1、基层医院在急性胸痛诊疗过程中几个问题的探讨,简单回顾急性胸痛的诊断要点,1,简单回顾高危胸痛的临床特点,2,早期识别高位胸痛,3,胸痛中心?,4,急性胸痛急诊处理中注意点,5,探讨问题,1,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）,3,判断 危险程度,2,区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性,急性胸痛诊断思路,部位,即往史,伴随症状,性质,缓解因素,时间,影响因素,有助于胸痛的 诊断和鉴别诊断,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区,带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧
2、。,胸痛的部位,食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,胸痛的部位,1、肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛,2、肌痛则常呈酸痛,4、食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感,3、骨痛呈酸痛或锥痛,6、主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛,7、原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛,5、心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛 并常伴有压迫感或窒息感,胸痛的性质,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸
3、而加剧,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,咳嗽,气管、支气管、胸膜疾病,咯血,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,吞咽困难,食管、纵隔疾病,呼吸困难,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征,胸痛的伴随症状,起病急剧,胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿,特定体位缓解,心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,血流动力学异常,低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,高血
4、压/ 冠心病,心绞痛、心肌梗死,深吸气或打喷嚏加重,胸椎病变,胸痛的伴随症状,即往史,有无类是胸痛发作史 其他系统病史,胸痛的分类,呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。 心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。 腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因 纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深食道炎和进食、体位有关,急诊常见 的高危胸痛,高危非心源性疼痛： 主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸,高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征（UAP、AMI),急诊常见高危胸痛特点,。,常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、 呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰
5、竭等,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解,心电图和酶学检查有相应的特异性演变,（20:30） （急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤）,II、III、avF ST段上抬0.10.2mv,急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1条缺血表现：1 心肌缺血症状2 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）3 心电图出现病理性Q波4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常,急性心肌梗死急诊处理,吸
6、氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质 再灌注治疗 静脉溶栓 急诊PTCA 静脉溶栓+急诊PTCA 急诊冠脉搭桥 对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克,。,本病多见于40岁以上的男性， 多有高血压和动脉粥样硬化病史,主动脉夹层血肿,突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。,虽有休克征象，但血压仍较高， 即使血压一度下降但在2448小时内又复上升很高,主动脉夹层,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉型：起源于胸部降主动脉A型：未
7、累及腹主动脉B型：累及腹主动脉,主动脉夹层血肿伴随症状,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异 冠脉急性心梗 肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血 肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉对侧偏瘫、同侧失明,主动脉夹层血肿伴随症状,颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕 支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压吞咽困难 破入心包心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔胸腔积血、左侧多见 破入食道呕血,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽,主动脉造影 诊断的准确率,UCG,CT、核磁（MRI),主动脉瘤（巨大），气管右移,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛： 吗啡控制血压： 硝普钠控制心率： 受体阻滞剂介入与外科治疗：
