乳腺疾病的病理诊断.ppt

1、乳腺疾病的病理诊断,2006.04.15,一、 乳腺的正常结构与生理性改变 二、 乳腺导管扩张症 三、 硬化性病变 四、 乳腺乳头状病变 五、 导管内上皮增生性病变与原位癌 六、 乳腺小叶原位癌,七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、 乳腺浸润癌 九、 乳腺其它肿瘤概述 十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的乳腺癌病理诊断研究进展,一、乳腺的正常结构与生理乳腺是由大汗腺衍生而来的复管泡状腺。乳腺实质由15-25个乳腺叶组成，或称乳段。每个乳腺叶都是独立的，同属于一个大导管。每个乳腺叶由结缔组织分隔成许多乳腺小叶，小叶的数量与年龄以及生理状态

2、，如妊娠期、哺乳期、月经期周期性变化等，各有所不同。每个乳腺叶有一条独立的输乳管，又称集合管，开口于乳头孔，以乳头为中心呈放射状排列，分布在乳晕下面。,（一）终末导管小叶单元 （terminal duct lobur unit, TDLU）输乳管逐渐分支至乳腺小叶，最终至小叶内。小叶内导管汇集至小导管，称为末梢导管，部分位于小叶内，部分位于小叶外，末梢导管和小叶一起，共同组成乳腺的基本单位，形成终末导管小叶单位,大多数病变发生在此处。,（一）终末导管小叶单元 （terminal duct lobur unit, TDLU）注意乳腺结构的特点：乳腺无论导管或小叶腺泡均由两型细胞构成。即分泌上皮细

3、胞与肌上皮细胞。肌上皮细胞的存在与否，对乳腺良恶性鉴别诊断非常重要。,（二）青春期乳腺发育 在青春发育期，双侧乳腺肥大，触及有包块。肉眼：呈结节状改变，质韧。镜下：乳腺导管上皮增生显 著，但无坏死。有时容易误为管内癌， 但大多数情况不易误诊。,3-2-5 青春期乳腺发育,（三）妊娠、哺乳期乳腺增生及泌乳性腺瘤,由于生理改变，妊娠、哺乳期乳腺小叶与末梢小叶导管上皮增生均显著，小叶间质逐渐消失，腺上皮顶浆分泌明显，胞浆透亮。如果送检的临床医生没有提供妊娠和哺乳史，在冷冻切片中容易误诊为恶性肿瘤，原因分析如下。,（1）腺体密集，腺上皮呈乳头状增生突入腔内。在冷冻切片中胞浆透亮呈空白区，胞核深染突向腔

4、内，表现为“鞋钉”样改变。（2）如果在妊娠前有乳腺增生病的妇女，在妊娠后乳腺增生病的病变尤为显著，可出现坏死灶，腺腔内有粉染分泌物淤积，容易误认为分泌性癌。,（3）在妊娠后，分泌改变可持续几年，甚至在没有妊娠和哺乳的妇女，可以发生妊娠样增生改变（Pregnancy-like changes），有些妇女用一些药物或激素后发生，腺泡上皮细胞胞浆宽广透亮，形成微乳头倾向，胞浆有出芽改变（Cytoplasmic buds），胞核深染。如果不熟悉这些改变，很容易误认为癌。（4）妊娠和哺乳期乳腺腺体顶浆分泌在冷冻切片表现不清楚，分泌排空的腺体呈单层排列似筛状结构。,3-2-6 哺乳期乳腺,3-4-5 泌乳

5、性腺瘤,又称粉刺性乳腺炎或导管周围炎,至今原因不清，多数人有妊娠或哺乳史，可能是造成分泌物淤积的原因。少数乳腺导管扩张症可以发在双侧乳腺，有的病例可与乳腺癌同时存在。病变开始在导管周围发生炎症，伴随导管周围纤维化及导管扩张，其性质类似于肺的支气管扩张症。病理变化按其病程发展的不同阶段而有所不同。,二、乳腺导管扩张症mammary ductectasia，MD,早期改变显示导管周围淋巴细胞、浆细胞浸润。随着炎症的变化，导管壁的弹力网破坏，导致导管扩张，导管内分泌物淤积。扩张导管内充以细胞碎片和吞噬的泡沫细胞及炎性渗出物。由于导管壁的断裂，腔内的渗出物释放到周围组织，引起周围组织化学性炎症，导管壁

6、和周围组织炎症的结局引起纤维化，管壁增厚、缩短，结果导致乳头内陷，皮肤皱缩，呈桔皮样改变，酷似乳腺癌。同时在切开标本时，管内挤出乳白色物，很容易误认为“粉刺癌”。,乳腺导管扩张症,乳腺导管扩张症,与粉刺癌的鉴别：肉眼观察在乳头下多个大导管扩张，充以乳白色犹如牙膏样物。由于导管扩张后导管壁破裂，导管内容物外溢，在导管外组织中形成化学性炎症，呈现肉芽肿改变，肉眼上可表现为实性肿块，这也是导致误诊的原因之一。导管内癌“粉刺”样物为坏死之癌组织呈黄白色。,与粉刺癌的鉴别：镜下观扩张导管呈蠕虫样改变 中央坏死物染色均匀一致，乳汁分泌物中混有一些炎细胞（中性粒细胞，浆细胞等），嗜碱性，HE染色呈嗜苏木素淡

