1、施工现场周检查记录表（表 1）(安全防护部分) 总包单位： 工程名称： 年 月 日检查项目 检查情况 责任单位1 土方工程安全防护符合标准2 脚手架搭设符合标准3 脚手架作业面安全防护齐全有效4 现 安全网支设符合标准5 防护棚、架设置合理，符合要求6 场 楼梯安全防护牢固可靠7 孔、洞、坑有牢固防护措施8 管 阳台、楼层、屋面、临边防护措施可靠9 电梯井口有固定防护门10 理 井字架、龙门架、照明架支设符合标准11 高车吊笼、卸料平台安全防护措施可靠12 材料、设备放置安全合理13 施工现场无违章作业14 安全措施方案符合实际并能贯彻实施15 资 高大异形架子等有设计审批、验收手续16 料
2、安全技术交底资料齐全17 安全检查资料齐全18 职工应知考核齐全。说明：总包安全员签字：参加人员签字：监理检查员签字:施工现场周检查记录表（表 2）(临时用电安全部分)总包单位： 工程名称： 年 月 日检查项目 检查情况 责任单位1 线 施工区、生活区架设配电线路应符合有关规范2 路 施工区、生活区按规范装设照明设备3 照 照明灯具和低压变压器的安装使用符合规定4 明 特殊部位的内外电线路按规范采取安全防护5 配 施工区实行分级配电，配电箱、开关箱位置合理6 电 配电箱、开关箱安装和内部设置符合规定7 箱 箱内电器完好，选型定值合理，标明用途8 箱体牢固、防雨、内无杂物、整洁、编号、停用后断电
3、加锁9 配电系统按规范采用接零或接地保护系统10 保 电力施工机具做可靠接零或接地11 现场的高大设施按规范要求装设避雷装置12 护 配电箱、开关箱设两级漏电保护，选型符合规定13 值班电工个人防护用品穿戴齐全，持证上岗14 机 施工机具电源入线压接牢固整齐，无乱拉、扯压砸现象15 手持电动工具绝缘完好，电源线无接头破损16 具 电焊机及一、二次线防护齐全，焊把线双线到位，无破损17 资 临时用电有设计书（方案）和管理制度18 配电系统有线路走向，配电箱分布及接线图19 料 电工值班室有值班、设备检测、验收、维修记录20 职工应知考核说明：总包安全员签字：参加人员签字：监理检查员签字:天津建华
4、工程咨询管理公司工程管理部 作业文件施工现场周检查记录表（表 3）(机械安全部分)总包单位： 工程名称： 年 月 日检查项目 检查情况 责任单位1 操作人员持证上岗（司机、司索、信号）2塔式卷线器运转正常，电缆线无破损、压接牢固3 塔式等起重机的安全装置齐全有效4 附着式、内爬式起重机的锚固应符合规定5 现 信号指挥人员有明显标志，不能兼作其它工作6 施工电梯的限位装置应灵敏有效7 场 施工电梯有可靠的制动器8 施工电梯导轨、井架及附墙拉接点符合规定9 状 起重机械运行中按规定保持安全距离10 中小型机械的使用应符合规定11 况 塔式起重机有安装验收、检测、备案手续12 卷扬机的地锚及设置符合
5、规定13 机械设备传动外露部分要有防护装置14 机械设备维护保养符合规定15 机械设备电气控制箱齐全有效16 吊索具应按规定使用17 机械设备布置应符合平面图18 资 施工电梯有安装验收、检测、备案手续19 料 施工吊兰有安装验收、检测、备案手续20 施工吊兰设施齐全，经过载荷试验21 职工应知考核说明：总包安全员签字：参加人员签字：监理检查员签字:施工现场周检查记录表（表 4）(保卫、消防管理部分)总包单位： 工程名称： 年 月 日检查项目 检查情况 责任单位1 现场重要出入口设警卫室昼夜有值班人和记录2 建筑物内外消防道路和通道通畅3 现场有明显的防火标志4 消防设施、工具、器材设置符合规
6、定5 施工现场内外禁止吸烟，或设吸烟室6 工程内不准做仓库，不堆积存易燃材料7 工程内不准安排职工和他人居住8 现场临时建筑符合防火规定9 仓库内易燃性油料和料具不能混放10 剧毒、易燃物应有严格的领退手续11 油漆库和油工配料房分开设置12 氧气瓶、乙炔瓶（罐）使用符合规定13 24 米以上建筑按规定设置消防立管和专用水泵电源14 明火作业符合规定要求，由动火证15 建筑材料、机具和成品保卫措施健全有效16 施工现场未经批准，不准使用电热器具17 电、气焊工必须持证上岗18现场状况保防消防设施的布置要符合平面图19 施工现场有保卫消防制度、方案和预案20 有保卫消防负责人和组织21资料保卫消