8、主动脉近端（Debakey 型和型）：手术 Debakey 型：介入,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大 小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与 紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向 肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、 咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变 部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死,诊 断,D二聚体初步筛选 ECG S，Q，T
9、少见，V1- ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,肺栓塞,心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重SQT,肺栓塞的处理,第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护 继续处理 抗休克、纠正急性右心衰 对因处理 以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5）口服抗凝（INR 2.03.0） 溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳
10、和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x线检查可确诊。,急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用,早期识别高危胸痛,急诊医生的困惑,ACS 和NSTMI依靠酶学检测 最快要在2小时后才可能升高,动态观察EKG有可能仍无变化 或数小时后才出现ST段抬高,胸痛早期EKG和/心肌酶谱正常 接诊医师如何排除夹层,困惑 胸痛早期干预的实际可操作性？?,新筛查方案为急诊胸痛处理“提速”,亚太地区9个国家参与进行的ASPECT研究提出一种新的筛查方法（加速诊断方案，ADP），可在急性胸痛患者入院后2 h
11、识别短期主要不良心脏事件（MACE）低危的患者，从而在整体上缩短胸痛患者的观察和留院时间,新筛查方案缺陷,新的筛查方法主要针对心源性高危胸痛，但对非心源性高危胸痛存在一定的缺陷 新的筛查方法研究结果中亦可看出，在ADP阴性的低危患者中仍有3例（0.9%）出现了心血管事件。但在国内的医疗环境中还是一件可怕的医疗纠纷 新的筛查方法为探索急诊胸痛早期诊断筛查流程 ，节约有限的医疗资源。但目前看来任重而道远,胸痛中心,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。 多学科联合、协
12、同作战 快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生,2010年“胸痛中心”建设中国专家共识,根据国外“胸痛中心”制定的急诊胸痛救治流程，结合我国实际，制订我国胸痛中心建设和急性胸痛救治流程，并达成共识。本共识针对的人群是急性非创伤性胸痛患者，目的是及时诊断和治疗急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等疾病，并筛查出低危人群。,第一步：评估病情和稳定生命体征,急诊胸痛救治流程,否,是,否,否,否,是,是,急性胸痛提示疾病严重，呼叫EMS,EMS： ECG、吸氧、心电监护、建立静脉通道 嚼服阿司匹林300mg，ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST段抬高 新发LBBB,按
13、照STAMI抢救流程,急诊室：吸氧，心电、血压监护，12导联ECG心肌标志物，血气分析，血常规，血凝，肾功能,危及生命非ACS胸痛：心率110次/分BP90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷,高血压伴休克体征，撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg以上或下肢血压较上肢血压低10mmHg,是否濒死,心肺复苏,生命体征稳定,症状提示ACS,是,高级生命支持,见ACS救治流程,胸痛中心观察68小时,呼吸困难顽固性低氧血症 低血压 右心负荷重，晕厥,呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失,心包填塞症状,心超 主动脉CT/MRI,心超，肺动脉CT/肺灌注显像,胸片,心超,降压、控制心率、手术,抗凝、评估
14、溶栓指针,胸腔闭式引流,心包穿刺,胸膜炎 肋软骨炎 消化道疾病：食道反流胃炎，胆囊炎 精神障碍：惊恐发作 带状疱疹,相关科室会诊,转诊,明确ACS救治流程,第二步：根据症状、ECG、心肌标志物明确诊断ACS,高危特征包括：广泛ST段抬高，新发LBBB，既往MI病史，Killp分级2级，下壁心肌梗死伴左室射血分数35%或收缩压100次/分或前壁导联ST段下移2mm或右室导联V4RST段抬高1mm，前壁心肌梗死且至少2个导联ST段抬高2mm。,怀疑ACS救治流程,负荷试验高危，中危,负荷试验低危,胸痛（没发现其他原因）10min内完成心电图和心肌标志物测定,心电图和心肌标志物正常可能ACS,进入胸
15、痛中心,观察到胸痛发作后1012h或入院后6h如胸痛持续，缩短ECG和肌钙蛋白复查时间,没有复发胸痛，重复ECG和肌钙蛋白检查阴性,复发缺血性胸痛伴ECG异常或肌钙蛋白阳性，确诊ACS,心脏负荷试验或CTA：ACS中危出院前，低危患者出院后72h内,负荷试验阴性或CTA阴性,出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30d,再发胸痛，重新评估,负荷试验阳性或CTA阳性,收住院，按UN/NSTEMI救治流程,第三步：未发现病因，怀疑ACS，按ACS筛选流程救治,胸痛救治团队,基层医院建立“胸痛中心”的在硬件设备条件缺乏，技术水平落后，但基层医院是最广泛的急性胸痛病人首诊医院。 院内建立胸痛救治团队
16、，有助于早期识别高危胸痛和早期参与大部分高危胸痛治疗 胸痛救治团队：急诊科医生、心内科导管组、DSA组、影像学组和协调组（导管组组长、急诊科骨干和影像学主任组成）。,否,急性胸痛病人急诊科医生接诊,高级生命支持,生命体征是否平稳,是否是高危胸痛,心源性,协调组,CT室行急诊CTA检查,心超室行急诊心超检查,非心源性,心内科会诊评估急诊PCI指征,通知心内科导管组、DSA组行PCI治疗,优先安排在住院/转院,专科会诊诊治,专科会诊,是,否,是,胸痛救治团队救治流程,相关科室会诊 广思路、勿先入为主,急性胸痛急诊处理中注意,2,3,4,尽早进行危险评估 诊断思路应从高危到低危,动态的严密 观察病情变化,先救命，后诊病 稳定生命体征放在首位,出现问题及时汇报 勿慌无乱保护好自己,急性胸痛急诊处理中注意,2,3,8,查体要写清 诊断不清时一定要写待查,作好沟通交流 无确切证据前谈话留余地,慎用 强镇静剂、镇痛剂,态度决定一切!,
