1、居民健康和慢病管理信息系统用户使用手册 系统版本 V2.01中国徐州市疾病预防控制中心徐州市通用科技有限公司2目 录目 录 1前 言 3系统简介 4用户权限 6网站介绍 7系统操作 8（一）人群服务信息 9 浏览人群信息 .9 浏览随访记录 .13（二）居民健康档案 14 家庭信息 14 新建家庭 14 专项信息 18（三）慢病管理 19 首页登记信息 .19 随访信息提示 .20（四）高血压管理 21 高血压管理信息 21（1）管理首页登记 21（2）随访记录登记 22（3）转诊记录登记 23（4）高危干预登记 23（5）个案调查登记 24 血压趋势信息 .24（五）糖尿病管理 26 糖尿病
2、管理信息 26（1）管理首页登记 26（2）随访记录登记 27（3）转诊记录登记 28（4）高危干预登记 28（5）个案调查登记 29 血糖趋势信息 29（六）其他慢病管理 30 冠心病 .30 脑卒中 .31 肿瘤 .31（七）统计报表 32 健康档案统计 .323 慢病登记统计 .33（1）高血压登记情况统计 33（2）糖尿病登记情况统计 33（3）冠心病登记情况统计 33（4）脑卒中登记情况统计 33（5）肿瘤登记情况统计 34（6）肿瘤报表 .34（7）高血压社区规范化管理报表 35（8）糖尿病社区规范化管理报表 35（9）高血压糖尿病登记情况统计报表 .36（10）慢性阻塞性肺疾病统
3、计报表 36（11）高血压高危人群登记情况统计 .37（12）糖尿内高危人群登记情况统计 .37 人群信息统计 38（1）人群年龄性别分布 38（2）人群吸烟情况分布 38（3）人群 BMI 分布 39（4）人群 BMI 和腰围均值分布 .39（5）人群血压分布 39（6）人群血压均值（mmHg）分布 40（7）人群总胆固醇（TC）分布 .40（8）人群甘油三酯（TG）分布 .41（9）人群血压指标均值（mmol/L）水平 41（10）人群空腹血糖（FPG）分布 42（11）人群空腹血糖（mmol/L）均值分布 42（12）人群分类构成 .42 慢病患者控制情况统计 43 慢病患者信息统计 4
4、3（1）慢病高危人群和患者档案建立情况统计 .43（2）职业分布情况统计 44（3）文化程度情况统计 44（4）膳食脂肪供能比（%）分布统计 .45（5）膳食粮谷类供能比（%）分布统计 .45（6）身体活动水平分布统计 .45（7）日酒精摄入量分别统计 .46（8）血脂分布情况统计 46（9）危险分层情况统计 46（八）慢病诊断系统 47 高血压诊断系统 47 糖尿病诊断系统 47（九）超级管理 48 用户权限管理 48 新增用户 484前 言感谢您选择和使用本软件！本产品是根据卫生部疾病预防控制局关于印发（2008 版）的通知（卫疾控慢病便函200841 号）和慢病管理信息系统规范化测试工作
5、方案（试行）等文件的有关要求，所开发和完成的一套专为社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层卫生服务机构提供，并可与社区其它管理系统有机整合的常见慢病信息管理工具软件。主要适用于开展慢性非传染性疾病管理全部或部分业务的省市医院、区域门诊部、社区卫生服务机构和慢病院/站等。近年来，随着社会经济的快速发展、人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺乏为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主，以心血管病（包括高血压、冠心病、中风等）、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病、死亡以为相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重