7、防检查要有记录和整改措施22 职工应知考核说明：总包安全员签字：参加人员签字：监理检查员签字:天津建华工程咨询管理公司工程管理部 作业文件施工现场月检查记录表（表 5）(现场管理)总包单位： 工程名称： 年 月 日 检查项目 检查情况 责任单位1 施工现场大门和围挡牢固整齐，符合要求2 临设工程牢固整齐，材质符合要求3 现 工地主要出入口有责任单位铭牌4大门内有一图五板，门口处道路硬化，有冲车设备5 场 现场运输道路平整、畅通，有排水措施6 料具和构配件码放整齐，符合要求7 状 楼梯、休息板、阳台不得堆放材料和杂物8 施工现场内无随地大小便痕迹9 况 建筑物内外零散碎料和垃圾渣土清理及时10
8、成品保护措施健全有效11 责任区分片包干，个人岗位责任制健全12 施工区和生活区、办公区域有明确的划分13 施组编制、审批手续齐全，内容科学合理14 现场材料有标示，堆放整齐，不同材料不混放15 资 施组变更手续齐全，有原审批人签字16 流水段、工序流程、设备配置符合施组17 料 季节性施工方案和措施齐全、针对性强切实可行18 施工平面布置图符合规定，现场状况与图相符19 职工应知考核。说明：总包安全员签字：参加人员签字：监理检查员签字:施工现场月检查记录表（表 6）(环境保护管理部分)总包单位： 工程名称： 年 月 日 检查项目 检查情况 责任单位1 施工应搭设封闭式垃圾道或采用容器吊运2
9、现 应有防、降扬尘措施3 现场运输应采用封闭车辆并不得超载 4 场 茶炉、大灶采用清洁能源5 冬施锅炉应采用清洁能源6 状 食堂污水应按规定设隔油池，除油后外排7 水磨石污水应经沉淀池沉淀后外排8 油料库应有防渗漏措施9况强噪声机械设备应有降噪措施10 人为活动噪声应有控制措施11 施工组织设计中要有针对性环保措施12资料 环保工作自我保障体系有检查记录13 职工应知考核。说明：总包安全员签字：参加人员签字：监理检查员签字:天津建华工程咨询管理公司工程管理部 作业文件施工现场月检查记录表（表 7）(环卫、卫生、管理)总包单位： 工程名称： 年 月 日检查项目 检查情况 责任单位1 现 施工现场
10、整齐清洁，无积水2 场 车辆不带泥沙出现场3 办公室内清洁整齐，窗明地净4 生 宿舍、更衣室要清洁，床铺上下整齐卫生5 活 生活区周围不随意泼污水、倒污物6 区 生活垃圾按指定地点集中，及时清理7 冬季取暖炉设施齐全，有验收合格证8 伙房内外整洁卫生，饮具干净，无腐烂变质食品9 伙 伙房要有食品卫生许可证10 房 炊事人员要有身体健康证11 食 炊事人员上岗必须穿戴工作服帽，保持个人卫生12 堂 操作间仓库食堂清洁卫生，无蝇无鼠无蛛网13 加工、保管生熟食品要分开，食品有遮盖14 职工饮水卫生有开水器15 厕 厕所屋顶墙壁严密，门窗齐全有效16 现场厕所按规定采用冲水或加盖措施17 所 厕所有
11、专人清扫保洁，有灭蝇、蛆措施18 管 工地有卫生管理制度19 理 卫生责任区划分明确20资料工地有卫生检查记录21 职工应知考核。说明：总包安全员签字：参加人员签字：监理检查员签字:使用说明：1 其中责任单位为存在隐患的总包单位或建设单位直接分包的专业分包单位。总包单位分包的专业单位应归口总包单位。2 表 1表 4 每周至少填一次并在每周安全检查后作为“安全会议纪要”附件分发工程相关单位，现场发生项必须检查，当面填写检查结果，责任单位指向确切。3 表 5表 7 每月填写一次。4 表中有关备案、方案性内容不用每次检查，可在首次检查时注明有效期限。5 每周监理机构负责召集总承包单位组织各分包单位进行联合安全检查，要求总包单位依据检查结果发安全通报。
