1、高新区社保经办政策培训材 料 汇 编天津社会保险基金管理中心滨海高新区新技术产业开发区分中心二九年十二月二十日目 录第一部分 经办须知 1-41 社会保险征缴经办须知1 医疗保险经办须知10 生育保险经办须知24 工伤保险经办须知33 失业保险经办须知41第二部分 政策汇编 1-46第三部分 附录 1-21第一部分经办业务须知Business agency guidelines天津高新区社保 2010 年业务培训资料 社会保险征缴经办须知 一、2010 年度缴费基数核定工作根据社会保险费征缴暂行条例(国务院令 259 号),为进一步贯彻落实好天津市社保中心关于开展缴费基数核定工作的安排意见，切
2、实保障广大参保职工的合法权益，现将 2010 年度缴费基数核定具体工作安排如下：（一）核定范围已在高新区社保分中心参保缴费以及新参保的全部用人单位，均应按规定进行缴费基数核定。（二）核定程序2010 年度缴费基数核定工作分为预核定、职工签字、复核检查、重点稽核四个方面。1、预核定及职工签字（1）用人单位在 2010 年 1 月申报缴费时除填报正常申报表之外，还需同时填报天津市社会保险缴费基数核定表、 天津市社会保险缴费基数名册（须每位参保职工签字确认）。（2）缴费人数在 20 人以下的用人单位自行填报天津市社会保险缴费基数名册；在 20 人50 人之间的用人单位在办理 2009 年 12月份结
3、算缴费时，须向我分中心申领电子打印的天津市社会保险缴费基数名册；50 人以上的用人单位需自带软盘考取天津市社会保险缴费基数名册。用人单位在申报 2010 年元月社会保险征集表的只需如实填报缴费基数名册。（3）采取电子版和网上报送天津市社会保险缴费基数名册的用人单位还须同时报送经职工签字确认的纸介版。同时，为了确保报盘数据准确无误，在完成 2010 年 1 月结算后，分中心将打印出的实际缴费名册交予报盘单位核实。2、复核检查（1）对于被评定为 2009 年度劳动关系和谐企业的单位，可免于年度复核，用人单位只需向我分中心提供证明材料即可。 （2）复核时间2009 年 2 月 16 日-12 月 3
4、1 日。（3）复核须提供的资料：2009 年度职工应付工资收入台帐（见附表）2009 年涉及工资、奖金类发放的财务总帐及明细帐各类未缴费人员的证明材料。3、重点稽核（1）范围未参加复核检查的用人单位；缴费基数为下限缴费的用人单位；职工举报的用人单位。（2）方式对需要重点稽核的用人单位，我们将采取现场下企业稽核检查的方式进行。对问题严重的用人单位我们将提请劳动监察或上报上级审计稽核部门协同核查。（三）核定结果处理对复核检查及重点稽核过程中存在问题的用人单位我们将先期要求企业自觉整改，如果在规定的时限内未整改的，将下发整改告知书，对逾期仍不落实的用人单位，我们将依规提请相关部门稽查。二、缴费基数核
5、定工作相关概念解释1、企业缴费工资（包括事业单位临时用工、社会团体与民办非企业）按照国家统计局规定的工资总额构成实际发生数统计，包括计时工资、计件工资、各种奖金、各种津贴和补贴、加班加点工资、其他工资。除此以外，凡由工资总额开支的其它工资性支出，不论以何种形式支付给职工，亦应据实记入。关于贯彻实施天津市城镇企业职工养老保险条例及天津市城镇企业职工养老保险条例实施细则有关问题的规定（津劳险199838 号）新招职工（包括研究生、大学生、大中专毕业生等）以起薪当月工资收入作为缴费工资基数。失业后再就业的职工，以再就业起薪当月工资收入作为缴费工资基数。社会保险费征缴暂行条例及相关政策问题解答2、应参
6、保人员：指与用人单位存在事实劳动关系并取得一个月劳动报酬人员。3、可以不参保人员：一下几类人员属可以不参保人员。（1）离退休反聘人员；（2）外单位缴费人员；（3）实习学生（指国家教委批准的正规院校在校学生，实习期最长不能超过半年）；（4）外籍人员：非中国公民。4、不计入工资总额的项目：依据劳社险中心函200660 号根据国家统计局的规定，下列项目不计入工资总额，在计算缴费基数时应予剔除： （1）根据国务院发布的有关规定发放的创造发明奖、国家星火奖、自然科学奖、科学技术进步奖和支付的合理化建议和技术改进奖以及支付给运动员在重大体育比赛中的重奖。 （2）有关劳动保险和职工福利方面的费用。职工保险福