7、蓝色。粉刺癌组织坏死物嗜酸性，HE染色为嗜伊红粉染。,一、 乳腺的正常结构与生理性改变 二、 乳腺导管扩张症 三、 硬化性病变 四、 乳腺乳头状病变 五、 导管内上皮增生性病变与原位癌 六、 乳腺小叶原位癌 七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、 乳腺浸润癌 九、 乳腺其它肿瘤概述 十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题,三、硬化性病变包括硬化性腺病、硬化乳头状瘤、浸润性上皮病、管状癌、放射状瘢痕。共同特点：纤维结缔组织增生伴玻璃样变性，挤压乳腺导管和小叶，产生假浸润现象，很容易误认为癌。鉴别诊断：除组织形态学的特点之外，细胞学的检查有助于鉴别诊断，组织学可疑为浸

8、润性生长，而细胞学检查为良性的细胞形态的病例，应考虑假浸润的可能。,（一）硬化性腺病过诊断的几率高，主要是纤维结缔增生明显而挤压小叶变形与改建，被挤压的腺管呈弧形和呈行排列结构，形成假浸润表现和神经周围的侵及，需与硬癌和管状腺癌鉴别。,鉴别要点 （1）小叶轮廓保存，中间的细胞密度比周围大。 （2）两层细胞，可见大汗腺化生，石蜡切片、 免疫组化Actin染色和胶原IV染色可资鉴别。 （3）细胞形状有被动受挤压改变，上皮细胞由圆形变成卵圆形，排列有一定方向。癌细胞不受挤压，主动浸润于周围纤维结缔组织中，细胞呈圆形，细胞结构清楚， （4）硬化性腺病在冷冻切片中，容易误为硬癌，需要结合以上几点综合考虑

9、诊断。必要时做细胞学印片或涂片，辅助冷冻切片诊断。,乳腺硬化性腺病和富于细胞的旺炽型腺病发生乳腺癌的危险性比其他类型的腺病要高，融合的硬化性腺病形成一个境界清楚的瘤块，质地较硬，有的称为腺病性肿瘤，在临床上容易误认为癌。镜下特点 小叶纤维化，挤压腺管弯曲，呈现一种以小叶为中心的同心圆样旋转结构。,容易误诊的主要原因 腺管呈单列表现，容易误认为是硬癌和小管癌，冷冻切片中鉴别困难，常需延迟诊断，由石蜡切片确诊。免疫组化染色Actin（+），表示肌上皮细胞存在。 有的病例增生的良性腺体侵及脂肪组织中，误认为浸润癌。 有的病例，小叶明显萎缩，肌上皮细胞保存，相似于浸润性小叶癌。鉴别要点参见讲义表1,（

10、二）放射状硬化性病变 radial sclerosing lesion 简称放射状瘢痕，是一局限的无包膜病变，由中央区域内硬化性腺病样病变伴纤维化和弹力纤维变性；病变周边部位导管呈囊性扩张，上皮增生明显。,放射状瘢痕,一、 乳腺的正常结构与生理性改变 二、 乳腺导管扩张症 三、 硬化性病变 四、 乳腺乳头状病变 五、 导管内上皮增生性病变与原位癌 六、 乳腺小叶原位癌 七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、 乳腺浸润癌 九、 乳腺其它肿瘤概述 十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题,四、乳腺乳头状病变包括：(一) 孤立性导管内乳头状瘤(二)导管上皮乳头状增生(三)

11、导管内乳头状瘤与乳头状癌,（一）孤立性导管内乳头状瘤solitary intraductal papilloma 又称乳晕下导管内乳头状瘤，发生在乳晕下大导管内，常常是单发，很少恶性。而在乳腺增生病时，乳腺末梢导管发生乳头状瘤，常常是多发，因此称之为乳头状瘤病（papillomatosis）。,组织学特点 在乳头状与腺样结构的瘤组织中，局部伴有明显纤维结缔组织增生，形成假浸润和大汗腺化生的特殊图像，即硬化性乳头状瘤，很容易误诊为乳头腺癌。在冷冻切片诊断中必须要注意肿瘤的确切部位，临床医生在病理申请单中一定要写明部位，如果申请单上没有注明部位，病理医生要问清楚后再写病理报告，这是防止错误诊断的重

12、要环节。,腺 型,乳头型,腺型和乳头型混合,（二）囊内乳头状瘤 intracystic Papilloma 又称乳头状囊腺瘤，为导管内乳头状瘤的一种特殊类型。较少见。特征：在扩张导管形成的囊腔内，有一颗粒状、硬的结节，从囊壁突出，表面呈绒毛状，其间有细的缝隙。镜下见细胞浆宽广、红染，有的细胞浆较空，胞核规则，由于细胞排列紧密，易误认为恶性。,3-6-6 囊内乳头状瘤,（三）导管内乳头状瘤病ductal papillomatosis即多发性导管内乳头状瘤。发生部位为乳晕外各象限的中小导管，多发，体积较小，大者直径1cm，小者仅为镜下可见。形态与上述大导管者所见相同。多属乳腺增生病变表现之一。很少