6、威胁我国人民的健康和生命，并给人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。慢病是我国重要的公共卫生问题和基层卫生服务重要工作内容。慢病管理信息系统的建立既是国家公共卫生部门的职责，也是基层慢病防治和服务工作的基础，更是疾病预防控制机构慢病预防和管理与社区公共卫生服务“六位一体”功能的重要体现。本社区慢病管理信息系统由个人健康档案、慢病管理系统、人群信息服务、高血压诊断治疗系统等若干模块有机结合的功能组成。系统通过采集人群相关信息，即可自动筛查出该个体属于一般人群、慢病患者，还是高危人群；之后，通过人群分类管理进一步采集人群个体身体活动、膳食、烟酒、家族病史、实验室检查等各类信息，系统将自动生成各类
7、个人健康评估报告，对其健康状况进行全面评估，分析各种危险因素的现实状况和暴露水平，以慢病管理业务信息技术规范为依据，对慢病患者和高危人群的健康状况做出评估，并制定个性化的行为干预和疾病改善指导方案，并定期随访，动态掌握和管理人群健康状况，在管理效果评估的基础上，与管理对象共同调整行为干预和治疗方案，形成一个动态循环的跟踪评估、指导和管理过程。从而实现诊疗服务与健康教育，与追踪管理三结合，达到降低病残率、减少并发症、降低死亡率以及提高慢病病患生活质量的慢病防治和管理目标。 该软件通俗易懂，操作简单，且安全性高。一方面，可建立统一、规范的慢病信息管理系统，为居民提供连续性的健康指导和服务，满足个人
8、健康需求，最终实现“记录一生、管理一生、5服务一生、受益一生”的目标；另一方面，可通过 IT 手段有效开展基层社区卫生服务工作，对一般人群开展健康教育，对慢病患者实施个性化、专业化和规范化的指导、服务和管理。以此达到有效预防和控制影响人民身体健康的各类慢性病，如高血压、冠心病、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等的危害，同时还为国家制定慢病防制策略提供信息支撑，支持和配合各地做好健康档案建立及疾病预防控制和管理工作。 6系统简介本系统是由居民健康档案、慢病管理系统、人群信息服务、高血压诊断系统等功能组成。功能模块流程图数据库流程图居民健康档案 首先，建立家庭信息，并以家庭为单位录入家庭成员的姓名
9、、性别等一般信息，和慢病病史、吸烟情况、体格检查，以及实验室检查各类信息，系统即可自动筛查出该个体属7于一般人群、慢病患者，还是高危人群；之后，对筛查出来的高危人群和慢病患者进行人群分类管理，进一步采集其一般信息和家族史、膳食、烟酒、身体活动、实验室检查等行为干预和疾病管理所需的相关信息，建立起一套个人健康档案。慢病管理系统1.高血压：主要是对收缩压大于 130mmHg，舒张压大于 85mmHg 的人群进行专门的血压管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。2.糖尿病：主要是对空腹血
10、糖大于 5.7mmol/L 或餐后血糖大于 7mmol/L 进行专门的血糖管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。3.其他慢病：主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“调查登记 ”来干预患者的病情。人群信息服务管理人员可以通过此功能找到想要查询的居民和居民的其他信息，居民可以通过此功能看到自己的居民档案和健康评估信息，并可以根据自己的健康情况咨询相应的专家。 还可以在网上直接预约医院。高血压诊断系统进入
11、本系统选择一个居民，登记相应的体检信息、自身的症状和特征描述、做过的检查等信息，判断出血压的级别和危险分层。在根据危险分层制定一套治疗的方案，根据治疗方案选择用药和教育处方治疗。8用户权限本系统用户群分为五大类：系统管理员、地级市级用户、县（区）用户、乡镇用户、村用户。各类用户有他不同的职责和权限。其权限分类和系统操作功能如下图所示：系统管理员 市级用户 县（区）级用户 乡镇级用户 村卫生室添加信息 修改信息 删除信息 数据导入 数据导出 数据备份 数据恢复 权限管理 帐户维护 察看报表 指导评估 系统管理员：主要负责系统维护、系统公告、数据维护等。地级市级用户：可以查看该市所有的县的健康档案
