1、1永诚财产保险股份有限公司意健险理赔操作细则(暂行)目录：第一篇 总则（P3P4 ）第二篇 理赔受理细则（P4P9）第三篇 理赔审核细则（P9P18）第一章 一般规定第二章 理赔处理原则第三章 理赔合议规定第四章 异地代查勘、受理及支付规定第五章 赔案送审和上报制度第六章 预付赔款规定第七章 意健险理赔质量审查制度第四篇 理赔结案和支付细则（P18P20）第一章一般规定第二章 理赔结案细则第三章 理赔支付细则第五篇 各类型案件理赔细则（P20P24）2第一章 意外险理赔细则第二章 意外医疗费用型保险理赔细则第三章 意外津贴型保险理赔细则第四章 重疾保险理赔细则第六篇 意健险理赔调查实务（P24
2、P33）第一章 调查的基本原则第二章 调查类别第三章 撰写调查报告第七篇 理赔实务操作中常见问题处理细则（P33P47 ）第一章 对于同业赔付后费用型理赔的细则第二章 非条款或特约认可之医院就诊理赔处理标准第三章 食物中毒的理赔细则第四章 狗或其他动物咬伤的意外医疗理赔细则第五章 关于腰扭伤的理赔细则第六章 关于驾驶机动车出险的理赔细则第七章 对于带有类似保险责任的赔付次序理赔细则第八章 意外医疗索赔费用的认定标准细则第九章 住院津贴类天数计算的细则第十章 残疾评定标准问题的理赔处理第十一章 关于合理医疗与过度医疗3第十二章 关于死亡三证的处理问题第十三章 关于理赔时发现职业类别与投保时不符合
3、的处理细则第十四章 猝死的意外界定问题第十五章 关于“犯罪活动期间”发生的意外伤害事故第十六章 关于“斗殴”的理赔处理问题第十七章 关于中暑问题的理赔细则第十八章 骨折与意外发生日起 180 天之理赔细则第十九章 团险同业转续保保单理赔细则第二十章 关于重疾确诊依据的理赔细则第八篇 附则（P48）4第一篇 总则第一条 为了规范公司的意健险理赔管理，提高理赔人员的风险防范和控制能力，提高理赔工作的质量和效率，为客户提供优质的理赔服务，特制定本操作细则。第二条 公司所有意健险产品适用于本细则。第三条 理赔审核必须以事实为依据，遵守国家有关法律、法规，严格履行保险合同，遵循诚信、公平、公正原则。第四
4、条 保险金给付应当及时、准确、合理，确实维护客户与公司双方的正当权益。第五条 在理赔案件审理过程中，凡与案件有利害关系、可能影响处理结果公正性的理赔人员必须履行赔案回避制度。第六条 理赔人员对案情负有保密义务，不得随意将赔案资料向案件无关人员透露，不得就保险金给付事宜在正式结案前向客户做出任何形式的承诺。5第七条 理赔实行双人审核和逐级上报制度。送审机构如对上级机构的理赔决定有异议可以书面请示，但对上级机构已成文的决定必须依照执行，不得随意更改和拖延。第八条 总公司业务管理部将本细则作为评估分支机构意健险理赔质量的参考标准之一。第九条 管辖与理赔权限（一）对索赔人提出的理赔申请，由提起索赔申请
5、当时意健险保险单所属分支机构进行管辖并处理。（二）除合议案件外，核赔人在其意健险核赔授权内，依据本细则享有对理赔案件独立行使审核与签批的职权；理赔案件处理过程中，核赔人必须排除各种干扰，谨慎独立地做出理赔决定。（三）各机构最高意健险授权核赔人的权限即为该机构的最高意健险核赔权限。第十条 总公司业务管理部依照本细则对分支机构的意健险理赔工作实行管理、监督与指导。6第十一条 意健险理赔作业流程分为报案处理、立案处理、审核理算处理、审批、结案给付；在实施中不得随意省略或逆向操作。核心系统理赔处理流程为报案处理、派工处理、查勘处理、立案处理、索赔资料受理、理算处理、核赔处理、结案处理，缺一不可。第二篇
6、 理赔受理细则第十二条 报案的方式公司接受客户或知情人有关保险事故的口头或书面报案，具体方式包括电话报案、上门报案、传真报案、书信报案等。第十三条 报案时间根据条款或特别约定的报案时限要求。无约定报案时限的，理赔时不得以此为由要求受益人增加因延迟报案而发生的额外调查或其他费用。第十四条 案件内容的记录公司接受报案的人员，必须详细询问保险合同号码、被保险人姓名和联系电话、事故发生的时间、地点、经过、经治医院、报案人姓名及联系电话、与被保险人关系等信息，并及时在核心业务系统及业务申报系统中登录。7第十五条 接受报案时保单信息的查询以报案人提供的出险保单合同号码在公司核心业务系统中进行保单状态查询：