13、有乳头溢液症状。综合上述乳头状病变与乳头状癌鉴别诊断见表2和表3。,表2 乳腺的乳头状病变比较,发生部位数目 体积性质 平均年龄 乳头溢液 乳头状结构,各部中小导管 单发或多发 大小不定，可达3cm以上恶 54.5岁 约10% 片状、筛状不规则,乳晕下大导管单发 小，2cm以下良 48岁 81%排列规则,外周中小导管多发或双侧同左癌前病变 36.6岁 36% 同左 乳头排列规则较小,各部小导管多发或双侧小 显微镜可见 不典型增生少 乳头细小,小导管多发或双侧显微镜可见非肿瘤性增生极少 无纤维血管轴心,项目 乳头状癌 孤立性 多发性 乳头状瘤病 乳头状增生 乳头状瘤 乳头状瘤,项 目 导管内乳头

14、状瘤 导管内乳头状癌,表3 导管内乳头状病变良恶性鉴别,两型细胞结构 细胞排列 细胞核异型性 细胞核/浆比例 核分裂象 坏死灶 纤维结缔组织 间质内浸润 大汗腺化生 邻近乳腺组织,存在 可有复式腺体 排列规则 无或极轻 不高 无 无 丰富、乳头的轴径宽 无（应除外假浸润） 常有 伴良性增生症病变,单一型 片状实性或筛状无极性 明显 核浓染 经常增高 可见 可见片状或灶状坏死 纤细或缺如 癌性浸润 少见 常见导管癌,五、导管内上皮增生性病变与原位癌根据2003年新版WHO关于乳腺肿瘤组织学分类。专门将导管上皮增生列为一大类疾病。分类：（一）普通型增生（二）扁平型增生伴不典型增生 （三）不典型增生

15、及原位癌,（一）普通型增生 usual type epithelial hyperplasia 上皮细胞增生呈乳头状增生或形成实性团块，阻塞管腔，周边有一裂隙状间隙或形成上皮细胞桥连，其间有不规则间隙。细胞为多克隆增生，细胞边界不清。,形态学特点 1.腔内增生的组织-腔内团块，与基底细胞的分界呈长方形的裂隙。 2.细胞和细胞核按一定方向排列，呈不规则桥状。 3.胞浆边界不清楚，呈细的嗜酸性颗粒。 4.完全的或部分的大汗腺化生。 5.肌上皮细胞存在。 6.染色质细，卵圆形胞核轻度重叠，核仁小，单一，核分裂象少。 7.管腔内有泡沫状巨噬细胞和上皮细胞。 8.管腔内或间质内钙化，无砂粒体。无坏死。,

16、（二）扁平型增生伴不典型性增生 通常称之为单型性贴壁性导管内癌，A型不典型小叶癌，或不典型柱状细胞改变。形状表现为小导管细胞层次增多3-5层，细胞轻度不典型性。,（三）导管不典型增生 atypical ductal htperplasia，ADH 上皮细胞呈单克隆肿瘤性增生，形成明显的筛状间隙或微乳头结构。细胞学改变为细胞核异型，染色质粗，深染，细胞呈圆形，核仁大，有的多个核仁，核分裂象易见。部分区域可见原位癌改变。用上皮内瘤变的概念来理解，可以认为乳腺上皮内瘤变（brest intraepithelial neoplasia BIN-级），为乳腺癌前病变。按上皮内瘤变的概念来分，主要是区分上

17、皮良性增生和不典型增生的界线。从临床治疗原则来看，高度不典型增生和原位癌放在一个级别上来考虑是有道理的。,表4 乳腺导管上皮良性增生与低级别导管内癌鉴别要点,鉴别项目 良性增生 低级别导管内癌,增生形式中心坏死 管径扩大 细胞异型性肌上皮细胞 细胞排列极性 细胞核 胞浆内黏液空泡 钙化 大汗腺化生,实性、不规则腺样 或开窗性生长 极少见 轻中等扩大 少见，但细胞呈多种形状增多或减少或散在 可见（似“水流状”） 增大不明显 极少见 少，分散 多见,实性，筛状，乳头状可见或很多 明显扩大 常见，细胞体积增大，呈形 状较一致的细胞团 缺如或少见 均匀分布，极性不明显 核大，核仁明显，核分裂象 有，其

18、中见嗜伊红小体 集中，可形成沙粒体 少见,表4所列病变中： 良性病变指征大汗腺化生 开窗性生长 “流水状” 排列 成团的泡沫细胞 恶性病变指征 肯定的坏死 肌上皮细胞减少或消失 细胞浆内出现黏液空泡 核分裂象易见或见病理性核分裂象,（四）导管原位癌 ductal Carcinoma in situ，DCIS 又称导管内癌。传统分类主要根据其结构，不是很满意的方法。目前分类除了组织学结构之处，很强调细胞学特征性，即细胞大小、核级，有无坏死等。此外，某些生物学的标记，例如，增生活跃程度，雌激素受体的状态及癌基因蛋白产物表达率等，提示肿瘤的生物学行为，综合判断其恶性程度，1992年，Van Dong

