1、“三好一满意”活动考评细则XXXXXXXX 医院二 O 一二年 X 月- 1 -XXXXXX 医院“三好一满意”活动考评细则检查内容 检查项目 检查方法 评分标准 分 值 得分 扣分原因1、改善服务态度提倡职业用语实地检查医疗服务过程中提倡职业用语，倡导文明用语医务人员之间、医患之间的用语称呼不规范扣 3 分 32、普遍开展预约诊疗服务1.通过 114 平台；2.医院自报预约电话；3.网络预约；4.现场预约；（1）线路畅通、有人接应并挂号成功，不成功扣 1分；（2）网络搜索预约挂号，不成功扣 1 分；（3）现场预约挂号，不成功扣 1 分；（4）医院有预约挂号登记记录，无记录扣 1 分；（5）预
2、约挂号患者就诊各项优先有标识，无标识扣1 分；（6）出院患者预约复诊时间（出院结算处抽查） ，无记录扣 1 分；5努 力 做 到 服 务 好 ：七 项 措 施3、优化医院门急诊 环境和流程实地检查1、医院是否备有轮椅、平车为行动不便者使用；2、医院是否采取措施缩短患者就诊等待时间（含挂号收费排队时间、常规辅助检查等待结果时间、特殊检查预约时间等内容） ；3、医院是否当日办理出院结算。（1）医院导诊人员业务素质及便民平车、轮椅配备数量，设备不全扣 1 分、导诊不畅扣 1 分；（2）患者就诊时间体验，就诊时间过长扣 1 分；（3）危重患者能否及时就医或收入院，未实现绿色通道急诊就医扣 1 分；（4
3、）不能即时办理出院结算扣 1 分。6- 2 -检查内容 检查项目 检查方法 评分标准 分 值 得分 扣分原因努力做到服 务 好：七项措施4、 推广优质护理服务实地检查1、领导重视程度 2、方案实施情况 3、规章制度落实 4、持续质量改进 5、绩效考核制度 6、护理人力资源 7、培训教育（1） “示范病房” 开展率、覆盖率不达标，未成立活动领导小组扣 1 分； （2）召开全院创建“优质护理服务示范工程”活动的动员或启动大会， 并在会议上进行安排部署。未落实扣 1 分，落实不全一项扣 0.1 分；（3）各项护理工作规章制度健全并及时修订制度更新不及时每项扣 0.5 分，有缺陷扣 0.25 分；（4
4、）制定“优质护理服务示范病房”的考核标准，促进临床护理质量的持续改进。无考核标准扣 0.5；护士长经常深入病房，查看新入院、疑难危重和手术病人，督查责任护士护理措施落实情况。未做到一项扣 0.25 分；（5）护理部实施岗位管理直接参与全院护士绩效分配，实行责、权统一的垂直管理。制定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度完善、考核指标量化理；未落实扣 1 分；（6）人员配置及重劳科室政策倾斜， “示范病房” 实行责任制护理，简化护理文件书写、护士待遇、后勤支持保障（建立静脉药物配置中心）护士护理患者实行责任包干，未实施扣 1 分，有缺陷扣 0.5 分；（7）落实岗前培训，加强护理文化和护理理念的
5、培训。三基理论、技能操作培训率 100%、考核合格率95%未培训扣 1 分， 培训率未达标每低于 1%扣 0.5 分，现场考核 4 人不合格扣 0.25 分。6- 3 -检查内容 检查项目 检查方法 评分标准 分 值 得分 扣分原因5.推进同级医疗机构检查、检验结果互认实地检查1、医院是否对此内容宣传2、医务人员知晓度测评现场抽查 10 名医生（检验、影像、临床）知晓情况，相关内容不掌握 每人扣 0.5 分；56、深入开展“志愿服务在医院”活动实地检查医院1、组织领导 2、活动实施（1）医院成立“志愿者服务活动”领导小组，成员分工明确，职责清楚。0.5 分；（2）全院召开“志愿者服务活动”动员