7、利费用包括医疗卫生费、职工死亡丧葬费及抚恤费、职工生活困难补助、文体宣传费、集体福利事业设施费和集体福利事业补贴、探亲路费、计划生育补贴、冬季取暖补贴、防暑降温费、婴幼儿补贴（即托儿补助）、独生子女牛奶补贴、独生子女费、“六一” 儿童节给职工的独生子女补贴、工作服洗补费、献血员营养补助及其他保险福利费。 （3）劳动保护的各种支出。包括：工作服、手套等劳动保护用品，解毒剂、清凉饮料，以及按照国务院 1963 年 7 月 19 日劳动部等七单位规定的范围对接触有毒物质、矽尘作业、放射线作业和潜水、沉箱作业，高温作业等五类工种所享受的由劳动保护费开支的保健食品待遇。 （4）有关离休、退休、退职人员待
8、遇的各项支出。 （5）支付给外单位人员的稿费、讲课费及其他专门工作报酬。 （6）出差补助、误餐补助。指职工出差应购卧铺票实际改乘座席的减价提成归己部分；因实行住宿费包干，实际支出费用低于标准的差价归己部分。 （7）对自带工具、牲畜来企业工作的从业人员所支付的工具、牲畜等的补偿费用。 （8）实行租赁经营单位的承租人的风险性补偿收入。 （9）职工集资入股或购买企业债券后发给职工的股息分红、债券利息以及职工个人技术投入后的税前收益分配。 （10）劳动合同制职工解除劳动合同时由企业支付的医疗补助费、生活补助费以及一次性支付给职工的经济补偿金。 （11）劳务派遣单位收取用工单位支付的人员工资以外的手续费
9、和管理费。 （12）支付给家庭工人的加工费和按加工订货办法支付给承包单位的发包费用。 （13）支付给参加企业劳动的在校学生的补贴。 （14）调动工作的旅费和安家费中净结余的现金。 （15）由单位缴纳的各项社会保险、住房公积金。 （16）支付给从保安公司招用的人员的补贴。 （17）按照国家政策为职工建立的企业年金和补充医疗保险，其中单位按政策规定比例缴纳部分。 三、进一步规范人员转移和减少要求：1、办理缴费人员转移时，转入地分中心不再开具天津市社会保险关系转移通知书，转出地分中心不再开具天津市社会保险关系转移单。2、办理缴费人员减少时，缴费单位填报的天津市社会保险缴费人员登记变动申报名册。其中：
10、减少原因属于开除、除名、辞职、辞退、终止或解除劳动关系的，核准确认相关批件或证明；属于死亡、出国定居、农业户口回原籍的，需相关凭证；属于退休的，需确认职工年龄、身份及特岗、病退等退休批件；属于转移到外省市参保缴费的，需外省市社会保险经办机构开具的转移社会保险关系通知书。办理缴费人员增加时，缴费单位填报的人员变动名册。其中：增加原因属于新招工、复转军人、毕业生分配等首次参保缴费的，核准确认职工参加工作时间、身份及相关审批材料，做“新参保” 处理。3、属于外省市转移到本市参保缴费的，先由单位开局天津市养老保险关系转入申请表，然后由我分中心开局养老保险关系接收函，待个人帐户转入我分中心核准确认外省市
11、社会保险经办机构开具的社会保险转移单及个人帐户记载情况并录入系统。四、工伤费率浮动调整情况工伤保险浮动费率实行年度核定，于今年 4 月，在缴费单位申报缴费前统一完成核定工作。核定范围为上一年度参加工伤保险且工伤保险行业风险类别属于二、三类的缴费单位。新成立或初次参加工伤保险，且缴费不满一年的缴费单位，不参加浮动费率核定。五、调整缴费基数及补征基数时需提供的资料1、稽核查处的，提供稽核整改意见书复印件2、基金监督处查处的，提供处理意见书复印件3、劳动监察查处的，提供劳动监察指令书、 劳动行政处理决定书或劳动监察处理决定复印件4、仲裁裁决的，提供仲裁调解书或仲裁裁决书复印件5、法院裁决的，提供人民
12、法院民事裁定书或人民法院民事判决书复印件6、缴费单位自查的，提供详细的情况说明文字材料 特别提示：以上情况均需提供相应职工工资收入台帐复印件,并填报社保高新区分中心特殊业务办理申请单六、严格补缴加息、补缴保值管理1、补缴保值管理。在 2009 年 1 月 1 日后，用人单位及其职工补缴基本养老保险费时，依据通知第四条第一项规定补缴额计算公式核定补缴额。其中，在 2009 年补缴的，补缴保值额按历年补缴本金乘以保值系数大于 1 部分计算金额的 30%核定，在 2010 年补缴的，补缴保值额按历年补缴本金乘以保值系数大于 1 部分计算金额的 60%核定，在 2011 年及以后年度补缴的，补缴保值额