12、和慢病建立和管理情况。县用户：可以查看该县所有的乡镇的健康档案和慢病建立和管理情况。镇用户：可以新建和编辑该乡镇所管辖的村卫生室用户，并查看健康档案和慢病建立和管理情况，还可以新建和编辑居民健康档案和慢病管理等操作。村用户：新建和编辑居民健康档案和慢病管理等操作，只能查询本村的健康档案和慢病建立和管理情况。9网站介绍打开 IE 输入网址（网址可以自行申请） ，打开健康网网站（网站内容可以根据市要求在定） ，如下图所示。网站主要包括：新闻动态、健康一二一、慢病知识、专家简介、在线解答、慢病系统、下载专区、健康论坛、联系我们等模块组成。新闻动态：是最近发生重大或重要的新闻，方面掌握最新新闻。健康一
13、二一：介绍一些健康知识，供市民查看和参考。慢病知识：主要是一些慢病专业知识，供慢病管理者学习。必须要有口令和密码才能查看。专家简介：介绍各类专家，居民可以根据自己的问题找相应的专家咨询。在线解答：在这里可以和你想咨询的专家进行交流。专家会在这里回复你的问题和要求。慢病系统：包括居民档案和慢病管理。需要口令和密码才能使用。下载专区：主要是为操作员下载文件和通知。需要口令和密码才能使用。健康论坛：主要是为了让操作员之间进行交流和学习。需要口令和密码才能使用。联系我们：可以查询该市所有医疗机构的地址和联系方法。这里的口令和密码除村卫生室用户之外都是系统分配，只要向上一级要求开通就可以使用。村卫生室用
14、由乡镇卫生院自行开通。市级用户由管理开通。网站除以上几种功能外还设立了一些特色专题，可以根据要求在定。10系统操作打开 IE 输入网址打开健康网网站。 （网址和网站根据各地级市而定） 。在网站首页里 输入账号和密码点击“登录”按钮，或直接按回车键，即可登录到系统。 （由于系统是在网络上直接运行，所有登录前必须确定电脑能连上互联网。 ）系统主界面如下图所示在打开主界面的同时会弹出近期随访提示和 35 岁和 60 岁人群提示两个窗口。1. 操作员名称显示操作员的名称和当前的日期时间。如果发现有误请及时改正。2. 功能区根据自己的需要选择相应的功能。本功能采下拉选择方式，功能清晰明了。3. 显示区显
15、示选择相应功能的内容。根据提示作出相应的操作。功能区操作员名称显示区11（一）人群服务信息 浏览人群信息点击功能区的【人群服务信息】下的【浏览人群信息】将在显示区显示今天所有居民的信息，包括健康档案、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤管理信息的浏览。如下图所示 健康档案：单击 ，选择时间（默认今天日期）和地理区域（村卫生室只能查看自己输的档案） ，点 按钮即可查询出所有登记过健康档案的居民记录。如上图所示。单击人群分类下面的分类 可以查看人群分类的标准，如下图所示。如果想查询慢病患者的发现数那么请选择 查询条件里的“慢病患者”点查询，如果想查单个病种选择后面的 的查询条件在点查询。如果还想查
16、再细点的那么就选择12输入查询条件点查询，如果还想查更细的那么就要选择 了，输入你想查询的条件点查询即可。查询出来的记录可以按导出成 Excel 格式，方便整理和打印。点击“操作”下面的【个人信息】查看居民的个人信息，点击【家庭信息】查看家庭信息，点击【健康中心】可进此居民的健康中心。点击【注销】可以进行注销、死亡、迁出、删除操作。如果选择的是户主并且此家庭还有其他家庭成员，在选择注销、死亡或删除的时候要在安排个户主，并重新选择与户主的关系。如下图所示： 高血压：单击 按钮，选择时间（默认今天日期）和地理区域（村卫生室只能查看自己输的档案） ，点 按钮即可查询出所有登记过高血压管理首页的居民记
17、录。如下图所示。选择 选择血压管理级别查询条件，选择输入想查询的条件查询数据。点击“操作”下面的【个人信息】查看居民的个人信息，点击【管理首页】查看高血压的管理首页登记，13点击【随访记录】查看此居民的随访记录情况。 糖尿病：点击 按钮，选择时间（默认今天日期）和地理区域（村卫生室只能查看自己输的档案） ，点 按钮即可查询出所有登记过糖尿病管理首页的居民记录。如下图所示。选择 选择管理级别查询条件，选择 输入想查询的条件查询数据。点击“操作”下面的【个人信息】查看居民的个人信息，点击【管理首页】查看糖尿病的管理首页登记，点击【随访记录】查看此居民的随访记录情况。 冠心病：点击 ，选择时间（默认
