2%（P = 0.016）,乳腺癌全身辅助治疗,