13、按历年补缴本金乘以保值系数大于 1 部分计算金额的 100%核定。2、缴费单位及其职工补缴养老保险费时，核定加收的利息及按历年保值系数大于 1 的部分征收的补缴费用，按历年规定的个人账户划转比例，记入职工个人帐户。七、停止无人员基数变动申报管理原签订一次性缴费约定书，按季、半年、全年签订的单位，全部进入网上申报缴费方式进行结算。八、报表规范要求、网上申报正常结算不再报表征缴业务各类申报表填写规范说明如下1、签章齐全。所有申报表均须加盖单位公章（加盖位置在报表左上角单位代码处）；单位制表人及负责人均须签字或加盖个人印章。2、内容完整。各类申报表不允许有空项，必须填写完整，如确无内容的选项可依具体
14、情况填写“” 或 “0”。3、笔迹清晰。各类申报表一律用黑色碳素笔填写，字迹清晰明了，不允许用繁体字。如采取打印方式的，格式必须按照原版申报表格式设置，不允许随意更改报表样式。4、涂改规范。在填写申报表时发生填写错误需涂改的，在涂改处必须加盖单位公章，涂改超过 2 处以上的须重新填报，未加盖公章报表无效，不予受理。 特别提示：如打印各类申报表的一律用 A4 白纸，不允许用作废的草稿纸。九、大额医疗费救助2010 年一月按照津政发200946 号文件规定，大额医疗费救助金筹资标准：缴费人员每人每年 200 元；退休人员每人每年 300 元征收。十、特殊情况说明1、对达到国家规定的退休年龄，养老保
15、险缴费满 10 年不满 15年的，可以后延缴费至 15 年，享受相应的养老保险待遇。2、对达到国家规定的退休年龄，养老保险缴费满 15 年，但与用人单位尚未解除劳动关系的，可延续缴费至劳动关系解除、终止后，享受相应的养老保险待遇。3、医疗保险证不再发放， 养老保险手册做好取消前的核对工作。4、外国人和台港澳人员，按规定申请办理了外国人就业证或者台港澳人员就业证，未到达国家规定的退休年龄，并与本市用人单位建立劳动关系的外国人和台港澳人员可以参照国家以及本市相关规定参加社会保险，享受相关社会保险待遇。5、凡已与原用人单位建立劳动关系、签订劳动合同，并已参加工伤保险，同时又与新的用人单位建立劳动关系
16、或订立劳动协议的在职职工，可由新单位同时为其缴纳工伤保险费。根据劳动和社会保障部关于实施工伤保险条例若干问题的意见(劳社部函2004)256 号)、天津市劳动和社会保障局关于工伤保险若干问题的解决意见（津劳局2004361 号）文件规定。 医疗保险经办须知 天津市医疗保险制度自 2001 年 11 月施行以来，各项政策不断完善，参保人员的医保待遇逐步提高，医疗保险经办程序逐渐简化。目前，市内城镇区域的定点医疗机构几乎全部实现了门诊和住院医疗费的联网结算，参保人员已明显感受到医保医疗费报销的方便快捷。第一节 经办规定一 、享受基本医疗保险待遇的条件按照医疗保险规定必须是按时足额缴费的参保人员，未
17、缴纳基本医疗保险费的职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。二、本市住院登记1、到已联网的医院办理时需提供的资料(1)医保卡或社保卡；(2)医保证或身份证；(3)住院证。 2、因特殊情况到分中心办理时需提供的资料参保人员由于上次住院的费用在医院与医保中心结算前，再次住院或转诊转院的；医保证、卡或社会保障卡上姓名以及社会保障号有误的等特殊情况需住院就医，可到分中心办理住院资格确认书手续。(1)医保证或身份证；(2)住院证（需医保科章）。(3)上次住院未与结算中心结算的，需提供住院费用证明（注明上次住院发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额，并盖医保科章）3、办理时间(1)普通住院 5 日内在住
18、院医院的医保科办理住院登记手续。(2)海河医院、结核病控制中心、传染病医院、铁路结核防治疗养院的传染病患者，由专科医院直接与分中心联系登记；传染病患者或其家属不能直接到分中心办理。三、外地住院登记 1、去外地时，异地安置人员及长期驻外人员需办理异地就医登记，参保人填天津市城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表，单位填天津市基本医疗保险异地安置人员名册，交分中心备案。2、异地安置人员可直接到当地本人选定并在分中心备案的医院住院，不需来分中心登记；参保人员因出差、探亲及临时外出等急诊住院的，也不需来分中心登记。 四、门诊特殊病登记1、到医院联网登记需提供的资料城镇职工参保患者持医保证或身份证和医保