6、大会，安排部署相关工作 0.5 分；（3）制定切实可行的 “志愿者服务活动”实施方案 0.5 分；（4）有具体工作计划并组织实施 0.5 分；（5）加大宣传，在全院营造“志愿者服务活动”的理念 0.5 分；（6） “志愿者服务活动” 人数不断增加 0.5 分；（7）服务范围不断扩大，从门急诊到病房 1 分；（8）服务内容不断扩展 0.5 分；（9）定期召开志愿者座谈会，了解志愿的思想动态，听取意见，采取 改进措施 0.5 分6努 力 做 到 服 务 好 ： 七 项 措 施7、全面实行出院患者回访制度实地检查1、医院回访部门检查：制度建设、人员设置；2、回访记录：处理情况。（1）现场检查医院回访
7、部门：无相关制度扣 0.5 分，未设立专人扣 0.5 分，无回访记录扣 1 分，对回访建议无处理扣 1 分；（2）存在问题未汇总、反馈，主管领导及科室扣 0.5分；（3）问题所在科室没有原因分析、未制定整改措施扣 1 分； （4）主管领导未定期复查扣 0.5 分.5- 4 -检查内容 检查项目 检查方法 评分标准 分 值 得分 扣分原因1、 落实医疗质量和医疗安全核心制度抽查医院住院处，三天以上住院时间运行病历-以手术科室特别是危重患者病历为主， 通过病历检查医疗核心制度落实情况（1）首诊负责制未执行扣 1 分；（2）三级医师查房制度未执行扣 1 分；（3）会诊制度未执行扣 1 分；（4）术前
8、讨论制度未执行扣 1 分；（5）麻醉全程（术前、术中、术后）监护制度未执行扣 1 分； （6）术后回访制度未执行扣 1 分。62、 强化对三个重点领域、四个重点时段、五类重点病例的监管与督导检查抽查出院（死亡病例） ，检查各种记录及告知情况是否及时、规范。（1）疑难、抢救、死亡病历无相关讨论记录扣 1 分；（2）抗生素临床应用未按规定执行扣 1 分；（3）相关告知（知情同意书）未执行、无患方签字扣 1 分；（4）护理三查七对未执行扣 1 分；（5）交接班记录未按时书写、书写不到位扣 1 分。53、 建立并认真执行医疗机构不良执业行为积分管理制度检查医疗机构对照不良执业行为积分项目的自查自纠情况
9、医疗机构未进行有效整改扣 2 分；积分周期内达 12分的扣 3 分。5努 力 做 到 质 量 好 ：六个重点4、完善医师定期考核管理实施办法检查医疗机构医师定期考核工作情况 未建立医师定期考核制度扣 1 分；未及时开展医师工作成绩及职业道 德考核评定扣 2 分；经考核机构复核存在不实评分的扣 2 分；5- 5 -检查内容 检查项目 检查方法 评分标准 分 值 得分 扣分原因努 力做到 质量好：六个重点5、 临床路径管理及单病种质量控制1、病案室抽查上月出院在架病历； 2、现场相关专业病区抽查运行病历。（1）按照要求每一病种入组率达到70%；不达标扣 1 分；（2）每个病种抽查 10%病历，检查
10、医疗行为是否按照路径表单执行； 未执行扣 1 分。 （3）收费情况：是否按照规定执行（在架病历） ，实际收费小于等于标准；不符合扣 1 分；（4）认真填写表单，不过后补填，补填扣 0.5 分；（5）照搬卫生部表单未结合医院实际制定路径表单入病历扣 0.5 分（6）变异或退出者在病中没有有记录，没有原因分析，指征不明确扣 1 分。5质量好6、推进合理检查、合理用药、提高医疗机构合理用药水平实地检查医院落实医疗机构药事管理规定 、 抗菌药物临床应用指导原则 、 处方管理办法及多重耐药菌医院感染预防和控制指南情况（1）随机抽取 10 份使用抗菌药物的住院病历。检查接受抗菌药物治疗住院患者微生物样本送
11、检率满分 2 分。微生物样本送检率30%得 2 分，30% 不得分。（2）随机抽取 5 份一类手术切口病历，检查类手术切口预防性应用抗菌药物的管理，满分 2 分。预防使用比例30%得 2 分， 30%不得分；（3）随机抽取 5 份应用“特殊使用”类抗菌药物病历，检查“特殊使用” 类抗菌药物使用，满分 2 分，每份病历 0.4 分。无用药指征或无感染专家会诊意见不得分，无上级医师或主任签字扣 0.2 分6医德好1、 加强职工医德医风教育，教育率达到 100%1、查看档案，要求有课件、有记录、有签到、有照片、有考试；1、未开展医德医风教育此项不得分；2、档案不全，少一项扣 1 分。3、未建立医德医