18、今天日期）和地理区域（村卫生室只能查看自己输的档案） ，点 按钮即可查询出所有登记过糖尿病管理首页的居民记录。如下图所示。选择 输入想查询的条件查询数据。点击“操作”下面的【个人信息】查看居民的个人信息，点击【登记首页】查看冠心病的调查登记信息。 脑卒中：点击 ，选择时间（默认今天日期）和地理区域（村卫生室只14能查看自己输的档案） ，点 按钮即可查询出所有登记过糖尿病管理首页的居民记录。如下图所示。选择 输入想查询的条件查询数据。点击“操作”下面的【个人信息】查看居民的个人信息，点击【登记首页】查看脑卒中的调查登记信息。 肿瘤：点击 ，选择时间（默认今天日期）和地理区域（村卫生室只能查看自己
19、输的档案） ，点 按钮即可查询出所有登记过糖尿病管理首页的居民记录。如下图所示。选择 输入想查询的条件查询数据。点击“操作”下面的【个人信息】查看居民的个人信息，点击【管理首页】查看肿瘤的调查登记信息。15 浏览随访记录点击功能区的【浏览随访记录】功能，在显示区显示“随访记录浏览”窗口，如上图所示。默认显示【全部】按钮下的全部记录，包括高血压和糖尿病的随访记录。点击【高血压】按钮查询高血压的随访记录，点击【糖尿病】按钮查询糖尿病的随访记录。还可以选择“检索条件”输入查询的条件点【检索】按钮检索。点击【数据导出】按钮另存为 Excel 格式。点击“操作”下的【查看】功能，将调出随访的内容情况。1
20、6（二）居民健康档案 家庭信息点击功能区的【居民健康档案】下的【家庭信息】功能，在显示区显示今天所有的家庭信息，如下图所示选择检索条件按【检索】按钮可查询出相应的家庭信息。点击【数据导出】可以把检索出来的记录另存为 Excel 格式。点击【数据导出】按钮后面的【新增】按钮调出“家庭档案”的登记窗口。点击“操作”下面的【编辑】功能编辑所选择的家庭信息。点击【查看成员】功能在下面的家庭成员一览表里显示该家庭的所有的成员信息。点击“家庭成员一览表”后面的【新增】按钮调出“个人档案”的登记窗口，点击“操作”下面的【编辑】功能编辑所选择成员的个人信息，选择【注销】功能注销、死亡、迁出、删除操作。如果删除
21、的是户主，并且该家庭还有其他家庭成员，那么还需要安排个户主，并更新与户主的关系。 新建家庭点击功能区的【居民健康档案】下的【新建家庭】功能或点击“家庭信息浏览”里的【新增】按钮，在显示区显示“家庭档案”登记窗口，如下图所示17“家庭信息”主要包括“家庭基本信息” 、 “家庭环境和经济状况” 、 “家庭问题记录描述”三大块。在“家庭基本信息”里输入“身份证号码”之后“性别”和“出生日期”会根据身份证号码系统自动识别。身份证号码不允许重复，按【检查身份证号码】按钮可以检测该身份证号码是否可用。如果想记录家庭问题描述那么点击后面的 按钮调出“家庭问题记录登记”窗口，如下图所示。输入“问题名称” 、
22、“描述” ， “处理结果”等信息点【保存】按钮保存，提示“保存成功”之后将记录一次家庭的问题记录，在下次查询“家庭信息”的时候可以显示出来，也可以对其编辑删除操作，也可以继续新增问题记录。这三个信息输完之后点下面的【保存】按钮保存。提示”保存成功”之后， 【编辑户主】 【新增成员】功能由灰变蓝，如下图所示18 编辑户主：点击【编辑户主】调出户主的个人档案，如下图所示“个人档案”包括“个人基本信息” 、 “个人体检信息” 、 “行为危险因素” 、 “现有卫生资源利用” 、 “居民健康相关病史” 、 “住院手术史” 、 “健康问题记录“等模块。在“个人基本信息”里除“姓名” 、 “性别” 、 “出
23、生日期” 、 “身份证号码”已经在“家庭档案”里输过之外，别的信息都要补全。 “个人体检信息”只是显示最近一次体检的情况，如果想新增或编辑体检的信息那么点击后面的 ，如下图所示。如果最后一次体检信息的 BMI24kg/m2 和腰围男性85cm ，女性80cm 或 SBP:130-139 或 DBP:85-89mmHg 或 TC 边缘升高5.18 或 TG 升高2.26mmol/L 或5.7mmol/LBG（2008 版） ） ，在根据血压等级计算下次随访的时间（一级管理三个月之后随访，二级管理两个月24后随访，三级管理一个月后随访） ，如果有特别情况可修改下次随访的时间。登记完信息之后按【保存