19、卡或社保卡到医院办理。2、特殊情况到分中心登记需提供的资料（1）门诊特殊病登记审批表（2）最近一次就诊记录的复印件及检查结果。（3）医保证复印件或社保卡复印件。3、异地安置人员到分中心登记需提供的资料：（1）二级以上安置地定点医院诊断证明（加盖诊断证明章、医院章）。（2）最近一次的就诊记录及检查结果复印件。（3）医保证复印件或社保卡复印件。（二）办理时间1、新患病者在确诊“门特病” 后 20 个工作日内在联网医院登记。特殊情况和异地安置人员(2 个月内)，由本人或委托人在分中心办理登记手续。2、在规定时间内登记的，其登记前 1 个月的门特医疗费可以按门特有关规定报销，其它未办理门特登记前的门特
20、费用只能从门（急）诊大额补助按规定报销。五、本市住院医疗费结算（一）已开具天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书（以下简称资格确认书）的，由医院负责办理结算。（二）特殊情况未开具资格确认书的到分中心结算。同时需提供以下资料：1、出院诊断证明（盖医保科章）；2、住院汇总明细清单（盖医保科章）；3、住院收据。4、住院小结（或出院记录）（盖医保科章或病案室章）；5、全额垫付原因证明材料（盖单位公章）；6、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料；7、医保证复印件或社保卡复印件；8、单位填写医支字 10 号、11 号表、全额垫付住院医疗费交接表。 特别提示：因特殊情况未开资格确认书的是指：在法定节
21、假日期间住院并出院，无法开具资格确认书的患者；当月缴费当月住院并在住院10日内到分中心登记的患者；年度内连续中断缴费不超过3个月并足额补缴费的患者，在中断缴费期间住院的；在塘沽区内未联网定点医院住院的患者。此外，原则上不再受理本市全额垫付的住院费用，参保职工应按规定办理住院手续。六、外地住院医疗费结算需提供的材料1、外地就医全部票据（收据需是有地市级以上财政局章的正式收据）。2、出院诊断证明书（需盖医保章或医院章、急诊住院的加盖急诊章）。3、住院费用汇总明细（盖医院章）。4、住院小结（或出院记录）（盖医院章）。5、医院的级别证明（盖医院章）。6、异地安置转院的还需提供转院证明（加盖医院章）。7
22、、异地安置证明。8、医保证复印件或社保卡复印件。9、因外伤住院的人员，需提供外伤发生经过的证明材料。10、单位填写医支字 10 号、11 号表、全额垫付住院医疗费交接表。 七、本市门诊特殊病医疗费的结算参保人员须在定点医疗机构或定点药店联网结算，特殊情况全额垫付的医疗费到分中心结算需提供的材料1、收据社保报核联（需加盖全额垫付章或网络故障章）。2、底联处方。3、门诊费用清单。4、单位填写医支字 10 号、11 号、17 号表。八、本市门（急）诊大额医疗费补助 （普通门诊）参保人员须在定点医疗机构或定点药店联网结算，特殊情况全额垫付的医疗费到分中心结算需提供的材料1、收据社保报核联（盖全额垫付章
23、或网络故障章）。2、门诊费用清单。3、与收据对应的处方底联。4、在全市定点零售药店购药：处方药需有专用发票及清单（盖医保专用章）和与之对应的定点医疗机构外购处方（盖医院外购章）。非处方药需提供专用发票和清单（盖医保专用章），不需外购处方。5、单位填写医支字 9 号表、8 号表、17 号表。 九、外地就医门诊医疗费的结算1、异地安置人员或长期驻外人员需备材料已在分中心备案的当地一级或二级以上医院就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市级以上财政部门监制章）。其余需提供的材料、参照本市执行2、出差、探亲及临时外出人员外地急诊就医需备材料：当地医疗机构就医的当地省级（地市级）统一有效票据（有地市
24、级以上财政部门监制章）。其余需提供的材料参照本市执行第二节 经办有关规定一、社会保障卡办理规定1、 自 2009 年 4 月 1 日起，停止办理天津市基本医疗保险专用卡和医保证。未办理医保卡或因特殊原因需更换医保卡的人员。应到居住地或户口所在地的劳动保障服务中心办理社会保障卡。2、因特殊原因更换医保卡的人员领取社会保障卡后，如社会保障卡开户银行与原医保卡开户银行不一致的，参保人应持社保卡和本人身份证到分中心办理医保个人账户清户手续。二、关于提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额的规定从 2009 年 1 月份开始，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由 4.4 万元提高到 5.5 万元，大额