7、（一）若保险事故发生时在保单处于新契约核保状态前应及时向业务管理部通报；（二）该被保险人既往的理赔信息；（三）查询该保单投保人、被保险人有无投保我公司其他保单。第十六条 接受报案时相关内容的告知根据出险事故类型告知客户理赔申请的索赔时效、索赔申请应提供的相关单证、保险责任范围等。涉及意外医疗险的案件应告知条款（或特约）认可的医疗机构范围。第十七条 接受报案后调查的启动下列案件需要在接受报案后立即通知理赔人员或调查人员、或资质良好的公估机构，即时展开调查，现阶段意健险理赔原则上不主张借助外部公估机构进行调查。调查可在报案、立案、审核理算及核赔阶段发起。（一）同一保险事故死伤 3 人以上，或在当地
8、有重大影响的案件；（二）意外伤亡单人次案件预计赔付金额超过 5 万元的、医疗类案件预计8赔付金额超过 1 万元的；（三）事故原因不明、性质不确定的死亡、残疾案件；（四）存在保险欺诈、保险犯罪可能的案件；（五）其他现场证据可能湮灭、无法取证留存的案件。以死亡为保险金给付条件的保险事故，理赔人员接到死亡保险事故报案后，应充分调动投保人、受益人履行其配合保险人判定保险事故性质、责任范围的义务，最大程度内寻求被保险人家属的协助，及时全面准确的对保险事故的现场以及遗体进行理赔查验。第十八条 重大案件报案后的上报（一）接受报案的案件金额预计超过分公司最高核赔授权的；（二）对定责难以把握的疑难案件或可能引发
9、诉讼的案件；（三）一次事故死亡 3 人以上的理赔案件；（四）在当地有重大社会影响的事件。重大案件的上报，需在业务申报系统中登录，并辅以电话、邮件等形式通知总公司业务管理部。第十九条 理赔资料的受理（一）申请人填写意健险理赔申请单 ，备齐所需文件向保单归属机构提出索赔申请。申请人可直接到保单归属机构递交申请，也可委托代理机构代为9递交理赔申请。（二）索赔时需要提交的单证：齐全的理赔申请材料应包括：1基本资料保险单正本、保费收据复印件、被保险人及受益人身份证件、理赔申请书、团单须提供被保险人清单、授权委托书、代理人身份证明、受益人身份证明、关系证明等； （保单正本在不涉及赔偿后责任终止的案件，可复
10、印后留存复印件）2事故证明材料发生意外事故以后，应提供的相关事故证明：a.驾车期间发生意外事故必须同时提供驾驶员的驾驶执照和车辆行驶证；b.道路交通事故必须提供由公安交通部门出具的 道路交通事故责任认定书 ；c.刑事案件必须提供由刑警大队出具的认定案件性质的证明；d.建筑施工人员团体意外伤害险必须提供建筑安全监管部门出具的事故调查报告/证明和建筑工程合同；e.旅游期间发生意外事故须提供旅行社出具的事故证明；f.工作、学习期间发生意外事故应提供企业、学校的事故证明书；g.生活中发生的意外事故，如有证人应提供证人证词；h.航意险发生事故应提供航空公司的事故证明；i.境外出险应提供当地政府或我国外交
11、机构的事故证明。身故证明10医院出具的医学死亡证明或公安机关出具的死亡证明等、丧葬证明或火化证明、户籍注销证明。残疾证明明显、直观且能完全对应我司人身保险残疾程度与保险金给付比例表相应标准的肢体缺失残疾，可不要求被保险人提供残疾鉴定报告，但必须由我司两名以上核赔员同时审核认定、拍照存档并签名确认；对不能直观判定残疾的，应当要求客户提供县级以上医院专科医师或司法行政部门认可的伤残鉴定机构，依据我司保险合同约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表规定的标准出具的伤残鉴定书。若采用工伤等其他残疾赔付标准的，应提供具备鉴定资质的外部机构的鉴定文件。烧烫伤证明 县级以上医院专科医师或司法行政部门认可的伤残鉴定机构，依据我司保险合同约定的意外事故烧伤保险金给付表规定的标准，出具的烧烫伤鉴定书。医疗证明 门（急）诊病史、住院病历或出院小结、检（化）验资料、门（急）诊收据原件、住院收据原件（含住院费用明细单） 、病理报告等。 医疗收据当地社保部门出具并有盖章的结算单原件可以认同为医疗收据原件；同业或其他第三方机构、个人先行赔付后盖注已赔付章并标注具体金额的医疗收据复