19、en等提出两大类型导管内癌。在手术中病理诊断中，确切诊断导管内癌的类型不一定必要，但需要了解各类型的组织学特征。,粉刺型（高度恶性大细胞性导管内癌）细胞大，异型性明显，伴有明显坏死与钙化，导管周围纤维化与淋巴细胞浸润。此型伴随浸润癌的几率高。同时C-erbB-2基因蛋白高表达，ER检测阴性。在冷冻切片诊断中，由于中央坏死组织范围大，在取材或切片时坏死组织容易丢失，导管周边部仅残留单层癌细胞，容易漏诊，误为囊肿。,DCIS新分类（1995） （1）单纯粉刺癌（包括单纯大细胞实性DCIS） （2）混合型DCIS伴有粉刺样坏死。 （3）混合型DCIS不伴有粉刺样坏死。 （4）单纯小细胞性DCIS（筛

20、状和微乳头） （5）少见类型：小细胞实性DCIS 神经内分泌DCIS 印戒细胞DCIS 囊性分泌旺盛的DCIS 粘合性癌 浸润性微乳头癌 ）,原来公认DCIS为非浸润性癌。1985年Page等研究乳腺增生及不典型增生发展成浸润癌的危险性，并将乳腺增生分成4类。其中第3类为不典型增生，第4类为导管原位癌及小叶原位癌，从而将导管原位癌也划入乳腺上皮增生范围内，并认为其发展成为浸润癌的相对危险性比无乳腺增生妇女高10倍。,WHO（2003）新版分类将导管原位癌（导管内癌）明确划入癌前病变范围，称为导管上皮内瘤（intraepithel neoplasia）3级（DIN-3），然而新版明确规定在诊断D

21、IN-3时，一定要注明传统名称，即小叶原位癌（LCIS）或导管原位癌（DCIS）。文中还提出，导管原位癌同义词为导管内癌或导管上皮内瘤，分为低（DIN1）、中（DIN2）、高（DIN3）三个级别。各级形态学特点与通常理解无大变化。在日常外检工作中可见到以炎症为主的导管内癌，类似于阻塞性乳腺炎病变，手术中病理诊断容易误诊为导管扩张症或者是炎症性疾病。,一、 乳腺的正常结构与生理性改变 二、 乳腺导管扩张症 三、 硬化性病变 四、 乳腺乳头状病变 五、 导管内上皮增生性病变与原位癌 六、 乳腺小叶原位癌,六、乳腺小叶原位癌 lobular carcinoma in sita ，LCIS 是乳腺小叶

22、上皮的一种特殊增生形式，不应称为“癌”，而应命名为小叶肿瘤形成（lobular neoplasia）,故有“小叶原位癌不是癌”之说。但此次新版分类仍采用此名称。乳腺腺泡高度增生，腺泡的上皮变多层后，进一步增生成实性，肌上皮细胞消失，完全被均匀一致的上皮细胞所代替。周边小叶轮廓清楚。细胞体积较小，核圆形，淡染，均匀一致。不一定有坏死。,增生早期，仅为小叶变大，腺泡数目增多，为单纯性增生。即传统称为小叶增生症。增生呈上述形态时，典型者为小叶原位症。不十分典型者，少数肌上皮尚存在，称小叶不典型增生。目前认为小叶不典型增生与小叶原位癌鉴别困难。故统称为乳腺小叶内瘤变，即lobular intraepi

23、thelial neoplasia（LIN）。,3-8-2,3-8-1,七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、 乳腺浸润癌 九、 乳腺其它肿瘤概述 十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的乳腺癌病理诊断研究进展,七、乳腺上皮与间叶混合性肿瘤（一）乳腺纤维瘤 在乳腺疾病中，以乳腺纤维瘤(fibroadenoma)最常见。一般分为管内型与管周型。手术中冷冻切片诊断不困难，有的管内型纤维腺瘤可能被误认为囊性病变。管内型导管上皮被挤压，纤维结缔组织红染似囊肿结构。在日常活检工作中，同时见到腺病和管内型腺瘤的结构并存，实为乳腺增生症的一种表现。,3-9

24、-1,（二）叶状肿瘤包括以下三种情况。1.良性叶状肿瘤：相当于分叶型纤维腺瘤，过去有的称为巨大纤维腺瘤。在冷冻切片中被挤压的上皮似为复层上皮，中间的间质淡染，细胞成份少。2.交界性叶状瘤：肿瘤明显呈分叶状改变，间质细胞密度与异型性均为中等程度，核分裂象4个/10HPF。有的用巨大纤维腺瘤之名称，但是实际上肿瘤大体标本不一定很巨大。,3. 恶性叶状肿瘤-叶状囊肉瘤 cystosarcoma phyllodes形态学标准 （1）肿瘤边界有浸润现象（2）间质细胞密度高 （3）细胞异型性明显，见有瘤巨细胞 （4）核分裂象5个/10HPF （5）有坏死灶,3-9-2,3-9-3,3-9-4交界性叶状肿瘤

25、,3-9-5 交界性叶状肿瘤,3-9-6 叶状囊肉瘤,（三）乳腺幼年型纤维腺瘤 juvenile fibroadenoma 发生在年轻妇女的乳腺肿块，常伴疼痛，生长较快，肿瘤无明显包膜，临床上疑为恶性肿瘤。病理组织学改变相似于男性乳腺发育的形态。,幼年性纤维瘤,表6 四种肿瘤的异同比较,肿瘤成分 恶性上皮 恶性间叶 转移 发病频度 发病年龄,纤维腺瘤 叶状囊肉瘤 癌肉瘤 间质肉瘤,间质+上皮 常见 年轻 (平均31岁),间质+上皮 + 血行 少见 中年 (平均45岁),间质+上皮 + + 淋巴 少见 中老年 (平均48岁),间质 + 血行 罕见 中老年 (平均48岁),七、 乳腺上皮与间叶混合