12、风教育制度扣 2 分，制度执行不好6- 6 -2、现场抽查人员考核相关知识。3、查看医德教育相关制度。扣 1 分。检查内容 检查项目 检查方法 评分标准 分 值 得分 扣分原因医德好2、 建立健全医德考评档案，建档 率达到 100%查看医德档案，查看医德考评纪录。1、未建立医德考评制度扣 2 分,未执行制度、内容不健全 1 例扣 1 分，处理情况没记录，发现 1 例扣 1分；2、建档率每下降 1%扣 0.5 分。63、 加大群众诉求办理力度，做到件件有回声，事事有着落，按期办结率达到 100%。日常考评、年终考评。1、查案件办理档案；2、查诉求办理档案；3、查通报纪录。1、没有及时按期办理交办
13、的案件，每发生一件扣 1分，扣完为止；2、没按期办理交办的诉求件，每发生一件扣 1 分即每发生一次二次督办扣 1 分，扣完为止；3、案件及各类诉求发生一起没息访件此项不得分，无理访除外；4、诉求办理质量经市纠风办星级评定，每降 1 星扣1 分，扣完为止；5、发生越级访每起扣 2 分，扣完为止； 6、发生有理投诉每件扣 1 分，扣完为止。7努 力做到医德好：五项考核4、 建立医德医风考评长效机制，落实医德医风定期查房制度及考评结果与晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资直接 挂勾等措施。1、查看档案；2、查阅有关文件；3、查看医德考评等相关制度，查看执行情况；4、查看医德查房纪录。1、未建立医德
14、医风考评长效工作机制扣 2 分； 2、未建立医德医风查房制度扣 2 分，未执行制度扣1 分，医德查房每季度至少开展 1 次，每少 1 次扣 1分，暗访检查每年不少于 3 次，少 1 次扣 1 分；3、未建立医德考评奖惩制度扣 2 分，没有建立行风建设自查自纠机制扣 1 分，未开展自查自纠扣 1 分。6- 7 -5、 加大行风建设宣传力度，发挥先进典型的示范引领作用，营造良好的社会支持环境。1、查看档案；2、查看有关文件。1、先进典型和行风建设工作正面宣传全年不少于 6次，少 1 次扣 1 分；2.、杜绝、避免行风方面负面报道事件发生，出现负面报道 1 次扣 2 分；出现恶性曝光事件此项不得分。
15、3、建立宣传和选树先进典型的工作机制，未选树先进典型扣 2 分。5检查内容 检查项目 检查方法 评分标准 分 值 得分 扣分原因群 众 满 意 ： 一 个 目 标全面推行医院院务公开制度实地检查1、医院院务公开组织机构 2、公开内容 3、对社会公开情况 4、对服务对象公开情况 5、对内部职工公开情况 6、公开载体建设和工作创新（1）没有成立院务公开组织机构扣 0.25 分；（2）没有制定院务公开工作制度扣 0.25 分；（3）医疗机构单位基本情况、服务指南、服务流程和服务承诺，每少公开一项扣 0.25 分；（4）各种服务收费项目、标准等收费信息；医疗机构的药品、仪器设备检查以及诊疗价格；医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式；每少公开一项扣 0.25 分；（5）重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况；职工权益保障；药品、设备等物资购置情况。每少公开一项扣 0.25 分。公开形式不少于 3 种，少一种扣 0.25 分（公示栏（板） 、电子屏、宣传手册、网站及政务公开日活动等） 。2- 8 -