25、医疗费救助起付标准相应调整为 5.5 万元。三、关于门诊特殊病患者医疗费用起付标准问题的规定自 2009 年 1 月 1 日起，在一个医疗年度内，门诊特殊病（肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症的放疗、化疗、镇痛治疗，糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病，肝移植术后抗排异治疗，血友病）患者发生门诊特殊病（以下简称门特病）和住院治疗的，其医疗费用起付标准按照就高的原则，合并执行一个起付标准。四、关于扩大癫痫等三类门诊特殊病种的规定为完善门诊特殊病种管理，做好城镇职工和城乡居民医保待遇衔接，从 2009 年 5 月 1 日起将原适用于儿童的癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜三类门诊特殊病种
26、实施范围，扩大到本市城镇职工和城乡成年居民。参保人员患上述三种疾病，在门诊就医发生的医疗费，分别按照城镇职工和城乡居民门诊特殊病医疗保险待遇，纳入统筹基金报销范围。五、新、旧门特规定的主要区别为了不断提高医保服务质量，减轻门特病人的经济负担。市社保中心按照有关文件规定对门诊特殊病种医疗费审核规范的内容进行了完善，新的门特审核规范自 2008 年 12 月 1 日正式执行。为了便于门特病人对新规定的了解。特将主要门特病种新、旧门特规定的主要区别总结如下：（一）肾透析血糖、血脂检查由每月支付一次调整为每月支付二次。（二）肾移植术后抗排异升白细胞药物的使用，不再要求在白细胞低于 4.0x109/L
27、时，才给予支付注射剂型的升血药物，可直接使用门特规定的注射剂型的升血药物。升白细胞中成药每次支付一种，取消“生白中成药与注射剂型的升血药物同时使用的，不支付生白中成药的药品费”的规定。（三）癌症放化疗1、X 线检查，包括普通 X 线照相、计算机 X 成像；B 超（彩色多普勒）；CT（普通或螺旋：体部平扫、扫描加层、强化）。取消“限于检查癌症原发部位、确诊的癌转移部位。每一部位每月支付一次”的规定。2、血常规检查，每月可支付四次。新增加了：白血病、淋巴瘤等恶性血液病患者，可以支付血细胞分析（含血常规），每月可支付四次。3、中成药的使用使用中成药的费用给予支付。中成药包括：华蟾素注射液、平消胶囊（
28、片）等药。取消了“使用中成药时 需提供不能耐受放、化疗的证明；当年度使用中成药后不再支付放化疗。费用”的限制。4、使用中药饮片镇痛的，医疗机构要出具处方对癌症疼痛起镇痛作用的证明并盖医保章，限定每日支付一剂。每剂最高限额由 30元提高到 60 元。5、停止放化疗后的复查，取消了限癌症的原发部位和确诊的癌转移部位，检查项目、时间和检查次数与旧规定相同。（四）糖尿病1、血常规、尿常规检查给予支付，取消每月支付一次。2、糖尿病合并微血管并发症，应用抗微血管病变的药物需提供诊断证明的规定改为：需同时提供诊断证明或在处方诊断中明确。取消“ 使用口服药物不能控制病情， 24 小 时尿微量白蛋白继续升高的，
29、才可支付注射剂型药物”的规定。糖尿病合并微血管并发症可以直接使用门特规定的抗微血管病变的注射剂型药物。（五）偏瘫1、脑代谢活化剂给予支付，包括：胞磷胆碱（口服常释剂型、注射剂）等药，脑代谢活化剂，每次只支付 1 种。取消了“脑代谢活化剂按常规剂量支付 1 个疗程，定点医院出具的适应症诊断证明（盖诊断证明章）须随附医疗费申报材料。 一年之中，病情有几次复发，支付几次。 ”的限制。2、针灸的费用给予支付。新增：每 日 限 支 付 一 次 ，最 高 限 额 30元。（六）中药饮片的规定糖尿病、红斑狼疮、肺心病、偏瘫、精神病、癫痫使用中药饮片，每剂由 30 元提高到 50 元。六、门特老登记人员的接续