26、性肿瘤 八、 乳腺浸润癌 九、 乳腺其它肿瘤概述 十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的乳腺癌病理诊断研究进展,八、乳腺浸润癌类型繁多，冷冻切片诊断不急于确定其组织学类型，手术台上要求尽快确定良恶性。如果组织学类型不能很肯定，可以在书写病理报告中注明“组织学类型待石蜡切片确定”。为与各种良性病变鉴别，有必要了解各型乳腺癌的形态学特点，以下仅做简要概述。,表7 乳腺良性与恶性病变大体标本鉴别 大体标本特征 良性 恶性边界 清楚或较清楚 不清楚外形 圆形或不规则形 不规则形质地 橡胶感或稍硬 坚硬坏死 一般没有 常见切面 凸出 凹陷颜色 珍珠

27、般白色 黄褐色或灰白色,（一）浸润性导管癌 infiltrating ductal carcinoma 1.临床特征 是乳腺癌中最常见的类型，占80%以上。年龄分布广，多见于4060岁者。危险因素包括阳性家族史，月经来潮早，绝经迟，以及未生育等。查体可有触及肿块，X线检查可见肿块阴影。皮肤可形成溃疡，桔皮样变，乳头回缩等改变。预后取决于多种因素，最重要者为淋巴结的状况。,2.大体标本所见典型病例可见坚硬的纤维性硬块，其边缘呈放射状，侵袭性生长。少数病例肿瘤界清，呈膨胀性边缘。肿瘤呈灰白色，夹杂黄白色条纹。可见坏死。肿瘤体积大小不等，取决于治疗前生长的时间。,3.组织病理学 肿瘤细胞成团成片，浸

28、润性生长， 也可见单个细胞或条索状排列的肿瘤细胞。从前的名称为单纯癌、不典型髓样癌和硬癌。 肿瘤细胞常形成管状或腺样。 15%-20%的病例可见明显的淋巴细胞、浆细胞反应。, 血管、淋巴管及神经周围浸润常 见，特别是高度恶性病变。 大多数病例病变邻近可见导管内 癌，有的可见小叶原位癌。 恶性度分级取决于细胞学及其结 构特点。,3-10-2,3-10-345 浸润性导管癌,（二）浸润性小叶癌 infiltrating lobular careinoma 形态学表现 1.大体标本所见 肿瘤体积大小不等，从仅显微镜可见至明显肿块，甚而弥漫至整个乳腺，典型者形成硬的肿块，不规则浸润性边缘，易多发，双侧

29、常见。,2.组织病理学 经典型 生长方式是在硬化的背景中，肿瘤细胞呈单排串珠列。 其他的常见生长方式 实性型：肿瘤细胞呈不规则的实性巢；腺管样型：小腺管形成，伴单排细胞浸润；腺泡型：大量的肿瘤细胞小圆形排列，中 间有纤维组织间隔。, 中心有一个圆形导管，肿瘤细胞环绕该中心呈同心圆状排列（靶状或牛眼样形式）可有细胞内黏液，出现印戒细胞，常伴有小叶原位癌。(4) 肿瘤细胞无黏附性是重要的形态特征乳腺小叶癌在冷冻切片诊断中很困难，常需要延迟诊断。小叶浸润癌主要与浸润性导管癌 鉴别，对于临床手术切除的范围有一定影响，两者的鉴别要点见表9。,表9 乳腺小叶浸润癌与浸润性导管癌的鉴别,小叶浸润癌 浸润性导

30、管癌,小叶原位癌 导管原位癌 癌细胞结构 多灶性发生,常见 少见 经典型围绕小叶同心圆排列，其他类型：实性、腺管与腺泡型等 常见,不常见 常见 形态多样，乳头，实性巢或条索状、小管状排列结构少见,表9 乳腺小叶浸润癌与浸润性导管癌的鉴别,小叶浸润癌 浸润性导管癌,小叶原位癌 导管原位癌 癌细胞结构 多灶性发生,常见 少见 经典型围绕小叶同心圆排列，其他类型：实性、腺管与腺泡型等 常见,不常见 常见 形态多样，乳头，实性巢或条索状、小管状排列结构少见,（三）髓样癌 medullary csrcinoma 1.临床特征 大约占所有腺癌的3%5%。 年龄分布与浸润性导管癌相同。 X线检查见境界清楚的

31、肿块，极似纤维 腺瘤。,2.大体标本所见 肿块较软，故名髓样癌。 典型者境界清楚，非浸润性肿块，可有包膜。 肿瘤为细腻的结节，软，淡褐色或灰色。3.组织病理学 低分化的肿瘤，呈合体细胞形式（75%以上）。 细胞多形性明显，多数核分裂象。 肿瘤细胞周围大量淋巴细胞、浆细胞反应。 境界清楚，边缘呈推挤状生长。 不见腺样及导管样结构。,3-10-11 髓样癌,（四）黏液（胶样）癌 mucinous carcinoma 1.大体标本所见 境界清楚的胶样肿块。 2.组织病理学浸润性肿瘤的细胞团，被细胞外黏液湖包围，细胞外黏液占肿瘤的50%以上。可有腺泡状、筛状或乳头结构，或肿瘤细胞弥漫的片状浸润。在周围