24、】按钮保存，提示“保存成功”之后，该患者在管理信息按检索条件选择已管理可以查到，此时的管理状态变成了“已管理” ，管理级别为目前的血压管理级别。点击【操作】下面的“查看”查看管理信息，可直接在页面上修改信息并保存。（2）随访记录登记登记过“高血压管理首页”或登记过“随访管理卡”之后，如果“下次随访时间”是今天日期的话，那么点【随访记录】就会显示出来，默认是今天未管理的患者。如下图所示“管理级别” 、 “上次随访时间” ， “记录数”都是显示最近一次的信息， “建议随访时间”是下次随访的时间。如果想查以前的记录，请选择检索条件为“已管理”在按【检索】按钮。点“操作”下面的“登记”打开“随访管理卡
25、”登记界面，如下图所示25登记完随访记录，选择管理级别系统就会自动分配下次随访的时间，点【保存】按钮保存。在随访记录信息里选择已管理就可以查到。点“查看”浏览信息，也可以直接修改信息。（3）转诊记录登记(暂未完善)（4）高危干预登记如果在登记过“慢病管理首页”或“高血压高危对象干预记录卡”的之后该居民的血压值是高危血压，那么就要进行高危干预管理。点击【高危干预】打开“高血压高危对象干预记录卡”信息，如下图所示“上次随访时间”：是最后一次登记的时间，空代表还未登记过“高血压高危对象干预记录卡” 。26“记录数”：记录登记过“高血压高危对象干预记录卡”的次数。0 代表未登记过。建议随访时间：登记过
26、“高血压高危对象干预记录卡”之后安排下次随访的时间。“登记状态”：目前患者的状态。如果“登记状态”是“未登记” ，点“操作”下面的“登记”打开登记界面，如下图所示如果状态为“已登记”那么可以点“查看”浏览信息或编辑信息。也可以选择“删除”删除本次登记记录。（5）个案调查登记(暂未完善) 血压趋势信息点击功能区的【高血压管理】下的【血压趋势信息】功能，在显示区显示“血压趋势信息”页面，如下图所示27“管理时间”：登记“高血压管理卡”的时间。“随访前血压”：上次随访时的血压。“目前血压”：最后一次登记的血压。如果没有随访过那么和“随访前血压”一致。“血压等级”：最后一次登记的血压登记。血压走势：比
27、较“随访前血压”和“目前血压”的大小。点击“操作”下面的“查看走势”打开“血压走势图” ，查看该患者每次登记的血压的走势。如下图所示“随访次数” ，记录随访的次数。0 代表登记“管理首页”时的血压。蓝色线代表舒张压（sbp） ，红色代表收缩压（dbp） 。28（五）糖尿病管理 糖尿病管理信息（1）管理首页登记点击功能区的【糖尿病管理】下的【糖尿病管理信息】功能，在显示区显示糖尿病管理信息页面，首先是高血压管理登记首页信息的情况，如下图所示“管理级别”：糖尿病患者的管理级别。“管理时间”：登记糖尿病登记表的时间。如果“管理状态”为未管理，那么点“操作”下面的“登记” ，弹出“高血压患者登记卡”页
28、面，如下图所示糖尿病的管理级别分为常规和强化，要根据患者的自身情况而定，系统不能自动判断。下次随访的时间会根据管理级别而定，也可以自行改动。填完所有信息之后点【保存】按钮，保存，在“糖尿病管理信息”查询条件的“已管理”里可以29看到。如果是“已管理”那么点“查看”浏览或编辑信息。在页面上直接修改之后点【保存】按钮保存即可（2）随访记录登记登记过“糖尿病管理首页”或登记过“随访管理卡”之后，如果“下次随访时间”是今天日期的话，那么点【随访记录】就会显示出来，默认是今天未管理的患者。如下图所示“管理级别” 、 “上次随访时间” ， “记录数”都是显示最近一次的信息， “建议随访时间”是下次随访的时间。如果想查以前的记录，请选择检索条件为“已管理”在按【检索】按钮。点“操作”下面的“登记”打开糖尿病的“随访管理卡”登记界面，如下图所示登记完随访记录，选择管理级别系统就会自动分配下次随访的时间，点【保存】按钮保存。在随访记录信息里选择已管理就可以查到。点“查看”浏览信息，也