30、登记（一）人员范围2007 年 10 月 9 日（含）前首次登记，目前尚未进行接续登记的门特病人员。（二）接续登记时间安排接续登记时间定为 2009 年 10 月 10 日至 2010 年 3 月 31 日。2010 年 3 月 31 日(暂定)尚未接续登记的其有效期自动终止。具体登记截止时间将根据市中心统一部署适时调整。（三）接续登记流程1、本市居住参保人员登记流程在登记计划时间内，参保人员到全市各定点诊断医院进行接续登记。其中偏瘫和糖尿病人需在接续登记前进行相关检查。登记时，参保人员到诊断医院医保科申领门诊特殊病登记审批表（以下简称审批表），并由老登记人员或家属据实填写个人基础信息、选定治
31、疗医院。门特病诊断医师填写诊断结果。其它病种采取直接接续登记的方法，即老登记人员不需门特病诊断医师诊断，在老登记人员或家属据实填写完审批表中个人基础信息、选定治疗医院后，由医保科工作人员填写其它审批表中相关内容。医院将审批表联网上传分中心，经分中心审核通过后，医院打印经确认通过的审批表，交给老登记人员留存。2、异地安置人员登记流程（1）偏瘫和糖尿病的老登记人员，提供由二级以上（含二级）安置地定点医院填写的审批表和相关材料，其中治疗医院须从本人安置地选择的就诊医院中选择。参保地分中心审批批准后，为其办理门特病接续登记。（2）其它病种的老登记人员，填写审批表中须由参保人员填写的内容，其中治疗医院须
32、从本人安置地选择的就诊医院中选择。参保地分中心核实参保人员的门特登记信息后，为其办理门特病接续登记手续。（四）选择医保治疗医院偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中选择一至四家门诊联网医院作为门特治疗医院；癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血三种门特病维持选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院。（五）接续登记检查费用1、糖尿病参保人员在接续登记诊断时发生的符合门特病支付范围的检查费用，按基本医疗保险有关规定予以支付。2、偏瘫病种的参保人员因诊断需要确需进行头部 CT 检查的，由诊断
33、医院医保科出具证明并加盖医保章，可按门特病审核支付。七、门特新登记人员的接续登记（一）人员范围2007 年 10 月 10 日后首次登记或接续登记的门特病人员，其登记有效期截止前一个月应进行接续登记。（二）接续登记方法其中偏瘫和糖尿病登记人员需进行复查诊断，其它病种不需复查。具体操作办法同老门特接续登记。（三）选择医保治疗医院与老门特登记人员选择治疗医院方案相同。八、门特病首次登记2009 年 10 月 10 日始，首次登记的门特病人，选择治疗医院的范围按照上述原则执行。九、登记有效期偏瘫、糖尿病两种门特病登记有效期 2 年，有效期截止前一个月至截止后两个月内必须进行复查登记。除偏瘫、糖尿病以
34、外的门特病种按规定选定了治疗医院或药店后，其登记有效截止时间自动顺延。十、门特治疗医院变更治疗医院一旦选定，原则上不允许变更。特殊情况需变更的，到分中心申请办理。2010 年医疗保险最新经办规定为了使参保人员更好地享受医疗保险的各项待遇，市政府对医保的各项待遇政策将在 2010 年作出重大调整。一、门（急）诊大额医疗费补助待遇调整自 2010 年 1 月 1 日开始，调整城镇职工门（急）诊大额医疗费最高支付限额，提高医疗保险待遇水平。将门（急）诊大额医疗费最高支付限额由 5000 元提高到 5500 元。起付标准仍按现行标准执行。将按照年龄确定报销比例，改为按照医院级别确定报销比例，统一职工和
35、退休人员的报销比例。具体标准为：三级医院报销 55%，二级医院报销 65%，一 级医院报销 75%。城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表支付比例人员类别起付 标准最高 限额一级医院二级医院三级医院药店在职 800不满 60 岁 80060（含）70 岁 700退休70 岁（含）以上 6505500 75% 65% 55% 75%正常人群老工人 600 10000市级劳模 同上 5500两航起义 600 1000095%伤残军人 0 不限 100%二、调整统筹基金最高支付限额、提高医疗保险待遇水平自 2010 年 1 月 1 日开始，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由 5.