32、导管，常见导管内癌。,（五）小管癌 tubular carcinoma 组织病理学特点 1.浸润性边缘，常侵犯到邻近脂肪组织2.腺管小，呈角的和开放的腺腔3.小管排列不规则，多量反应性致密胶原性间质，围绕肿瘤性小导管4.细胞学图象异型轻，细胞核小，嗜酸性胞浆，核分裂象少见,5.小管缺少肌上皮细胞。 6.纯小管癌必须是100%小管结构。但常合并其他类型癌，约40%以上病例伴有导管原位癌；10%以上病例伴有小叶原位癌；可存在混合形式-小叶腺管型或伴腺管形成的导管癌。 7.癌性间质反应存在。,高分化小管癌在冷冻切片或石蜡切片诊断中均有一定困难，可能被遗漏，低诊断。主要与硬化性腺病、放射状瘢痕等鉴别。

33、,（六）乳头状癌（导管内及浸润性） papillary carcinoma (intraductsl and invasive) 1.大体标本所见 肿瘤境界清楚，边缘呈推挤状 淡灰色，亦可见局灶出血 典型者可见一囊内明显的乳头成分,2.组织病理学 乳头状病变由大量复式反折的上皮细胞构成，向扩张的管腔内增生，必须显示乳头不具有肌上细胞层。 浸润性乳头状癌的诊断，癌组织突破基底膜有明确的间质浸润。,（七）乳腺浸润性微乳头状癌invasivemicropapillay carcinoma,IMPC 2003年10月出版的WHO乳腺和女性生殖系肿瘤的病理学与遗传学分类中，增加了一种新的肿瘤类型-浸润性

34、微乳状癌，长期以来IMPC一直被认为和被诊断为浸润性导管癌的一种形态学上的亚型，或称之为浸润性导管癌伴微乳头状分化；并且迄今国外对IMPC的诊断标准，临床病理学特征和预后等方面的意见不一。,1.临床表现IMPC发病平均年龄5062岁，肿瘤大小1.55.5cm，与浸润性导管癌在年龄及肿瘤大小方面无明显的差别。在患者主诉、乳房摄片、发生部位、大体检查等方面IMPC与浸润性导管癌相比也无明显的差别，当IMPC与浸润性导管癌或其他类型乳腺癌共存时，可为共存类型乳腺癌的临床表现。所以，IMPC的诊断只有靠病理医生的镜下观察。,2形态学特征IMPC的肉眼所见与浸润性导管癌无明显差别，切面可呈局限性、放射状

35、、蟹足样，黄色或黄白色，橡胶样或石头样的硬度。免疫组织化学：阳性率ER 25.0%74.5%、PR 12.5%46.3% c-erbB-2 36.4%100.0% P53 60.0%75.0% Waf-1 92.0%,EMA染色具有特殊的表现，阳性部位在假乳头或假腺管的外表面，即癌细胞团的面向间质侧，这一特性在IMPC的鉴别诊断方面具有一定的意义。,3鉴别诊断 （1）黏液腺癌：表面也有微绒毛，但与间质之间有分泌的黏液，而IMPC则见不到黏液，黏染色可助鉴别。 （2）管状癌： 腺管是真腺管，其细胞表面微绒毛位于腺管内腔面；IMPC的腺管结构是极性倒转的假腺管，细胞表面的微绒毛位于腺管样结构的外表

36、面即间质侧，EMA染色有助于鉴别诊断。 （3）与卵巢转移来的浆液性乳头状癌鉴别：导管内癌成分是鉴别乳腺原发IMPC的最直接依据，另外，CA-125免疫染色在卵巢的浆液性乳头状癌阳性。,4生物学特性IMPC在淋巴管侵犯、淋巴结转移率甚至淋巴结转移个数方面都远远的高于浸润性导管癌。IMPC具有高淋巴管侵犯（33.3%71.0%）和高淋巴结转移（33.3%90.5%），预后极差。IMPC的复发率非常高，5年复发率为62.6%，明显的高于其他类型的乳腺癌。,IMPC预后极差的生物行为已经得到公认。,5病理诊断标准 仍然存在着分歧。迄今报道的IMPC发生率为2.0%7.5%不等，原因之一是大多数情况下I

37、MPC作为浸润性导管癌的部分形态，癌全部是IMPC的情况很少见，而IMPC成分究竟占多大比例才诊断为IMPC则报道不一。,有的认为IMPC成分应占75%以上，Luna-More等认为浸润性微乳头结构应大于5mm，但强调IMPC成分即使是一小部分其恶性度也明显的高于不含有IMPC成分的乳腺癌。其他学者则大多以IMPC成分占50%以上为诊断标准，也有认为即使IMPC肿瘤小于0.5cm，其淋巴管侵犯、淋巴结转移的能力与大的IMPC肿瘤相同。,IMPC不仅具有特殊的形态学表现，并且具有淋巴管侵袭力强、淋巴结转移率高，预后差的生物学行为，病理医生应充分认识到这一点，重视IMPC的病理诊断，并准确无误的反