36、5 万元提高到 15 万元，其中，起付标准以上至 5.5 万元以下的医疗费用，在职人员报销 85%，退休人员报销 90%；5.5 万元以上至 15 万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销 80%。大额医疗费救助起付标准相应调整为 15 万元，最高支付限额调整为 30 万元，报销比例仍为 80%。城镇职工统筹基金住院待遇支付标准起付标准 最高限额 支付比例人员类别 一级医院二级医院三级医院统筹 救助5.5 万以下5.5-15 万 15-30 万在职 85%退休 90%80%正常人群老工人800/2701100/3501700/50015 万 30 万市级劳模两航起义95%伤残军人800/2701
37、100/3501700/50015 万 30 万同正常城镇职工统筹基金家床待遇支付标准最高限额 支付比例人员类别起付标准 统筹 救助 5.5 万以下 5.5-15 万 15-30 万在职 87%退休 92%80%正常人群老工人660 元 15 万 30 万市级劳模两航起义95%伤残军人660 元 15 万 30 万同正常人城镇职工统筹基金门特待遇支付标准最高限额 支付比例人员类别起付 标准 统筹 救助 5.5 万以下5.5-15万15-30 万在职 85%正常人群 退休1300 元，与住院、15 万元30 万元 90%80%老工人市级劳模两航起义95%伤残军人家床进行合并同正常人三、个人账户基
38、金纳入医疗费支付管理自 2009 年 1 月 1 日开始，个人账户资金专项用于医疗消费。个人账户资金支付范围包括：起付标准（门槛费）；个人负担比例部分；增付部分；最高限额以上部分。自费项目和垫付医疗费拒付部分由个人现金支付。个人垫付医疗费实行项目审核后付费方式；门诊联网实行总额预付和一级医院预付的医院统筹基金按照协议指标进行拨付，个人账户基金不纳入指标管理，按照项目方式每月予以支付；住院联网个人账户基金由医院先行垫付，按照项目方式每月予以支付。 生育保险经办须知 我市于 2005 年 9 月 1 日正式启动了城镇职工生育保险。三年多来，本着“ 规范管理 ,便捷服务” 的原则， 实现了生育保险的
39、高起步，为参保人员提供优质服务，切实维护参保职工的合法权益。一、定点医院就医管理生育保险应严格执行定点医疗机构就医管理制度。参保职工应在本市公布的生育保险定点医院实施产前检查、生育或终止妊娠、计划生育手术及治疗计划生育手术并发症。凡发生在非生育保险定点医院的医疗费，生育保险基金不予支付（急诊、特殊情况除外）。1、长期派驻异地参保职工应在本人事先选定的 2 家当地生育保险定点医院就医，也可到本市生育保险定点医院就医。 特别提示：参保单位社保经办人员应注意在参保首月，由参保单位负责到社保分中心办理长期派驻异地参保人员登记。同时提醒参保人员进行异地就医登记。2、参保职工可直接到市和区、县计划生育部门
40、设立的计划生育技术服务站实施计划生育手术。3、参保职工的生育和孕产期检查，应当按照天津市实施中华人民共和国母婴保健法办法（津人发20053 号）、 天津市孕产期保健规定（津卫妇2000336 号）和关于加强我市妊娠合并肝炎和乙肝病毒携带者孕产期管理工作的通知（津卫妇2000555 号）有关规定执行。4、参保职工因在本市无亲属，需回原籍分娩的，应提前到分中心备案并选定就诊医院，经批准后，所发生的生育医疗费和产前检查费生育保险基金予以支付。具体要求如下：（1）夫妻双方所在单位出具有关证明，证实夫妻双方各自在津均无直系亲属；（2）回原籍分娩的，应选择当地生育（或医疗）保险定点医疗机构（民营、私立医院
41、除外）并填报天津市生育保险异地分娩申请表；（3）分中心建立异地分娩备案管理台帐；（4）申报异地分娩医疗费用所提供的收据应为当地财政部门监制的医疗机构统一收据；（5）异地分娩的生育保险待遇支付按照本市标准执行；（6）妊娠登记、其他住院登记及费用申报等手续按照本市有关规定执行。5、急诊情况在非定点医院分娩的，经分中心核实后予以支付，遇特殊情况需上报市中心批准。6、其它特殊原因需到外地分娩的，需上报市中心批准，批准后方可执行。 特别提示：异地分娩就医登记应提前办理，确保在去异地前办理完毕。二、妊娠登记管理规定1、登记时限要求：应于怀孕后 10 周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断并开具妊娠诊
42、断证明，于诊断后 10 日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后 20 日内，办理登记手续。2、符合计划生育政策，在妊娠登记时限内发生自然流产或因医学原因需要终止妊娠，尚未领取生育服务证的，由现居住地乡镇街计生办出具生育保险婚育证明（乡镇街级）。该证明可替代生育服务证，并以“ 生育”类别予以补妊娠登 记手续，支付产前检查费、医疗费和生育津贴。因保胎失败造成延迟领取生育服务证的也按照上述规定办理。3、未按规定办理妊娠登记手续的，不予办理生育或终止妊娠住院、计划生育手术（流产或引产）住院登记手续；所发生的生育或终止妊娠、计划生育手术（流产或引产）费用，生育保险基金不予支付。4、妊
43、娠登记时参保人员需提供的材料（）参保职工医疗保险证原件和复印件；（）定点医疗机构开具的妊娠诊断证明（加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章）；()妊娠化验单（加盖医疗机构生育保险专用章）；()符合国家计划生育政策生育的，提供区、街计划生育部门发放的生育服务证原件和复印件。育第一孩的，需提供天津市一孩生育服务证；经批准再生育的，需提供天津市二孩生育服务证；非本市户籍而在本市就业且就业单位为参保单位的生育妇女，男方有本市户籍，符合本市生育服务证发放条件，由有关部门发放本市的生育服务证；女方或夫妻双方均非本市户籍的，而女方就业单位为参保单位的生育妇女，所提供的外省市生育服务证需经现居住地乡镇街计
44、生部门审核并加盖公章，作为享受生育保险的依据。三、计划生育手术并发症备案登记1、登记时间参保职工因计划生育手术引起并发症的，经计划生育并发症鉴定机构鉴定确诊后，由用人单位负责，在参保首月，或在计划生育手术并发症鉴定确诊后当月，到所属分中心办理计划生育手术并发症备案登记。2、参保职工登记时须提供的材料（1）参保职工医疗保险证和复印件；（2）计划生育并发症鉴定机构开具的计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明（有效期 3 年。超过有效期的，需由鉴定单位出具会诊意见，并到分中心办理再次登记）。未按规定办理计划生育手术并发症备案登记的，不予办理计划生育手术并发症住院登记手续；所发生的治疗计划生育手术并发症
45、的医疗费用，生育保险基金不予支付。四、住院登记需注意的事项1、登记时间参保职工在本市生育保险定点医院住院，应于住院当天在医院办理住院登记。未及时办理的，应在三日内补办；其他原因不能在医院办理的，应在三日内到所属分中心办理住院登记。超五日未办理住院登记不再补办。长期派驻异地参保职工在当地定点医院住院，应在住院后 10 日内，由其委托代办人到所属分中心办理住院登记。2、登记时须提供的材料（1）住院证（加盖医院生育保险专用章，下同）；（2）参保职工医疗保险证原件；（3）终止妊娠的，提供妊娠登记表“参保人员留存联” ；（4）绝育术后行复通术住院需提供区、县计划生育部门出具的符合计划生育政策的证明原件和复印件。注：此证明为天津市政策内二孩审批证明，外省市政策内二孩审批证明须经现居住地乡镇街计生办审核并加盖公章。其他计划生育手术应提供定点医院开具的计划生育术前证明；（5）计划生育手术并发症住院应提供并发症登记表“参保人员留存联”；（6）由他人代办到分中心办理住院登记的，还应提供代办人身份证和复印件。五、对生育保险费用报销时申报材料的要求