38、映在报告中，以指导临床治疗和预后的判定。目前，主张在发报告中要注意，癌巢中伴有IMPC的成分就应在诊断中表现出来，但要同时注明IMPC和其他组织类型占的比例，以引起临床医生的充分注意。,（八）分泌型癌 seeretory carcinoma 组织病理学特征 各种大小不等的导管增生，正常的小叶结构消失，肿瘤形成囊性腔隙，其内充以淡红染分泌物，具有细胞内及细胞外分泌物，肿瘤性导管上皮细胞小，淡染的嗜酸性胞浆，核异型轻，核分裂象少见，导管无肌上皮细胞。常见导管癌成分，乳头，筛管，实性，及粉刺型均可见。,（九）浸润性筛状癌 invasive comedoadenocarcinoma又称筛状浸润癌，少见

39、。癌组织呈筛 状结构，浸润性生长。,（十）大汗腺癌 apocrine carcinoma 组织病理学特征 肿瘤由成团成片的大汗腺细胞组成，细胞核有明显的多型性，核仁明显；具有丰富的嗜酸性胞浆，可是颗粒状或空泡状；腺腔形成，常见顶浆分泌小突起。导管内大汗腺癌，必须几乎完全由大汗腺细胞所构成，诊断才能成立，在其他类型的浸润性导管癌中，常可见大汗腺化生病变。乳腺大汗腺癌极少见，大汗腺化生常见。,3-10-17 大汗腺癌,（十一）腺样囊性癌 adenoid cystic carci noma 组织病理学 侵袭性生长，细胞常形成清楚的岛状或索状，其特征性表现为腺样增生（腺样结构突出），明显的嗜酸性基底膜

40、样物质或玻璃球状物；可见实性，筛状，管状或梁状结构，与涎腺肿瘤所见者相同。,3-10-18 腺样囊性癌,（十二）炎性乳癌 inflammatory carcinoma 1.临床特征 乳腺皮肤弥漫性变硬，肿胀，发红，似急性乳腺炎，常伴有皮肤回缩和酒窝征常有可触及肿块，也可有肿大的腋下淋巴结。,2.大体标本所见乳腺皮肤变红变硬，具有浸润型乳癌表现。 3.组织病理学 通常具有浸润性导管癌（典型者分化低，恶性度高），一定见到在皮肤扩张的淋巴管内有肿瘤，在受累的淋巴管周围可见淋巴管内有肿瘤，通常整个乳腺都可见到或多或少的瘤栓，冷冻切片中，只需见到浸润性导管癌，结合临床表现，可符合临床诊断。,3-10-1

41、9 炎性乳癌,（十三）乳头佩吉特病 pagets disease of nipple 1.临床特征常表现为乳头疼痛和糜烂，乳头变红，溃疡，或溢液，也可没有临床异常变化，乳头组织学切片时被发现，约占全部乳腺癌的1%2%。 2.大体标本所见乳晕下可见扩张的导管，多数病人均有明显的浸润性乳腺癌，极少数病例在乳腺切除的标本中找不到癌。,3.组织病理学特征典型特征是在乳头部皮肤中找到佩吉特（Pagets）细胞，胞浆可含有黏液（约占50%-60%的病例），派杰细胞在表皮中可以成团或单个存在。乳头佩吉特病总是伴有癌，通常具有导管内癌，常伴有浸润导管癌，很少见到不伴有癌的乳头派杰病（少于5%）。乳头佩吉特病为

42、表皮内原位癌，临床上有特征性表现，冰冻送检目的在于确定有否浸润性导管癌。,七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、 乳腺浸润癌 九、 乳腺其它肿瘤概述 十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的乳腺癌病理诊断研究进展,九、乳腺其它肿瘤概述除前各节所述肿瘤外，乳腺还可发生其它软组织肿瘤。如血管性肿瘤。乳腺少见良性血管瘤。血管肉瘤在冷冻切片诊断容易误诊为良性，因此，冷冻切片见良性血管瘤时，宜多取材。不可轻易诊断良性血管瘤。其它肿瘤：脂肪瘤，纤维性肿瘤，肌源性肿瘤，骨肉瘤，淋巴瘤等；乳腺较特殊的肿瘤，如：腺肌上皮瘤，肌纤维细胞瘤，颗粒细胞瘤。,（一）血

43、管肉瘤 angiosarcoma 来自血管的乳腺血管肉瘤很少见，约占所有恶性肿瘤的1%。此瘤呈浸润性生长，但组织形态学貌似为良性肿瘤，容易漏诊。大体所见 肿瘤界限不清，呈海绵状出血改变。 镜下观察 根据组织学特点不同，分为二组：（1）低度恶性：肿瘤见大量吻合枝的血管腔隙，有的仅表现血管裂隙状改变。（2）高度恶性：内皮细胞呈多形性，核深染，核分裂象多，呈乳头状向腔内生长，有的呈实性区。有出血坏死区,3-11-1乳腺血管肉瘤,（二）恶性淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤多见，与其他部位的粘膜相关淋巴瘤相似，几乎均为B细胞性。在冷冻切片诊断中，病理诊断常以“小细胞恶性肿瘤，以恶性淋巴瘤可能性大”书写报告。,3-

44、11-2 恶性淋巴瘤,（三）乳腺转移性肿瘤 较少见，多见于恶性黑色素瘤、肺癌、甲状腺癌，还有的是从对侧乳腺癌转移而来。间叶性肿瘤中以横纹肌肉瘤转移较多，特别是在年幼病人。,3-11-3 恶性黑色素瘤,七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、 乳腺浸润癌 九、 乳腺其它肿瘤概述 十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的乳腺癌病理诊断研究进展,十、免疫组化在乳腺癌诊断中的应用1.雌激素受体Estrogen Receptor，ER ER存在于正常子宫的上皮、肌层细胞及乳腺的上皮细胞。研究表明，对ER表达阳性的乳腺癌患者进行激素治疗，预后较好。,2.孕

45、激素受体 Progesterone Receptor，PR PR是一种雌激素调节蛋白，研究表明，ER 、PR阳性的肿瘤，大多数内分泌治疗有效，预后好。,3.C-erB-2 (Her-2 new) 此抗体与肿瘤的分化程度和分级有密切关系，主要作为判断乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌及消化道肿瘤预后的参考指标。最新研究表明，对ER/PR和C-erB-2三者同时阳性表达的患者进行三苯氧胺治疗无意义。4.CA15-3此抗体对于乳腺癌及其转移性乳腺癌的诊断有重要意义。,5. GCDFP-15 (Gross cytstic disease fluid protein-15)是一种15Kda的单链蛋白，常见于囊泡

46、病的囊泡液中，是一种高度特异和敏感的乳腺癌标志。,6.拓扑异构酶a(Topoisomerase alpha)这种酶除与细胞产生耐药有关外，还与信号传导、细胞增殖周期及细胞凋亡等过程中的障碍有关。,七、 乳腺上皮与间叶混合性肿瘤 八、 乳腺浸润癌 九、 乳腺其它肿瘤概述 十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的乳腺癌病理诊断研究进展,（一）乳腺良性病变容易误为恶性的病变，-过诊断（overdiagnosis） 1.硬化性病变：硬化性腺病，放射状瘢痕，微腺管病等。易误为浸润癌。 2.导管或小叶上皮不典型增生：误为导管原位癌。 3.乳头状病变，乳

47、晕下导管内乳头状腺瘤或乳头状瘤病，易误为乳头状癌。,十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题,4.泌乳腺结节增生：妊娠、哺乳期乳腺，易误诊为腺癌。 5.反应性改变：围绕囊肿或脂肪坏死周围慢性炎改变。浆细胞性乳腺炎等。 6.放射线引起的细胞异型性改变。 7.乳腺囊肿伴鳞状化生与假上皮瘤样增生，形成假浸润，易误为癌。,（二）乳腺恶性疾病容易误诊为良性的病变 -低诊断（underdiagnosis） 1.导管内癌诊断为良性上皮增生。 2.浸润性小叶癌时，细胞小，如散在，与炎症细胞相似，易漏诊。 3.乳腺硬癌与小管癌，容易与硬化性腺病等良性病变混淆。 4.乳腺血管肉瘤，容易误为良性血管瘤。,七、 乳腺上皮与

48、间叶混合性肿瘤 八、 乳腺浸润癌 九、 乳腺其它肿瘤概述 十、 免疫组化在乳腺癌诊断中的应用 十一、乳腺肿瘤的过诊断和低诊断问题 十二、与外科治疗有关的乳腺癌病理诊断研究进展,十二、与外科治疗有关的乳腺癌病理诊断研究进展,（一）穿刺病理学有关问题随着乳腺肿物穿刺技术的广泛开展，传统的乳腺病变切除活检方法有被穿刺病理学取代的趋势。但是仍存在一些问题。,1. 穿刺形成的隧道有可能为癌浸润和转移提供机会。2. 经穿刺后，病理诊断仍有可能不能确定，需要在术中作冷冻切片，如果病理医师训练不够，有可能把穿刺道周围形成的假浸润现象，误诊为癌。,3妊娠时的肿块，如果与妊娠激素有密切关系，形成泌乳性腺瘤，穿刺细

49、胞学很类似癌细胞，导致误诊。,泌乳性腺瘤病 是在妊娠或产后可发生孤立的或多发的可活动的包块。病变局限于乳腺增生病灶，也可异位发生在腋窝、胸壁或外阴。常为多灶发生，因此也称为泌乳性腺瘤病（Lactating adenomas）。常见具有坏死灶，是发生误诊的原因之一。坏死的形成，是由于局部增生的小叶血液供给不足，缺血所形成的梗死，在冷冻切片中，见有明显坏死常常误诊为癌。,病例,患者，女，29岁，2002年9月发现右乳部位肿物，穿刺细胞学诊断为乳腺增生伴炎症。2002年12月穿刺细胞学诊断为乳腺小叶癌，行局部化疗3个月，局部肿块破溃、结痂。2003年3月行手术，术中冷冻病理报告：坏死组织及肉芽组织，可能为化疗后反应。行简化根治术。2006年2月15日来301医院会诊。 报告：炎性反应，未见癌细胞。,